腎血管性高血壓臨床路徑(2019年版)

(一)適用對象

第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓(ICD-10:I70.1伴I15.0)。

行腎動脈成形或支架置入術[ICD-9-CM-3：(39.9016/00.5503)伴39.5002]。

(二)診斷依據

根據《腎動脈血運重建臨床試驗報告指南》(AHA，2002年)、《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)、2017年ESC外周動脈疾病診療指南。

①腎動脈病變：影像檢查顯示腎動脈主干和(或)一級分支狹窄(≥50%)，狹窄兩端收縮壓 差＞20 mmHg或平均壓差＞10 mmHg。②高血壓：持續(xù)增高，多數達2或3級，＜60歲的患者多S B P/D B P 同時升高,但老年患者可僅有S B P升高；對A C E抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑的反應敏感，降壓幅度大；腎動脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。③病變側腎發(fā)生明顯血流量下降，G F R下降,甚至腎萎縮。④病變側腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導致繼發(fā)性高醛固酮血癥。⑤病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。

(三)選擇治療方案的依據

根據《腎動脈血運重建臨床試驗報告指南》(AHA，2002年)、《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)、2017年ESC外周動脈疾病診療指南。

腎動脈介入治療適應證。①臨床標準：a.高血壓，高血壓2～3級、急進型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物。b.挽救腎功能，腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑后腎功能惡化。c.伴隨的心臟問題，不穩(wěn)定心絞痛；反復發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。②血管解剖標準：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對于腎動脈直徑狹窄50%～70%的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據，一般以跨病變收縮壓差＞20 mmHg或平均壓差＞10 mmHg為準。如能獲得進一步證據表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關系，則適應證更明確。臨床上一般對大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導致的狹窄標準從寬(直徑狹窄≥50%)，而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴(直徑狹窄≥70%)。③介入標準：臨床標準和血管解剖標準均符合。

腎動脈介入治療禁忌證。①由于伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。②對比劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。③嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的患者,需要腎內科專家會診,如必要時有即刻透析條件者方可考慮行介入手術。④病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。⑤臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術。⑥如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療使紅細胞沉降率/C反應蛋白降至正常范圍2個月以上后方可考慮。⑦患腎嚴重萎縮,長度＜7 cm，GFR＜10 mL/min。

(四)標準住院日

≤5 d

(五)進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術[ICD-9-CM-3：(39.9016/00.5503)伴39.5002]。②除外腎動脈介入治療禁忌證。③當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

(六)術前準備(術前評估)

必需的檢查項目：①血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；②凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白；③感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；④心電圖、X線胸片、超聲心動圖，選擇磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動脈解剖。

根據患者情況可選擇的檢查項目：①臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；②24 h動態(tài)血壓；③腎同位素檢查了解分腎功能,必要時做卡托普利激發(fā)試驗；④眼底檢查。

(七)選擇用藥

抗高血壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體阻滯劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對于雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對于禁用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物，其他藥物如α受體阻滯劑、非特異性血管擴張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。

抗血小板藥物。①無禁忌證的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。②行介入治療者，常規(guī)聯用阿司匹林+氯吡格雷術前至少2 d；術后維持1～3個月。③調脂藥物：高脂血癥者長期應用他汀類和(或)貝特類藥物。④其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

(八)經皮介入手術

①手術時間：完成常規(guī)檢查和手術風險評估后。②麻醉方式：局部麻醉。③手術方式：腎動脈成形或支架置入術。④術中用藥：抗凝藥(普通肝素)、血管活性藥、抗心律失常藥等。⑤術前、中補液：在心功能允許的情況下，經靜脈補液，保證充足的血容量。

(九)術后處理

①即刻檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位情況。②病情不穩(wěn)定或有嚴重并發(fā)癥時住重癥監(jiān)護病房。③停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化，根據血壓對介入治療的反應調整抗高血壓藥物。④多飲水或經靜脈予以充分補液,保證4～6 h內尿量達1 000 mL以上，必要時給予呋塞米，使對比劑盡早盡快排泄。⑤術后住院觀察1～3 d：需檢查的項目有心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質，必要時根據需要查大便隱血、血糖、凝血功能、腹部超聲、血氣分析；需觀察的項目有血壓，尿量，是否有腹部不適，是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發(fā)現和處理并發(fā)癥。

(十)出院標準

①腎功能正常，或與術前比較腎功能好轉或無變化。②血壓與術前比較好轉，或用降壓藥 能＜160/100 mmHg。③沒有余留未治療的嚴重介入相關并發(fā)癥。④穿刺部位愈合良好。

(十一)變異及原因分析

①腎動脈造影后轉血管外科行開放手術。②腎動脈介入術中出現并發(fā)癥。③發(fā)現其他血管病變，需進一步檢查治療。