生殖器 肛門 直腸 脊柱 四肢及神經系統檢查

吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫院

文章對體格檢查中的生殖器、肛門、直腸、脊柱、四肢及神經系統檢查內容和方法進行介紹，以期為基層醫生在臨床診斷中提供幫助。

1 生殖器、肛門及直腸檢查

1.1 男性生殖器檢查

1.1.1 陰莖 ①包皮：有無包皮過長或包莖。包莖可由于先天性包皮口狹窄或炎癥后粘連所致。②檢查陰莖有無炎癥、硬結、潰瘍及分泌物等。 ③陰莖發育：正常成人陰莖7～10 cm，過小見于性腺功能減退。兒童外生殖器呈成人型見于腎上腺皮質腫瘤的患者。

1.1.2 陰囊 注意有無水腫及皮膚變化。檢查精索有無壓痛，有無串珠樣腫脹或硬結，有無精索靜脈曲張。檢查睪丸有無發育不全、腫大、壓痛、結節等。附睪位于睪丸的后外側，檢查有無觸痛、結節、硬塊等。

1.1.3 前列腺 為附屬性腺，包繞在尿道根部，大小如栗，腺體的排管開口于尿道內，通過肛門指檢可捫及。正常前列腺質韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。前列腺炎時正中溝可消失并有觸痛。前列腺癌時腺體腫大堅硬，表面可呈結節狀。

直腸指診時可做前列腺按摩，采取前列腺液標本。但急性前列腺炎時則禁忌按摩。前列腺按摩法：患者取膝胸位，檢查者通過肛門指檢捫及前列腺，在左、右側葉上各按摩3～4次，將外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送檢。

1.2 女性生殖器檢查 女性生殖器分為外生殖器及內生殖器兩部分。

1.2.1 外生殖器 包括陰阜、陰毛、大陰唇、小陰唇、陰道口及前庭。

1.2.2 內生殖器 包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。必要時由專科檢查。

1.3 肛門與直腸檢查

1.3.1 視診 有無肛門閉鎖、狹窄、外傷、感染、肛門裂、肛門瘺、直腸脫垂及痔瘡。

1.3.2 觸診 檢查肛門口、直腸四壁有無腫塊、波動感以及前列腺大小等。

1.4 直腸指檢法

1.4.1 適應證 便血、便頻、肛門墜脹、盆腔腫塊及炎癥(如盆腔膿腫)、前列腺肥大、前列腺炎、直腸腫瘤和產前可做此項檢查。

1.4.2 禁忌證 新鮮肛門裂。

1.4.3 檢查前準備 ①囑患者排空大便。②備液狀石蠟及指套。

1.4.4 操作方法與步驟

1.4.4.1 檢查體位 ①左側臥位：左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。此體位適用于身體衰弱患者。②膝胸位：患者跪于檢查床，頭及前胸緊貼床，臀部抬高，兩大腿略分開，此體位內臟上移，盆腔空虛，肛管下垂，肛門顯露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。③截石位：適于雙合診及三合診檢查。患者仰臥，屈髖屈膝，兩腿外展。檢查者左手做腹部捫診，右手配合行肛門指檢，即為雙合診。必要時，可將另一指進入陰道做三合診，以了解腫塊位置、范圍及活動度。④蹲位：患者蹲下做排便姿勢，排便樣用力，適用于指檢前檢查內痔、外痔、脫肛以及直腸息肉脫出等。

1.4.4.2 檢查內容 按患者情況選擇、擺放體位后，注意肛門附近有無膿血、糞便、黏液、瘺口或腫塊等。檢查是否有肛門裂，以排除禁忌證。

檢查者右手示指戴上涂有液狀石蠟的指套，以示指縱向按壓肛門口，使括約肌放松，然后將示指逐漸深入肛門。注意肛管括約肌的松緊度及肛管直腸壁及其周圍有無觸痛、腫塊或波動感。了解肛管宜腸有無狹窄以及狹窄程度與范圍。如捫及腫塊，應注意其大小、形態、硬度、活動度以及占據直腸或肛管范圍。直腸外腫塊直腸黏膜是光滑的。直腸前壁外的前列腺或子宮頸可以捫及，不應誤為病理性腫塊，必要時可用雙合診了解腫塊與盆腔內臟關系。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。

2 脊柱檢查

2.1 脊柱彎曲度 正常人脊柱有4個生理性彎曲，頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，骶椎則有較大的后凸。直立時脊柱無側彎，病理時可出現后凸、前凸及側凸。

2.2 脊柱活動度 頸、腰段活動度較大，胸椎的活動度極小，骶椎幾乎不活動。正常時頸段可前屈、后伸各45°，左右側彎45°，旋轉60°，腰段在臀部固定的條件下可前屈45°，后伸35°，左右側彎30°，旋轉45°。活動受限見于軟組織損傷、骨質增生、骨質破壞、骨折、關節脫位及椎間盤脫出。

