敗血癥(成人非粒細胞缺乏患者)臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為敗血癥的患者(ICD10編碼因病原不同而異；如病原不明，編碼為A41.9；單核李斯特菌敗血癥編碼為A32.7等)。

（二）診斷依據

敗血癥診斷通常是基于患者臨床癥狀做出的經驗性診斷或陽性檢查結果(如血培養陽性)支持的回顧性診斷；包括一系列不同程度的臨床表現，從感染、菌血癥到膿毒癥、膿毒性休克、甚至誘發多臟器功能衰竭和死亡。鑒于準確鑒定患者臟器功能衰竭是否源于感染的困難，對于膿毒癥和膿毒性休克的診斷需要結合患者臨床表現、實驗室檢查、影像學資料、生理學參數和細菌學結果。

膿毒癥相關快速序貫器官功能衰竭評估積 分≥2分是早期識別敗血癥的有用指標，包括以下 3項，每項為1分：①呼吸頻率≥22次/min；②神志改變；③收縮壓≤100 mmHg。

全身炎癥反應綜合征(SIRS)因其對感染及預后評估的不確定性宜作為敗血癥的診斷參考，具備以下至少兩項者考慮存在SIRS：①體溫＞38℃或＜3 6 ℃；②心 率＞9 0 次/m i n；③呼吸頻 率＞2 0 次/ m i n 或過度通氣[二氧化碳分 壓(P a C O2)＜32 m m H g]；④白細胞(W B C)計 數＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細胞＞10%。

感染：病理證實的正常無菌組織被細菌侵襲。

菌血癥：血液中存在細菌；是否需要兩次或以上血培養發現同一種細菌取決于發現的細菌，常見皮膚污染菌需要兩次或以上培養陽性，如凝固酶陰性葡萄球菌，棒狀桿菌；而革蘭陰性桿菌、非發酵菌、真菌等一次血培養陽性即可診斷，尤其是對留置中央靜脈導管的患者。

（三）進入路徑標準

①擬診或確診以下部位感染：肺部、尿路、中樞神經系統、腹腔、皮膚、關節、留置中央靜脈導管、部位不明；對于發生敗血癥時存在明確局部感染灶(原發灶)的患者診斷應注意，敗血癥應作為原發感染灶的并發癥診斷；但處理原則應視感染嚴重程度決定。②且具備至少下列指標中的 2項：呼吸頻率≥22次/min；急性神志改變；收縮 壓≤100 mmHg；體溫＞38℃或＜36℃；心率＞ 90次/min；WBC＞12×109/L或＜4×109/L；C反應蛋白(CRP)或降鈣素原(PCT)高于正常；非糖尿病患者血糖＞7.7 mmol/L。

（四）標準住院日

因原發病或并發癥而異，平均10～14 d。

（五）住院期間的檢查項目

必需的檢查項目。①體格檢查；②血液檢查，血常規、肝腎功能、血氣分析、乳酸、出凝血時間、CRP、PCT、1, 3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM試驗)；③尿常規；④血培養及藥敏，至少兩套(用抗菌藥物前)；⑤影像學檢查，胸片(正位、雙側位)；⑥心電圖。

根據患者病情進行的檢查項目。①存在呼吸道癥狀/體征：痰涂片、具備條件的可行氣管鏡[包括支氣管肺泡灌洗(BAL)及支氣管鏡防污染毛刷(PSB)，進行標本涂片、培養及藥敏]、胸片發現胸水時進行胸腔穿刺(胸水標本：常規、涂片、培養及藥敏)、必要時胸部CT平掃。②存在尿路癥狀/體征：清潔中段尿培養及藥敏(同時送尿常規)、尿路超聲、腹平片。③存在中樞神經系統癥狀/體征：頭CT平掃、CT未見占位效應和顯著顱內壓升高表現時行腰穿[腦脊液(CSF)查常規、生化、涂片、培養及藥敏]。④存在腹腔感染癥狀/體征：腹部超聲、腹平片、有腹水征時腹腔穿刺(腹水標本：常規、生化、涂片、培養及藥敏)、腹部CT(必要時)、腹瀉患者還應查大便常規和培養及藥敏；⑤存在皮膚化膿及皮損：膿液(常規、涂片、培養及藥敏)、病變組織(病理、培養及藥敏)、不除外厭氧菌感染時還應行病變部位X線檢查。⑥存在關節癥狀和體征：關節X線檢查、關節積液時行關節穿刺(查常規、涂片、培養及藥敏)。⑦存在中心靜脈置管：應同時采集導管血、拔除導管者還應送檢導管尖端5 cm，進行細菌培養和藥敏。⑧血培養發現細菌者(尤其是金黃色葡萄球菌、念珠菌)：應盡快完成眼科會診評估，在血培養陽性1周后，還應進行心臟超聲、實體器官影像學(超聲或CT)檢查。

（六）治療方案

如存在需要外科干預才可控制病灶指征時，應積極聽取外科醫生意見，及時實施手術治療，盡早控制病灶，并退出本路徑。

抗感染藥物的選擇應考慮以下因素：是否重癥感染、原發(局部)感染灶、近期感染史及抗生素使用情況(3個月內)。宜選擇廣譜抗生素、聯合治療。

以下治療方案均為經驗性抗感染治療，一旦獲得明確細菌培養及藥敏結果，應對結果進行評估后依據藥敏結果調整為目標性抗感染治療。

第一劑抗生素應在患者出現臨床癥狀1 h內盡早輸注；劑量應根據患者的實際情況給予高限劑量、最短的時間間隔。①覆蓋革蘭陰性桿菌的藥物推薦：美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉(注意：該藥說明書推薦劑量即是亞胺培南的劑量，切勿過量使用)、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦。②覆蓋革蘭陽性球菌的藥物推薦：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、達托霉素。③可考慮的氨基糖甙類配伍推薦：阿米卡星、慶大霉素。④腹腔感染者：美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、哌拉西林/他唑巴坦+/-氨基糖甙類、替加環素。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機

本路徑不涉及此項。

（八）手術日

本路徑不涉及此項。

（九）術后恢復

本路徑不涉及此項。

（十）出院標準

應結合原發病、并發癥、病原學和藥敏結果綜合考慮。具備以下條件者可考慮出院。①滿足原發病治療最短療程(膿腫誘發敗血癥的最短療程應為病灶消失，可口服藥物完成療程時參考以下標準)；真菌血癥以最后一次血培養陰性的采血日作為療程第1天，至少14 d。②感染癥狀和體征消失至少3 d。③相關的主要異常指標恢復正常：血常規、PCT、CRP、尿常規、腦脊液常規和生化。④生理機能恢復到敗血癥發生前水平；有嚴重并發癥者，退出路徑，另行評估。⑤出現并發癥的視為變異，退出路徑，參考相應并發癥的出院標準。

（十一）變異及原因分析

①14歲以下兒科患者，作為變異因素，不納入路徑；②艾滋病(AIDS)或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治療者，作為變異因素，不納入路徑；③妊娠作為變異因素，不納入路徑；④出現并發癥或存在嚴重合并癥，需要相關診治措施，作為變異因素，退出路徑；⑤出現嚴重治療相關不良事件，需要相關診治措施，作為變異因素，退出路徑；⑥需要外科治療時，作為變異因素，退出路徑；⑦發生非醫療相關事件影響臨床診治時，作為變異因素，退出路徑。