痤瘡的診斷和治療

宋丹陽

(沈陽市第七人民醫院，沈陽 110003)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于皮脂溢出部位，可表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫及瘢痕等皮損。

1 病因和發病機制

痤瘡的發生主要與雄激素水平增高、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管的異常角化、細菌尤其是痤瘡丙酸桿菌感染和炎癥反應等諸多因素密切相關。在痤瘡的發生過程中，首先在毛囊導管口形成一些微粉刺，一個微粉刺從形成到突出皮面形成粉刺，需要6～9個月的時間，即使經過治療粉刺得到改善，但微粉刺仍然存在，因此，微粉刺貫穿了痤瘡發病的始終。在此期間，如不注意避免痤瘡誘發因素，則可導致痤瘡復發。

部分患者的發病還與遺傳、免疫、使用化妝品、飲食刺激和內分泌紊亂等因素有關，常表現為痤瘡的家族性聚集、暴發性痤瘡或與月經周期相關的痤瘡等。

2 臨床表現

痤瘡多累及15～30歲青年男女。好發于面頰、額部，其次是胸部、背部及肩部等皮脂溢出部位。皮損多對稱性分布，一般無自覺癥狀，炎癥明顯時可有疼痛。痤瘡的病程慢性，時輕時重，多數至青春期后逐漸緩解，少數患者至中年方愈，可遺留色素沉著、肥厚性或萎縮性瘢痕。

臨床上根據病情的嚴重程度，采用Pillsbury分類法將痤瘡分為Ⅰ～Ⅳ度。①Ⅰ度(輕度)：散發至多發的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。②Ⅱ度(中等度)：Ⅰ度+炎癥性皮損數目增加，出現淺在性膿皰，但局限于顏面。③Ⅲ度(重度)：Ⅱ度+深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部。④Ⅳ度(重度～集簇性)：Ⅲ度+結節，囊腫，伴瘢痕形成，發生于上半身。

尚有一些特殊類型的痤瘡。①聚合性痤瘡：多累及男性青年，表現為嚴重的結節、囊腫、竇道及瘢痕。②暴發性痤瘡：常常是輕度痤瘡數月或數年后，病情突然加重并出現發熱、關節痛、貧血等全身癥狀。③化妝品痤瘡：由皮膚的清潔劑、化妝品中的某些成分(如皂類，脂肪酸鹽等)導致皮脂腺導管內徑狹窄、開口處機械性堵塞或毛囊口炎癥所致。④此外還有藥物性痤瘡、嬰兒痤瘡、月經前痤瘡等。

3 診斷和鑒別診斷

本病根據發病年齡，結合典型臨床表現一般不難診斷。本病應與酒渣鼻、顏面播散性粟粒性狼瘡等進行鑒別。①顏面播散性粟粒性狼瘡好發于成年人，皮損主要為半球形丘疹或小結節，呈暗紅色，玻片按壓時可顯出果醬色小點，對稱分布，皮損在下眼瞼往往融合成堤狀。②酒渣鼻好發中年人，皮損主要在顏面中部，皮膚潮紅，毛細血管擴張及丘疹膿皰為臨床特點。

4 治療

治療原則為去脂，溶解角質，殺菌、消炎及調節激素水平。強調痤瘡的分級治療和個體化相結合的原則。故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。

4.1 一般處理 應用溫水洗臉，不使用油膏類化妝品；忌用手擠壓搔抓粉刺；避免辛辣刺激食物，多吃新鮮蔬菜、水果和富含維生素的食物，控制脂肪、糖類食品及乳制品(尤其牛奶)的攝入。此外勞逸適度、糾正便秘、禁用溴、碘類藥物等也十分重要。

4.2 分級治療

4.2.1 Ⅰ度痤瘡 通常僅需局部治療，外用維甲酸類制劑是粉刺型痤瘡的首選治療方案。常見藥物有維胺脂霜或凝膠、阿達帕林凝膠或0.025%維A酸霜。

4.2.2 Ⅱ～Ⅲ度痤瘡 以治療炎癥丘疹、膿皰和減少皮脂為主，療程要長。也可采用聯合治療，即局部外用藥膏、口服藥物及配合果酸等物理治療方法。

4.2.2.1 局部治療 ①采用Ⅰ度痤瘡的局部治療方法；②炎性丘疹及膿皰，外用抗生素藥膏。注意外用抗生素應規范使用，避免長期單一使用，以防誘導出現痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。

