關(guān)于“以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血1例報告”一文的再討論
——答讀者來信

周蕾 閆振文

尊敬的編輯及劉嘉琳和黃立安醫(yī)生：

首先，非常感謝劉嘉琳和黃立安醫(yī)生對我們的“以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血1例報告”一文，提出不同見解和看法。兩位醫(yī)生提到患者的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病因，可能是腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)所致的凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血(convexal subarachnoid haemorrhage，cSAH)，患者的多次刻板樣的發(fā)作可能是短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作 （transient focal neurological episodes，TFNE）的表現(xiàn)形式之一。

這兩個問題相當(dāng)?shù)挠腥ぃ卜浅Ｖ档眠M(jìn)行臨床探討，特別是在患者和家人依從性差，而無法進(jìn)一步取得頭顱影像學(xué)資料的前提下，如何區(qū)分TFNE和頻繁發(fā)作的TIA，因為兩者的治療方案截然不同，誤診可能會導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血或者已經(jīng)出血的患者病情進(jìn)一步惡化。

我們根據(jù)目前掌握的該患者的病例材料，以及對于cSAH和TFNE，特別是CAA相關(guān)TFNE的診斷，進(jìn)行了相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)答復(fù)如下：

1 關(guān)于TFNE的診斷目前國內(nèi)外沒有一個明確的TFNE診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般都是臨床表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行診斷，而其中在考慮診斷時，無一例外的均提及到CAA基礎(chǔ)疾病的問題，而后者的年齡最下限，大多數(shù)文獻(xiàn)都定在至少50歲以上[1]，甚至更高，而本例患者年齡為46歲。因此，患者的年齡明顯不符合當(dāng)下的TFNE診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷TFNE也無從談起。我們也查閱了國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，最小年齡為70歲[2]。

2 關(guān)于凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cSAH）cSAH常見病因正如同兩位醫(yī)生所說，常繼發(fā)于CAA、可逆性腦血管收縮綜合征、可逆性后部腦病綜合征、皮質(zhì)靜脈血栓形成和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等疾病，但是常見并不意味著其他少見的情況存在，本病例就是其中的一個例外。……