加速康復外科理念在脊柱外科的應用

李震 黃永輝 孫繼芾 孫海濤

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是由丹麥外科醫師 Kehlet[1]于1997年首次提出的概念，又被稱作為快速康復外科。ERAS是以循證醫學證據為基礎，采取系統的圍手術期特殊的優化處理措施，以減少患者圍手術期的生理及心理創傷應激為基本原則，從而加快患者術后的康復[2,3]。發展至今，ERAS理念已經在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產科、骨科關節置換手術等多學科迅速開展并得到廣泛應用。目前，ERAS理念在脊柱外科的研究及應用尚且有限，但現有的研究均表明ERAS理念可有效加速脊柱外科患者術后康復[4]，因此如何將ERAS理念成熟的應用到脊柱外科，讓更多的脊柱外科患者受益是脊柱外科目前所面臨的機遇和挑戰。本文綜合迄今為止國內外學者就ERAS理念在脊柱外科的研究及應用進展，簡要闡述ERAS理念的基本內容以及其在脊柱外科中的研究及應用現狀，旨在加強相關醫護人員對脊柱外科ERAS理念的認知，促進ERAS理念未來在脊柱外科更成熟的發展。

1 ERAS理念的主要內容

ERAS的概念是丹麥外科醫師Kehlet[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介壽[5]引進我國。發展至今，ERAS理念已經在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產科、骨科關節置換手術等多學科迅速開展并得到廣泛應用。

ERAS理念下的圍手術期管理區別傳統圍手手術期管理在于其通過外科、護理、麻醉、影像、營養、康復、管理等多學科共同參與，共同形成圍手術期系統的優化處理措施，以降低患者圍手術期生理及心理創傷應激反應以為基本原則，幫助患者術后的加速康復。

外科手術圍手術期應激是指由圍手術期心理刺激、營養不良、麻醉、手術、疼痛、體液紊亂、制動等多種因素作為應激原引起機體強烈的應激反應，引起內分泌功能及免疫功能紊亂，進而引起機體組織器官損傷，嚴重影響患者康復，增加了圍手術期并發癥的發生率，增加患者住院時間，其關鍵的生理變化是能源物質代謝以及炎性反應的紊亂引起的胰島素抵抗急劇發展[6]。因此ERAS理念從圍手術期應激原入手，主要通過對患者進行術前教育及營養支持、麻醉管理、多模式疼痛管理、液體管理、康復鍛煉等，降低患者圍手術期應激，減少內分泌功能及免疫功能紊亂，有效調節患者圍手術期胰島素抵抗，從而實現改善患者術后功能恢復、減少患者圍手術期并發癥及住院時間、加速術后康復的目的[7]。

2 ERAS在骨科手術的主要應用

目前ERAS理念在骨科關節置換手術得到迅速地發展，研究表明ERAS在髖關節置換及膝關節置換手術中起到明顯作用，主要包括平均住院時間的縮短，術后并發癥及再入院率的降低[8,9]。Aasvang等[10]表明:對于所有髖關節及膝關節置換手術患者均可通過實施ERAS途徑從而實現住院時間的減少，血栓栓塞以及術后認知功能障礙發生率。并且該結論在 Malviya等[11]研究中得到證實，該團隊通過將應用ERAS途徑的1 500例患者與3 000例傳統圍手術期措施處理的髖關節及膝關節置換患者對比，發現ERAS組住院時間中位數由傳統組的6 d縮短至3 d，同時病死率明顯下降及輸血要求顯著降低，更有研究表明ERAS對老年患者積極作用更為明顯[12]。2014年Starks等[13]研究表明，通過對比傳統的圍手術期處理，ERAS組85歲以上患者住院時間明顯縮短。在一系列的循證醫學的支持下，結合醫護人員的臨床經驗，ERAS在我國關節外科的應用取得巨大的進步。2016年就關節置換患者術后的加速康復的問題，在成都舉辦專家會議[14]，取得巨大收獲，并于2017年出版了《現代關節置換術加速康復與圍術期管理》以供臨床醫生、麻醉師、護士、理療師等參考，并規范化管理，極大的加快貫徹ERAS理念在關節外科應用的腳步，并促進關節外科患者術后的加速康復。

