股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療進(jìn)展

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津 300052）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上是一種十分常見的骨折類型，常見原因?yàn)橥饨绫┝?dǎo)致，由于中國人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生幾乎占老年髖部骨折的一半[1]。轉(zhuǎn)子間骨折大多情況下和骨質(zhì)疏松有關(guān)，老年女性患者最為常見[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療可選擇手術(shù)治療或者保守治療兩種類型，但是保守治療的恢復(fù)時(shí)間較長且恢復(fù)的效果與臨床預(yù)期有一定差距并且制動(dòng)時(shí)間長、并發(fā)癥多。因此臨床上對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療為首選，除非患者全身情況差無法耐受手術(shù)。手術(shù)治療的可選方式有很多，包括髓外鋼板固定、髓內(nèi)釘固定，半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換，不同手術(shù)方式治療結(jié)果也不相同，各種手術(shù)方式的選擇主要結(jié)合患者的情況[3-4]。本文主要對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述，大體闡述各種手術(shù)治療方法的差異及其各自優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床手術(shù)方式的選擇提供指導(dǎo)[5]。

1 髓外動(dòng)力髖螺釘

髓外動(dòng)力髖螺釘（DHS）由拉力螺釘加阻擋鋼板構(gòu)成，螺釘可在釘?shù)纼?nèi)移動(dòng)，這樣既到加強(qiáng)的作用，又起到了滑動(dòng)的作用。通過螺釘在釘?shù)纼?nèi)的滑動(dòng)，DHS可以實(shí)現(xiàn)骨折斷端之間的加壓作用，從而達(dá)到固定骨折斷端、實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的目的。其對于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，拉力螺釘垂直骨折線進(jìn)入后通過其在釘?shù)纼?nèi)的滑動(dòng)從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)加壓。DHS手術(shù)操作簡單，價(jià)格便宜，是穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定的首選。但DHS抗旋轉(zhuǎn)功能較弱，容易出現(xiàn)螺釘切出，其他如內(nèi)固定斷裂，骨折不愈合也會(huì)發(fā)生。同時(shí)DHS對于不穩(wěn)定骨折失敗率較高[6]。首先是患者自身的因素，其中患者的骨密度是重要因素。骨折后復(fù)位的效果如何也是影響失敗率的重要因素。骨折斷端之間的緊密接觸有助于避免移位，較差的復(fù)位效果常伴隨較高的切出風(fēng)險(xiǎn)[7]。其他因素固定技巧及其他相關(guān)因素都是影響治療效果的重要因素，決定了手術(shù)的成敗及患者的恢復(fù)程度。對于DHS內(nèi)固定器械的選擇應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型及自身特點(diǎn)。目前多推薦應(yīng)用于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折、骨質(zhì)未出現(xiàn)明顯疏松的患者，同時(shí)在手術(shù)過程中注意骨折的良好復(fù)位可使手術(shù)取得良好的效果。

2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改進(jìn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨(dú)特的防旋刀片設(shè)計(jì)尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA采用了刀片，而不是拉力釘[8-10]。通過錘擊置入刀片可以避免股骨頭出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，擠壓刀片周圍骨質(zhì)從而降低切出率[11-12]。由于PFNA使用的螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了以前的螺釘固定，其螺旋刀片采用敲擊置入，同時(shí)其直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質(zhì)。其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及抗內(nèi)翻能力均得到增強(qiáng)，可防止術(shù)后“z”效應(yīng)的發(fā)生[13]。同時(shí)，由于其只需通過敲擊置入一枚螺旋刀片，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較其余內(nèi)固定材料均明顯減少，手術(shù)操作簡單易行，圍手術(shù)并發(fā)癥低、功能恢復(fù)佳[14-15]。PFNA以其較高的穩(wěn)定性及微創(chuàng)性，降低了此部分患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果較好[13,16]。

3 股骨近端髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng)

InterTAN是第四代股骨近端髓內(nèi)釘，其近端釘呈梯形，具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。近端兩枚拉力釘存在交互鎖定，在插入的過程中可以實(shí)現(xiàn)骨折塊之間的加壓[17-18]。InterTAN獨(dú)特的聯(lián)合拉力螺釘組合，提供了術(shù)中即時(shí)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和線性加壓作用，其組合釘在頭頸部組合成橢圓形結(jié)構(gòu)，提供了長期抗旋穩(wěn)定作用[19-20]。這種交互鎖定的類雙釘設(shè)計(jì)，在完全避免了雙釘系統(tǒng)“z”字效應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，顯著提高了頭釘?shù)目剐D(zhuǎn)功能，具有顯著的加壓效果[21]。與此同時(shí)，兩枚螺釘交鎖設(shè)計(jì)，所占股骨頸的空間較小，降低了置釘?shù)碾y度，減少了股骨頸血供的破壞，減少了股骨頭壞死的概率[13,22]。主釘遠(yuǎn)端的分叉開槽設(shè)計(jì)，最大程度降低遠(yuǎn)端截面的剛性，減少髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周圍應(yīng)力骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23]。InterTan可用于外側(cè)壁不完整及反轉(zhuǎn)子間骨折的固定，固定可靠，內(nèi)固定失效率低，穩(wěn)定性高于其余髓內(nèi)固定系統(tǒng)。但其置入時(shí)操作相較PFNA稍復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯增加[24]。

4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

如果轉(zhuǎn)子間骨折患者在行內(nèi)固定治療后手術(shù)失敗，那么最有效的挽救性措施就是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[25-26]。對轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要針對的是合并髖關(guān)節(jié)疾病患者。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是轉(zhuǎn)子間骨折治療中可行性、有效性較高、且復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率較低的治療方法，能夠促使患者盡快康復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種有效的手術(shù)方式[27-29]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后方便護(hù)理，手術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高生活質(zhì)量，關(guān)于半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇上，半髖關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少的優(yōu)點(diǎn)[30-31]。無論是半髖還是全髖置換術(shù)，均能夠?qū)Ω啐g骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行有效治療，但因半髖關(guān)節(jié)置換具有術(shù)中出血量少的優(yōu)勢，一般會(huì)更傾向于選擇使用半髖置換治療的方式，除此之外，半髖置換治療還具有費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短及不良癥狀發(fā)生率相對較低等其他優(yōu)勢[32]。