青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑

(一)適用對象

第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(ICD-10：M41.101)。

行側(cè)凸后路矯形術(shù)( I C D -9- C M -3：81.05/81.07/81.08)。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009)。

病史：患者發(fā)病年齡10～18歲，主訴多為肩背或腰部雙側(cè)不對稱，隆起，可伴有腰背疼痛，可伴有心、肺功能受損。評價患者的健康狀況及骨骼成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠初期3個月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。

體格檢查。①畸形情況描述：側(cè)彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度(可使用Scoliometer測量頂椎區(qū)軀干旋轉(zhuǎn))，胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7～S1距離，身高、坐高，脊柱活動度。②病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個關(guān)節(jié)的活動性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。

輔助檢查。①X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側(cè)位全長像、臥位左右彎曲像。必要時加拍牽引像、支點彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三維重建，預(yù)計手術(shù)內(nèi)固定。X線測量包括：端椎、頂椎、應(yīng)用Cobb法測量側(cè)彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定，Risser征、TRC測量。②有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后CT或全脊柱磁共振（MRI）檢查以鑒別其他類型脊柱側(cè)凸。③手術(shù)前可檢查肺功能、心臟功能或血氣分析檢查等。

(三)選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009)。

診斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸明確。建議使用Lenke分型或PUMC分型指導(dǎo)手術(shù)治療。

手術(shù)治療指征：①支具治療期間，側(cè)凸仍然呈進行性加重，側(cè)凸度數(shù)＞40°，建議手術(shù)治療；②胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb角有增加趨勢可進行手術(shù)；③胸椎側(cè)凸 Cobb角＞40°，伴進行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應(yīng)當手術(shù)矯正；④胸椎側(cè)凸Cobb角＞40°，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進展，應(yīng)當手術(shù)治療；⑤側(cè)凸度數(shù)＞50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術(shù)治療；⑥腰段或胸腰段側(cè)凸Cobb角＞35°，隨訪進行性加重，軀干失平衡及嚴重背痛的患兒應(yīng)當手術(shù)矯正。

手術(shù)包括矯形和植骨融合。無手術(shù)禁忌證。

(四)標準住院日為≤20 d

(五)進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD-10：M41.101青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸疾病編碼。②當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

(六)術(shù)前準備(術(shù)前評估)≤5 d

必需的檢查項目。①血常規(guī)、血型(ABO血型+Rh因子)、尿常規(guī)+鏡檢；②凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查(乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病)；③胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；④骨科X線檢查，站立位脊柱正側(cè)位全長像、臥位左右彎曲像。

根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目。①畸形部位脊柱CT+三維重建；②MRI；③牽引像、支點彎曲像、Ferguson像；④脊髓造影；⑤神經(jīng)電生理檢查；⑥血氣分析，肺功能。

脊柱側(cè)彎學(xué)會(SRS-22)問卷調(diào)查。

(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機

①按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版，人民衛(wèi)生出版社)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用(去甲)萬古霉素。②靜脈輸注應(yīng)在皮膚切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬古霉素由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥；手術(shù)時間較短(＜2 h)時術(shù)前給藥1次即可。如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過 1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加1次。

(八)手術(shù)日為入院≤6 d

①麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉，建議采用全憑靜脈麻醉方式。②手術(shù)方式：脊柱側(cè)凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時行截骨術(shù)和胸廓成型術(shù)。③手術(shù)內(nèi)植物：可根據(jù)患者具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、椎板下鋼絲、連接棒、橫連結(jié)、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。④術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；建議使用氨甲環(huán)酸以減少出血；必要時使用激素(甲強龍、地塞米松)。⑤輸血：根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。⑥術(shù)中建議使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測或進行術(shù)中喚醒試驗。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)≤14 d

必需復(fù)查的項目：血常規(guī)、站立位脊柱全長正側(cè)位X線檢查。

必要時復(fù)查的項目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI、感染炎癥指標。

術(shù)后用藥。①抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版，人民衛(wèi)生出版社)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用(去甲)萬古霉素。②術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期)。③術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等。④根據(jù)患者具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。

術(shù)后必要時制作支具。

(十)出院標準

①切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。②無需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。

(十一)變異及原因分析

①合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術(shù)前心肺功能障礙，術(shù)前準備及檢查時間可能延長。患者術(shù)前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術(shù)后恢復(fù)時間延長，可適當延長住院時間，但不以神經(jīng)功能完全恢復(fù)為出院標準。②本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術(shù)治療。③并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長治療時間。④內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。⑤植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。