3 ERAS在脊柱外科手術領域的應用

脊柱外科主要疾病包括脊柱的創傷、感染、退行性改變、腫瘤、畸形等，嚴重影響患者的生活質量。手術治療可有效地緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，提高患者就診的滿意度，是脊柱外科最為常見的且最高效的治療手段之一。脊柱外科手術具有手術方式復雜、手術時間長、出血量大等特點，因此在傳統的圍手術期管理措施下，脊柱外科患者術后并發癥較多、住院時間較長、術后功能恢復困難，醫療資源利用效率低下，嚴重的影響患者就診滿意度。如果能將ERAS理念引入并貫徹到脊柱外科，并在醫護人員協作之下形成循證醫學所支持的系統、有效、統一、科學的管理措施，必然會大大的提高脊柱外科患者術后康復速度，減少并發癥的發生率、提高患者就診滿意度以及患者術后的生活質量，并使得醫療資源得到更加高效的應用。目前ERAS 理念在脊柱外科發展尚且處于起步階段，以下筆者將簡要闡述目前國內外學者就ERAS理念在脊柱外科的研究成果。

Mathieson等[15]將85名脊柱外科患者分成ERAS組(n=44)和對照組(n=41)，圍手術期對前者施以多模式鎮痛處理(包括對乙酰氨基酚、 非甾體抗炎藥、抗焦慮藥、地塞米松、氯胺酮、硬膜外疼痛治療)，結果示ERAS組患者術后阿片類藥物用量明顯降低，同時術后惡心，鎮靜，頭暈程度明顯改善，Fleege等[16]學者，在對脊柱手術患者引入ERAS途徑(包括術前宣教、術前評估和管理、康復鍛煉等)發現平均住院率縮短4.7 d。Fleege等[4]通過對相關脊柱手術患者回顧性分析表明，術前麻醉、術中患者的體位，患者體溫維持，顯著改變患者術中失學及輸血，輔以多模式的鎮痛處理，均影響患者的平均住院時間，術后功能恢復，以及患者的滿意程度。張婧[17]將120名腰椎患者隨機分為ERAS組(n=60)和對照組(n=60)，其中ERAS組施以包括術前宣教、麻醉、鎮痛、術后康復等多個組分的處理措施，結果示ERAS組患者術后多項指標(住院時間、疼痛程度、功能恢復、并發癥發生率)均優于對照組。談晶等[18]將72名脊柱側凸患者隨機分成ERAS組和對照組，其中ERAS組施以包括術前評估、術前適應性訓練、術中管理、術后康復多項護理措施，結果表明相對于傳統護理措施的患者ERAS組患者的術后疼痛程度及住院時間明顯降低。宋艷麗等[19-25]對ERAS組采取不同的圍手手術期管理措施，結果均可表明在ERAS管理措施下患者術后并發癥的發生率、患者住院時間及術后的功能恢復時間均有不同程度的降低，減少了患者阿片類藥物的服用，同時提高了患者的就診滿意程度，改善了患者術后的生活質量。以上的研究結果均可表明ERAS理念對改善脊柱外科患者術后康復具有明顯應用價值。2017年在《中華骨與關節外科雜志》發表《中國脊柱手術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[3]以供脊柱外科醫護人員臨床參考，大大地加快了ERAS在我國脊柱的外科應用腳步。值得一提的是，就目前我國的ERAS管理措施在脊柱外科的研究成果，仍需大量的循證醫學證據完善，進而實現我國脊柱外科ERAS管理措施的本土化、規范化、數據化、科學化、系統化。基于我國脊柱外科ERAS的發展現狀及專家共識，筆者以下將簡要闡述現階段脊柱外科ERAS管理措施的主要內容及相應應當重視的主要問題。

3.1 術前宣教 術前宣教是加速康復外科的重要組成部分，通過向患者進行系統的術前宣教，可有效的改善患者術后康復。脊柱外科ERAS術前宣教內容和主要包括：(1)通過向患者介紹所患疾病發生發展機制及對應的診療經過，以提高患者在診療過程中依從性。(2)通過向患者介紹所患疾病所引起的疼痛、畸形、功能障礙及相關并發癥的發生可能及相應處理措施，從而緩解患者焦慮、緊張甚至是恐懼心理，減輕患者心理負擔。(3)通過宣教使患者正確掌握并及時地開展圍手術期的功能鍛煉，加強患者對手術耐受及加速術后康復[26]。

根據患者心理生理狀態，實施個體化的術前談話，是脊柱外科ERAS的術前宣教有效性的重要保證。目前，鑒于骨科關節外科ERAS相對成熟的應用及發展，術前宣教的方式及內容，很大程度上可供脊柱外科參考，但仍然存在典型差異，尤其是脊柱外科患者疼痛的類型、手術固定方式、術后腸梗阻風險以及術后功能恢復及康復鍛煉的差異。

3.2 營養支持 患者圍手術期的營養狀態可顯著影響患者的術后康復[27]，同時疾病本身及手術方式對患者自身的營養狀態有著不同的要求。目前多學科ERAS理念下的營養支持多提倡根據營養風險評分2002 (nutritional risk screening 2002,NRS2002)結果判斷患者營養狀態，采用不同營養支持方式(腸內營養、腸外營養)，對患者進行有效的營養支持，以提高患者手術耐受，從而加速患者術后康復。