4.2.2.2 系統治療 ①抗生素類，口服米諾環素、紅霉素或多西環素等；②口服異維A酸；③其他療法，果酸及激光物理療法。

4.2.3 Ⅳ度痤瘡 應聯合治療為主，系統應用抗生素是其基礎治療的方法之一，而且保證療程足夠。

4.2.3.1 系統治療藥物 ①抗生素類：口服米諾環素、紅霉素或多西環素等。②口服異維A酸：通常口服米諾環素2～3周炎癥控制后，改服異維A酸。③抗雄激素藥物：對異維A酸有禁忌證時可選用此藥。④糖皮質激素：僅用于炎癥較嚴重的聚合型或暴發型痤瘡患者，而且是小劑量、短期使用。

4.2.3.2 局部治療 ①采用Ⅰ度痤瘡的局部治療方法。②炎性丘疹及膿皰：外用抗生素藥膏。注意外用抗生素應規范使用，避免長期單一使用，以防誘導出現痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。③火罐或囊腫切開引流：常用于較大囊腫。

4.2.3.3 其他治療 ①光動力療法(PDT)治療重癥痤瘡；②1 450 nm激光、強脈沖光(IPL)、脈沖染料激光和點陣激光治療痤瘡及痤瘡瘢痕。

4.3 口服藥物治療的注意事項

4.3.1 異維A酸 口服異維A酸(13-順式維A酸)一直是治療嚴重痤瘡的標準方法，也是目前治療痤瘡最有效的藥物之一。適合于頑固性痤瘡、嚴重的結節囊腫性痤瘡、瘢痕性痤瘡、聚合性痤瘡、暴發性痤瘡和革蘭陰性桿菌毛囊炎以及伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者(毀容恐懼癥)。因其有不良反應，故不作為輕型痤瘡的首選治療。劑量：推薦常用劑量為0.25～0.50 mg/(kg·d)，為減少不良反應，劑量不應＞0.5 mg/(kg·d)。療程16～20周，累積劑量達120～150 mg/kg。如果需要給予第2療程治療，必須在第1療程結束后至少8周開始，因為痤瘡患者在停止異維A酸系統治療后臨床癥狀仍會繼續改善。

4.3.2 系統抗生素治療 口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用。使用中應遵循以下原則：①不宜單獨使用抗生素治療痤瘡，特別是避免長期單獨局部外用； ②要保證足夠的療程，通常連續使用6周以上，但不宜＞12周，并避免間斷使用；③治療開始時要足量，四環素1.0 g/d，多西環素和米諾環素＞100 mg/d，紅霉素為1.0 g/d，且一旦有效后不宜減量維持； ④常用抗生素如大環內酯類、四環素或多西環素等療效不佳時，應考慮到耐藥產生，及時更換抗生素如米諾環素。

4.3.3 痤瘡的激素治療 皮脂腺參與粉刺的形成過程；高密度雄激素受體僅存在皮脂腺中，與痤瘡形成密切相關。因此，女性重度痤瘡患者，其血清雄激素過高，加用抗雄激素治療是必要的，且安全有效。激素療法治療女性痤瘡主要包括雄激素受體阻斷劑和雄激素產生抑制劑。臨床治療中主要應用復方口服避孕藥如達英-35(Diane-35)，優思明(Yasmin)等。

重型痤瘡患者還可短期口服糖皮質激素，如潑尼松片10 mg，2～3次/d，連服5 d后改為10 mg，1～2次/d，連服5 d，以減輕炎癥反應。

4.4 外用藥物治療注意事項

4.4.1 維A酸類藥物 作為聯合用藥和維持治療的基礎。0.025%～0.1%維A酸(全反式維A酸)霜或凝膠、13-順維A酸凝膠、0.1%阿達帕林凝膠、0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠均可選用。開始用藥時皮膚有輕度刺激反應，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但一般在8～12周緩解。故應從低濃度開始使用。建議晚上使用，癥狀改善后每周外用1次。

4.4.2 過氧苯甲酰 應從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。在聯合治療和維持治療中常推薦使用，以用于預防痤瘡丙酸桿菌耐藥性的產生。

4.4.3 抗生素 包括1%～2%紅霉素、氯霉素或克林霉素(氯潔霉素)等。抗生素可通過影響痤瘡丙酸桿菌的定植及其繼發的刺激粉刺形成的炎癥反應機制而發揮作用。注意外用抗生素應規范使用，避免長期單一使用外用抗生素治療痤瘡，以防誘導出現痤瘡丙酸桿菌的耐藥性。

