老年瘙癢癥的診斷和治療

鹿見香

(沈陽市第七人民醫院，沈陽 110003)

瘙癢癥是臨床上無原發皮膚損害而以瘙癢為主的皮膚病，其特點是老年人多見，無原發皮損僅有瘙癢，多秋冬季節發病，夜晚為重，隨年齡增加發病率逐漸升高。

1 病因及發病機理

病因可以歸納為內因、外因兩方面。內因與內科疾病相關，如內分泌疾病(如糖尿病、甲亢等)、腎臟疾病、肝膽疾病、感染性疾病(如寄生蟲感染)、神經障礙性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、過敏等；外因主要與季節氣溫改變、生活習慣、物理刺激(溫度、陽光、濕度、毛發、粉塵等)。

本病發病機制有以下幾點。①皮膚屏障功能衰退：皮膚老化導致皮膚干燥和pH值增加，屏障功能降低，對機體保護能力作用減弱。②免疫系統衰老：免疫衰老主要表現在其促炎作用和T細胞與B細胞的功能發生顯著異常，老年人皮膚瘙癢癥患者血清中TNF-α高于正常人，可能是TNF-α通過下調AQP3的表達而導致皮膚干燥。此外，老年性皮膚瘙癢癥的發病可能與特異性IgE有關。③神經退行性改變：神經末梢隨年齡改變，可能出現動作電位閾值增高，疼痛性神經纖維傳入功能缺陷使中樞抑制瘙癢的作用出現障礙。④內分泌系統變化：糖皮質激素反應性降低，導致其緩解瘙癢的功能下降；雌激素、雄激素分泌下降導致皮膚干燥，加速皮膚老化，可間接導致瘙癢。

2 臨床表現

根據瘙癢的部位和范圍，分為全身性和局限性。臨床表現：皮膚干燥，甚至表皮脫落，常為陣發性瘙癢，夜間重。長期搔抓可出現抓痕、血痂，甚至導致皮膚感染。局限性瘙癢一般限于某些部位，單發或同時多部位，一般以頭皮、掌跖、肛門、外陰、小腿、外耳道等多見。

3 診斷

診斷依據：①年齡≥60歲；②僅有皮膚瘙癢癥狀而無明顯原發疹，可有或無搔抓性皮損；③每日或幾乎每日瘙癢，持續6周以上。

4 鑒別診斷

4.1 人工性蕁麻疹 為慢性蕁麻疹的一個亞型，指由于肥大細胞對環境因素的高反應性而導致的一類蕁麻疹。皮膚劃痕癥分兩種：一種為單純性皮膚劃痕癥，臨床常見，屬于生理性體質異常反應。其特征是皮膚搔抓或鈍器劃過后出現風團，不伴瘙癢；另一種為癥狀性皮膚劃痕癥，較少見，常見于過敏體質，特征為受累皮膚伴有瘙癢。

4.2 疥瘡 有疥瘡患者接觸史，皮損有丘皰疹、小水皰等，好發于指縫、大腿內側、陰囊等皮膚薄嫩皺褶處，陰囊或外陰處可有結節，夜間瘙癢嚴重，家中或集體單位常有同樣癥狀。檢查可見疥蟲或蟲卵。

5 治療

尋找病因，并針對病因采取相應的治療：皮膚疾病引起的瘙癢，應積極治療原發病；對于藥物引起的，應仔細詢問用藥史，為治療提供可靠依據；對于病史較長，常規止癢療效不好的，應考慮到系統性疾病，及早進行排查［(如血常規、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶(LDH)、C反應蛋白、血沉、促甲狀腺激素(TSH) 、空腹血糖等)］。局部治療以止癢和防止感染為主。

5.1 外用藥治療 使用屏障保護劑對老年皮膚瘙癢癥尤為重要，需貫穿治療始終。

5.1.1 低pH值清潔劑和潤滑劑 皮膚表面的酸性物質可有效減少對皮膚刺激，最終緩解瘙癢。

5.1.2 冷卻劑和局部麻醉藥 包括薄荷腦、樟腦、石炭酸，此類藥物可刺激神經末梢傳遞冷感掩蓋癢感，使皮膚舒緩。

5.1.3 外用抗組胺劑和外用糖皮質激素 5%多塞平軟膏、氯環利嗪軟膏可以封閉H1受體而止癢。糖皮質激素可以有效地減輕由炎癥介質介導的皮膚病，如丙酸氟替卡松乳膏、地奈德乳膏等。值得注意的是避免長期大量外用糖皮質激素造成局部皮膚萎縮和干燥、毛細血管擴張等。

5.1.4 鈣調神經磷酸酶抑制劑 吡美莫司乳膏和他克莫司軟膏。可作為老年皮膚瘙癢癥一線用藥選擇。此類藥物不含糖皮質激素，克服了糖皮質激素的副作用，可用于面部或外陰等局部位置。

5.2 系統治療 通過抑制各種炎性因子、增強免疫、抑制免疫效應細胞如肥大細胞脫顆粒等來解除臨床皮膚瘙癢癥狀。系統用藥需足夠的劑量、療程，突然停藥或過早換藥容易造成病情反復；老年人系統使用止癢藥，多有嗜睡等副作用，需提前告知患者并加強預防老人摔倒措施。此為超說明書用藥，臨床使用前需與患者及家屬告知、溝通并確認，以避免醫療糾紛。

5.2.1 抗組胺藥 第1代鎮靜性抗組胺藥：在這類藥品當中，氯苯那敏(撲爾敏)仍占據著重要的位置。有著很強的中樞神經活性，但是受體的特異性相對較差，老年人主要表現為嗜睡、精力渙散、疲倦等癥狀，警惕青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應。