脊柱外科手術具有手術時間長、切口大、出血多、手術相對復雜、術后康復困難等特點，更是對患者自身營養狀態有著較高要求。在現有各學科ERAS發展成果的基礎上，如何形成適用于脊柱外科的有效的評價及改善患者營養狀態的評價方案及治療措施，是目前脊柱外科ERAS應用需要解決的重要問題之一。

3.3 麻醉管理 ERAS理念下的優化的麻醉管理貫穿治療及康復全部階段，包括術前準備，術中個體化麻醉方法、精準監測，以及術后鎮痛等，可有效的降低患者圍手術期生理及心理創傷應激,實現改善患者術后功能恢復、減少患者圍手術期并發癥及住院時間、加速術后康復，是ERAS管理措施重要的組成部分。鑒于脊柱外科手術手術時間長、出血多、手術相對復雜的特點，ERAS理念下圍手術期麻醉管理更應突破傳統的圍手術期麻醉管理模式及內容，如傳統的禁食禁飲時間多引起患者術前的不適，增加患者圍手術期應激反應，現多采用通過飲用特定的碳水化合物以改善患者術前不適，降低患者圍手術期應激反應[28,29]。此外由于脊柱外科手術多采用全身麻醉進行，且多在俯臥位進行，對術中有效的氣道管理、麻醉深度的監測及血流動力學動態評估提出更高的要求。因此ERAS理念下麻醉管理要求臨床醫師更應密切結合麻醉醫師建議對脊柱外科患者進行全面評估，優化患者術前麻醉評估標準進而更好將ERAS理念應用于脊柱外科。

3.4 超前多模式疼痛管理 脊柱外科手術后疼痛的特殊性在于神經根性疼痛，其程度相對其他手術相比更嚴重，更難恢復。是臨床上最難處理的疼痛類型之一。

目前多個學科ERAS主流的鎮痛理念為超前多模式鎮痛，是目前ERAS途徑重要組成部分[30]。超前主要在于在疼痛發生之前，通過增加患者中樞疼痛閾，及減少患者術后炎性反應，從而減輕患者術后疼痛。主要藥物包括非甾體抗炎藥、抗驚厥藥等。多模式特點在于采用包括常規的口服、肌內注射、靜脈注射，以及目前所提倡的靜脈患者自控鎮痛等多種方式，給予患者應用不同作用機制的鎮痛、鎮靜藥物，通過藥物作用協同疊加作用，在最低的血藥濃度下發揮最大的鎮痛鎮靜作用，增強鎮痛、鎮靜效果，并減少藥物帶來的不良反應。

超前多模式鎮痛的理念已經在多個學科ERAS管理措施中達成共識。在該理念指導下所形成現有的鎮痛方案是否普適于脊柱外科患者，尤其是面對解決脊柱外科患者神經痛的問題時，鎮痛的時機、方式、用藥等具體措施尚需更多的研究證實。

3.5 手術方式選擇 外科手術作為核心的治療手段對患者術后康復有著舉足輕重的作用。無論是手術方案的選擇、手術時間長短、手術細節的規范化、個體化，以及手術技巧的應用對外科醫生有著極高的要求。

近年來微創治療作為新興的手術方式及治療理念在外科取得迅速發展，是當今外科手術的新潮流。目前脊柱外科微創治療更是可以通過可擴張通道、顯微鏡、脊柱內鏡、計算機導航、機器人輔助等多種方式進行。并且大量的研究已證實以上多種方式的脊柱外科微創手術具有切口小、組織損傷小、出血少、住院時間短、康復快等特點，近期療效明確[31-34]。就ERAS理念下脊柱外科的微創手術，由于缺乏足夠樣本，在改善脊柱外科患者遠期預后尚存在爭議，Machado等[35]學者就微創手術腰椎患者預后方面通過對腰椎狹窄手術有效性進行系統回顧以及meta分析后，發現現微創手術在改善脊柱外科患者遠期預后方面未見明顯差。此外具體到脊柱外科不同類型疾病所采用的不同微創術式，以及其相應的近遠期療效尚需要更多循證醫學證據去證實。