2.3 脊柱壓痛與叩擊痛 ①直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛。②間接叩擊 法：囑患者端坐，醫師用左手掌面置于患者頭頂，以右手半握拳叩擊左手背，觀察患者有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛。

3 四肢檢查

3.1 關節及四肢形態 關節檢查應注意形狀改變及有無紅腫痛熱或結節等。常見的畸形有膝內、外翻畸形，足內、外翻畸形，肢端肥大，杵狀指，匙狀指(又稱反甲，表現為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血)。骨折及關節脫位時可顯示骨、關節畸形。

3.2 其他方面 應檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色素沉著或潰瘍，同時還應注意肢體溫度及運動功能足否正常。

4 神經系統檢查

神經系統檢查包括12對腦神經檢查、意識障礙檢查、感覺功能檢查、運動功能檢查、神經反射檢查及自主神經功能檢查等。限于篇幅僅就神經反射檢查敘述如下，是臨床各科醫師進行體格檢查中必須掌握的項目。

4.1 淺反射

4.1.1 角膜反射(Ⅴ腦神經、Ⅶ腦神經) 以細面條束清觸眼外側角膜，正常可見雙眼瞼敏捷閉合。刺激時同側鼻炎為直接角膜反射，刺激時對側閉眼為間接角膜反射。如同側直接角膜反射消失，對側間接角膜反射存在，提示同側面神經病變。如雙側直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經病變。深昏迷時角膜反射消失。

4.1.2 腹壁反射(上節段段T7～8、中節段T9～10、下節段T11～12) 患者仰臥屈曲雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側向內側在腹壁上輕輕劃過時，正常可見該處腹壁肌收縮。按左右兩側和上、中、下分別檢查。一側股壁反射消失見于同側錐體束病變，某一部分腹壁反射消失反映對應脊髓節段的病變，昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失。正常人亦可反應微弱，特別是腹肌松弛的經產婦。

4.1.3 提睪反射(L1～2) 以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內側上段的皮膚時，同側提睪肌收縮，睪丸上提。雙側反射消失提示腰椎1～2節段病變，一側消失或減弱提示錐體束損害。

4.2 深反射

4.2.1 肱二頭肌反射(C5～6) 使患者一側肘關節稍屈曲并稍內旋前臂，檢查者拇指置于患者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應為前臂屈曲。

4.2.2 肱三頭肌反射(C7～8) 檢查者托住患者前臂及肘關節，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹嘴上方1.5～2 cm處，正常反應為肱三頭肌收縮，表現為前臂伸展。

4.2.3 橈骨膜反射 使患者肘關節半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住患者放松的雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應為前臂旋前及屈肘。

4.2.4 膝反射(L2～4) 患者取坐位、小腿白然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊髕骨下股四頭肌腱，正常反應為小腿伸展運動。

4.2.5 踝反射(L5，S1～2) 又稱跟腱反射。患者仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，使足背稍屈，輕叩跟腱，正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

4.3 病理反射

4.3.1 錐體束征

4.3.1.1 巴彬斯基征(Babinski sign) 以竹簽或叩診錘柄沿足底外側從后向前輕劃，至小趾跟部再轉向拇趾側，正常反應為拇趾及其他四趾跖屈，成為正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽性。

4.3.1.2 奧本海姆征(Oppenheim sign) 檢查者用拇指及示指沿患者的脛骨前側用力由上向下推動，出現拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

4.3.1.3 戈登征(Gordon sign) 握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

4.3.1.4 夏達克征(Chaddock sign) 以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關節下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

4.3.1.5 霍夫曼征(Hoffmann sign) 左手托住患者的腕部，以右手示指和中指夾住患者的中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽性反應，提示上肢錐體束損害。

4.3.1.6 陣攣(Clonus) ①髕陣攣：囑患者伸直下肢，醫師用示指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動數次，且保持一定的推力。陽性反應為髕骨呈自發性的節律性上下運動。②踝陣攣：檢查者一手握住患者的小腿，另一手突然將患者足底推向背屈，并持續加壓力，如踝關節部有自發的節律性伸屈性運動，為踝陣攣陽性。陣攣均為肌張力增加的結果，見于錐體束損害。

4.3.2 腦膜刺激征

4.3.2.1 頸強直 如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有明顯抵抗者稱為頸強直。

4.3.2.2 凱爾尼格征(Kernig sign) 患者仰臥，下肢髖關節向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上。陽性表現為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

4.3.2.3 布魯津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側大腿及小腿出現自發性屈曲運動者為陽性。