4.5 物理治療 對于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前常用的物理治療主要有紅藍光療法、強脈沖光、激光、光動力療法，射頻技術等。

4.6 化學剝脫治療 果酸是從植物中提煉的一組化學結構相似的化合物，常用的是α-羥基酸和β-羥基酸。可以干預細胞結合力，以降低角質形成細胞間的黏著性、加速表皮細胞的脫落和更新，還具有保濕、溶解粉刺、減輕色素沉著的作用。推薦臨床使用20%～70%果酸治療以粉刺、炎性丘疹為主的痤瘡，但應從低濃度20%開始。一般2～4周 1次，4次為1個療程。

4.7 恢復皮膚屏障 痤瘡外用制劑均有一定刺激性，往往加重皮膚屏障破壞，造成皮膚敏感。同時，痤瘡本身也存在皮膚屏障受損。因此，可外用醫學護膚品輔助治療，痤瘡伴皮膚敏感，出現紅斑、干燥、脫屑時，應使用抗敏保濕類醫學護膚品。痤瘡皮膚油膩不敏感時主要選用控油保濕類醫學護膚品。痤瘡為光線加劇性皮膚病，因此日常還可選用物理化學性防曬劑，一般選用防曬噴霧或防曬乳。

4.8 痤瘡的維持治療 目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發病過程，而不是治愈痤瘡。同時，由于微粉刺貫穿了痤瘡發病的始終，因此有必要維持治療。在最初的系統治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要選擇，療程6～8個月。此外，具有控油、保濕、溶解粉刺，抗菌等作用的醫學護膚品也可作為維持治療的方法之一。

4.9 瘢痕治療 痤瘡瘢痕分級處理：1級瘢痕，皮膚水平，紅色、白色或褐色，局部治療、點陣激光、色素或血管針對性激光治療；2級輕度瘢痕，患者對鏡檢查可見，非剝脫點陣和非點陣激光治療； 3級瘢痕，對話距離旁人可見，增生性，傳統皮膚磨削術、點陣非剝脫或剝脫設備治療，有時還包括外科手術；4級瘢痕，最嚴重，非增生性，需綜合治療，激光治療一般患者滿意度高、安全性高。

4.10 中醫中藥治療

4.10.1 辨證論治 ①肺經風熱證(Ⅰ～Ⅱ度)。主證：顏面潮紅，粉刺灼熱，終痛，或有膿頭。粉刺多見于前額，面頰及前胸、后背。可伴口干、便秘。舌紅，苔薄黃、脈浮數。治則：疏風宣肺，清熱瀉火。方藥：枇杷清肺飲加減。②脾胃濕熱證(Ⅱ～Ⅲ度)。主證：皮膚油膩，皮損為疼痛性丘疹和膿皰，間有小結節，好發于口周，皮疹色紅，伴有口臭。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治則：清熱解毒，通腑利濕。方藥：茵陳蒿湯加減。③痰瘀互結證(Ⅲ～Ⅳ度)。主證：皮損為結節及囊腫，色暗紅，觸之較硬，反復發作，容易形成疤痕，好發于面頰及腮部，可伴有大便干結。舌質暗或有瘀斑，苔膩，脈滑或澀。治則：活血化瘀，消痰散結。方藥：仙方活命飲加減或海藻玉壺湯合桃紅二陳湯加減。④沖任不調證(痤瘡病各期均可見)。主證：多為成年女性患者，丘疹多發于口周或下頜，月經前加重。或伴有月經不調，經前乳房、小腹脹痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。治則：舒肝理氣、調節沖任。方藥：加味逍遙丸加減。

4.10.2 外治法 ①中藥塌漬：選用清熱涼血解毒藥物，如黃連15 g，黃柏30 g，馬齒筧30 g，雙花20 g煎汁外敷，20 min/次，2次/d。②耳部放血療法：將耳尖、耳背、神門、內分泌穴位部皮膚常規消毒后，用消毒后刀片將所選的穴位皮膚迅速劃破，放出少量血。每次選1個部位，3 d割治1次。③刺絡拔罐：用梅花針叩刺大椎穴數次，并于穴位上拔火罐。2次/周，10次1個療程。④火針：適用于結節、囊腫，可散結消腫，瀉熱排毒，1次/周。⑤中藥面膜：用茵陳、苦參等中藥研末于藥用石膏制成中藥面膜敷于面部，20 min/次，1次/周，4次為1個療程。