3.6 圍手術期液體管理 有效的圍手術期液體管理對外科患者術后的康復有著重要的影響。主要包括圍手術期及圍手術期血液管理。

目前針對圍手術期輸液管理方案存在較大爭議。尤其是脊柱外科手術創傷大、失血多、時間長，勢必引起患者圍手術期較大的血流動力學波動。針對該問題孟浩等[36]通過回顧相關研究，并于2017年發表文章表明脊柱外科患者圍手術期液體管理可采用目標導治療(goal-directed therapy)的方式加速脊柱外科患者術后的康復，并得到廣泛認可。GDT是以反映循環前負荷狀態的血流動力學指標如每搏輸出量變異(stroke volume variation,SVV)，脈壓變異(pulse pressure variation,PPV)等、以反映組織氧合和組織灌注指標如中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)和混合靜脈血氧飽和度(oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2)、以反映組織缺氧的高度敏感的代謝產物如乳酸等為導向，對患者血流動力學的變化進行實時的監測及有效判斷，從而對患者進行個體化的補液治療。

脊柱外科手術術中失血較多可導致患者休克、免疫反應、感染，甚至引起嚴重的輸血相關的并發癥，引起患者圍手術期應激，嚴重影響患者術后康復。因此有效的圍手術期血液管理是脊柱外科加速康復重要保證。ERAS 理念下血液管理，主要包括：(1)根據患者進行圍手術期貧血狀態及病因，糾正治療患者貧血狀態。(2)術中采用正確的體位、合理的止血方式(如使用雙極電凝等)及降壓手段(如控制性降壓)配合有效的止血藥物(如安環甲酸[37])，從而實現術中出血的最小化。

3.7 管道管理 脊柱外科患者術后一般留置引流管及導尿管從而解決緩解患者術區腫脹及尿潴留的問題。現有研究表明術后留置管道，對于患者術后感染及預后均無明顯的統計學差異，相反管道的放置往往也伴隨著患者術后感染的風險，同時也影響患者的術后康復鍛煉，阻礙了患者術后加速康復[38]。目前針對脊柱外科患者術后管道的管理措施尚處于依賴臨床醫師經驗處理的階段，缺乏研究證實，尚未達成共識。需要更多有效的循證醫學證據形成統一有效的管理方案。

3.8 康復鍛煉 康復鍛煉是脊柱外科治療的重要組成部分。現有研究表明，術前、術后及時有效的功能鍛煉可顯著改善脊柱外科患者術后功能康復、術后并發癥的發生及患者住院時間[38,39]。目前ERAS理念下脊柱外科康復鍛煉，主張在“提高患者自信”、“盡早離床”、 “安全而不加重疼痛”、“主動運動為主被動為輔”、“適應性起步逐漸增量”的原則下，結合患者自身情況，進行個體化術前“預康復”和術后“分階段康復”，從而實現患者術后早期康復。包括術前的適應性訓練、術后穩定性及功能性的訓練[3]。

目前就脊柱外科康復具體的鍛煉評價方案及管理措施，尚未形成統一標準。如何根據脊柱外科疾病特點及患者自身情況，形成客觀評估脊柱外科患者術前的功能儲備及術后功能狀態，有效制定科學的康復鍛煉方案(時間、方式、強度)的統一圍手術期管理策略，是目前脊柱外科實現術后加速康復的重要保證。

4 機遇和挑戰

ERAS理念下的圍手術期管理，應當是在科學的循證醫學證據支持下，由統一的管理措施、個體化的評估指標、系統化的治療方案組成，在外科、護理、麻醉、影像、營養、康復、管理等多學科多單位的參與下協同合作，不斷的改革突破傳統的治療理念，不斷的優化管理模式及處理措施，做到科學、系統、統一、個體，勢必造福更多的患者，對改善患者術后康復，優化醫療資源的配置有著深遠的意義。目前我國脊柱外科ERAS的發展尚有以下阻力：(1)雖然有關脊柱外科ERAS指南已經達成，但目前循證醫學證據尚有限，且較大部分是國外的研究成果，因此對我國脊柱外科ERAS的實施的適用性相對不足。尤其是在如今的醫患環境下，較多醫護人員對ERAS理念的貫徹不夠深入，在臨床的應用中始終處于相對保守態度。(2)受傳統醫療理念的影響，大部分醫護人員對ERAS理念的理解尚且不夠深刻，僅僅將ERAS停留在規范醫療行為的層面，往往忽略了規范管理的重要性，以及多學科之間的相互配合的必要性。因此常出現各單位往往單獨進行的ERAS管理的情況，不符合ERAS的基本內涵，也不利于脊柱外科ERAS的長遠發展。(3)目前臨床治療手段尚且存在經驗治療的情況，甚至將之列為科內的ERAS管理措施。ERAS是必須建立在循證醫學的基礎之上科學的治療手段，而并非傳統的經驗治療，因此在實現ERAS的推廣的過程中必須要由大量的研究數據支持，因此各單位在開展ERAS的過程中也應當承擔相關研究的任務。