第2代非鎮靜抗組胺藥(NSA)：這一類藥物中則以阿司咪唑、氮卓斯汀、西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀、依美斯汀等為主要使用對象。此類藥品藥用效果當中鎮定和抗膽堿的作用相互分離，有較高的受體選擇性，中樞神經的不良反應在一定程度上得到減少。其中氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、咪唑斯汀通過肝臟代謝，肝功能受損應減小劑量；阿伐斯汀、西替利嗪不經過肝臟代謝，肝功能異常時不必調整劑量。腎功能不全老年患者均應根據腎功能適當調整劑量，嚴重腎功能損害者禁用西替利嗪。

第3代抗組胺藥是在第二代基礎之上部分改進，是其活性代謝物以及光學異構體，既鎮靜作用較小，又沒有心臟毒性。劑量低、起效快、不良反應小，使用的可靠性極大增強，如非索非那定、地氯雷他定、鹽酸左西替利嗪等。

臨床需注意抑制肝藥酶的藥物，如酮康唑、紅霉素、西咪替丁、葡萄柚等可能影響某些抗組胺藥的代謝。

5.2.2 沙利度胺(反應停) 它具有中樞抑制、抗炎、調節免疫和神經調節作用。該藥的臨床安全性較好，用藥過程中可能產生頭暈、便秘、皮疹、周圍神經病變、血栓栓塞等副作用。臨床建議劑量：老年患者小劑量起始，每晚服用50 mg，可增加到50 mg/次， 2次/d口服。

5.2.3 抗驚厥藥 加巴噴丁、普瑞巴林可減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。兩者不良反應類似。主要為頭暈和嗜睡，兩藥均應遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。加巴噴丁100 mg/d起始口服；第2日增加到 2次/d，100 mg/次；第3日以后，3次/d，100 mg/次。普瑞巴林75～150 mg/次，2次/d，口服。腎功能不全的老年患者需根據說明書調整相關劑量。

5.2.4 三環類和四環類抗抑郁藥 藥物起效較慢，主要不良反應有過度鎮靜、認知障礙和心臟毒性(竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死)。多塞平建議每晚25 mg起始，逐步增至25 mg/次，2～3次/d。需警惕該藥與抗膽堿類藥物或抗組胺藥物合用，會產生阿托品樣作用，如口干等。最常用的藥物為阿米替林，首劑應睡前服用，每次12.5～25 mg，根據患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150 mg。應注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用。青光眼、尿潴留、自殺等高風險患者應慎用。該藥可能導致或加重認知功能障礙和步態異常。老年患者不良反應風險高，使用過程中要加強監測。

5.3 其他治療 可酌情使用性激素治療老年性瘙癢癥。男性患者用丙酸睪酮25 mg肌內注射， 2次/周，或服甲基睪酮5 mg，2次/d。女性可服乙烯雌酚0.5 mg，2次/d，或服用黃體酮10 mg肌內注射，1次/d。此外，可根據病情選擇鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉劑等藥物。

5.4 物理治療 紫外線療法是治療皮膚瘙癢的一種非藥物性選擇，對炎癥性皮膚病及尿毒癥、原發性膽汁淤積和真性紅細胞增多癥等系統疾病引起的瘙癢癥有效。建議使用窄波UVB治療，具體劑量根據具體紫外線治療儀器參數，不建議使用PUVA，以免誘發老年人皮膚癌。

5.5 中醫藥治療 養血、祛風、安神為治療原則，辨證論治治療。基礎方為：當歸9 g、川芎6 g、白芍 9 g、雞血藤9 g、防風9 g、荊芥9 g、五味子9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、甘草6 g，加水煎服，1劑/d。

常用中成藥防風通圣丸：解表通里，清熱解毒，適用于外寒內熱，表里俱實。用法：6 g/次， 2次/d，口服。膚癢顆粒：祛風活血，除濕止癢，適用于風熱證。用法：9～18 g/次，3次/d開水沖服。療癬卡西甫丸：燥濕止癢，適用于濕熱內蘊證。用法： 10 g/次，2次/d口服。潤燥止癢膠囊：養血滋陰，祛風止癢，潤腸通便，適用于血虛風燥證。用法： 4粒/次，3次/d，口服，2周為1個療程。烏蛇止癢丸：養血祛風，燥濕止癢。適用于血虛風濕熱邪蘊于肌膚者。用法：2.5 g/次，3次/d,口服。

6 臨床注意要點

6.1 注重實驗室檢查 如血常規、C反應蛋白、血沉、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶(LDH) ，促甲狀腺激素(TSH)、空腹血糖等，積極治療原發疾病及發現原因，選擇合理恰當的治療。

6.2 注重皮膚護理 加強宣教，預防搔抓引起破潰與惡變。選擇刺激性小的浴液或嬰兒香皂，洗浴后可在皮膚上搽些潤膚露，加強全身皮膚護理。6.3 注重心理干預 心理因素或精神因素如焦慮、抑郁、精神嚴重變態等，均可引起皮膚瘙癢，并隨情緒好壞加重或減輕。保持心情舒暢、防止精神因素加重全身瘙癢。

6.4 保持良好生活習慣 保證休息，堅持體育鍛煉；多食蔬菜和水果，補充維生素。

6.5 合理的科學治療 根據患者病情及實際情況選擇治療方法，如病情重時可應用西藥快速控制病情發展，后用中藥加以調養鞏固。瘙癢癥治療持續不見好轉時，應進行全面體檢，排除身體其他系統的疾病。

綜上所述，皮膚瘙癢癥嚴重影響了老年人正常的生活，甚至因為休息不佳引發心腦血管疾病的發生。因此，應對該病的發病原因進行詳細的分析，在治療過程中輔以全方面的護理措施，以最大限度地防止病情復發。