魏慶燁 孫思尚 陳益丹

1 浙江中醫藥大學第二臨床學院 浙江 杭州 310053

2 浙江醫院 浙江杭州310013

膝骨關節炎（KOA）是最常見的骨關節炎之一，主要臨床表現為關節疼痛及壓痛，關節活動受限，關節畸形，骨摩擦音，肌肉萎縮[1]。膝關節是人體重要的受力結構，在平地行走時膝關節受到地面反作用力、髕韌帶拉力、股脛關節壓力、自身重力、慣性力和肌肉的合力，此時膝關節的承載負荷可達到體重的兩三倍，快速行走和上下樓時負荷還會增加[2]。正常膝關節通過骨性結構、半月板，關節囊及附屬韌帶結構的共同維持著力學平衡。當力學平衡被打破時，膝關節內應力分布受到影響，從而引起膝關節及其周圍組織的失代償，加速關節軟骨的退行性改變[3]。臨床上運用針灸療法可以改善KOA患者膝關節生物力學指標，恢復關節力學平衡，提高患者生活質量。現對其相關臨床應用情況綜述如下。

1 改善膝關節周圍肌力

膝關節伸、屈肌群肌力均與KOA患者臨床癥狀密切相關，肌肉力量可以起到穩定關節，吸收外力并減輕關節的沖擊負荷的作用[4]，但KOA患者關節周圍肌纖維逐漸萎縮，肌力下降，導致膝關節的不穩定，加重臨床癥狀，說明改善肌肉無力是治療KOA患者的關鍵。吳文虎等[5]對KOA患者毫針直刺患側膝關節內、外膝眼穴，治療4周后發現患者股四頭肌的峰值力矩、相對峰值力矩、疲勞指數及峰力矩對應角度均較治療前有明顯好轉。說明針灸能改善膝關節周圍肌肉力量，恢復膝關節周圍肌肉的生物力學平衡，提高膝關節的韌性、穩定性，從而改善臨床癥狀。

2 改善膝關節周圍肌張力

KOA患者肌肉疼痛可反射性地引起肌緊張，持續的肌緊張可造成循環障礙，使代謝產物在軟組織局部潴留，加重肌肉疼痛，形成“肌肉疼痛—肌緊張—循環障礙—肌肉疼痛”的惡性循環[6]。并且膝關節周圍肌肉張力改變既是KOA的病變結果又是其病因，通過改善患側肌肉肌張力能夠從力學機制上阻斷或減緩KOA發展的惡性循環[7]。剛嘉鴻等[8]人予KOA患者電針犢鼻、內膝眼、梁丘、鶴頂、血海、陽陵泉、足三里，對治療前后股直肌肌張力進行測定，發現治療后股直肌肌張力低于治療前。王永志等[9]的實驗研究結果顯示，軟組織長時間受壓可導致大鼠受損肌組織形態學發生改變，肌張力增高，機械痛降低；而針灸可以減輕局部軟組織張力達到祛除慢性疼痛的作用。說明針灸可以改善膝關節周圍肌肉緊張，減輕膝骨關節炎患者疼痛，幫助恢復膝關節內部生物力學平衡，改善患者膝關節功能。

3 改善整體力學平衡

下肢是一個整體的運動單元，任何一個部位的改變都會引起整個下肢的改變，在治療膝關節的同時，要兼顧腰、髖、踝關節，保持整個力線的平衡[10]。袁高明等[11]對68例KOA患者在腰臀膝部各找取3～4個壓痛點行針刀療法，結果顯示治療后患者膝關節功能得到明顯提升，治療總有效率97.06%，說明針刀可以去除腰臀部高張力，松解膝關節周圍關節粘連，從整體上恢復膝關節生物力學傳導功能。王曉玲等[12]對KOA患者行溫針灸治療，發現與治療前相比，患者總功、屈伸肌絕對和相對峰力矩均高于治療前，屈肌/伸肌比值降低。說明針灸可以改善屈伸肌活動的協調模式，進而改變了肌肉、肌腱、附屬組織的合力大小、方向，亦或作用點，影響關節內部應力分布，從而緩解疼痛，改善膝關節活動功能。

4 改善步態

KOA患者由于疼痛致使足跟不敢蹬地，或由于肌力減弱而使足跟部觸地時間延長，以便保持更好的穩定性[13]，與正常人相比，KOA患者在上下樓梯時步行速度減慢、步幅增加、步長減少。韓超等[14]對KOA患者采用“髕四穴”電針治療4周，于治療前后對患者進行步態功能比較，結果顯示患者的步長、步速、步行周期得到了改善。張琥等[15]對納入KOA患者采用平衡針法治療，選取膝痛穴，得氣后留針5s，治療前及治療后即刻進行步態測試，發現治療后患者的步長、步速均明顯增加 ，膝關節內收力矩峰值明顯降低。說明針灸可以增加患肢良性應力刺激的作用，恢復膝關節內部的力平衡，有效改善患者的步行和平衡功能。

5 改善足底壓力

研究表明，KOA患者因為關節力學模式失調，使得關節軟骨、肌肉、韌帶等組織對作用于關節的負荷無法正常傳導，從而影響站立時雙足的足底壓力的分布，兩側對稱性明顯較正常人差[16]。夏清等[17]對28例單側膝骨性關節炎疼痛患者自然行走時的足底壓力進行測試，結果顯示患者足底壓力具有特征性，疼痛嚴重影響膝骨性關節炎患者步態。對足底壓力的分析能夠較好地體現膝關節骨性關節炎的治療效果。權伍成等[18]對KOA患者膝關節周圍壓痛點進行針刀治療，發現治療后患者足底的最大負重、時間積分、負重積分比例均有非常顯著的提高。

6 改善X線參數

在臨床中，X線是最為簡便的檢查及評價手段，可以直觀反映膝關節骨性結構及力線改變[19]。金波[20]予KOA患者電針治療，取連續波50Hz，治療兩個療程后拍攝X線進行比較，發現治療后膝關節炎患者關節間隙角前后差異有統計學意義。孫小波等[21]對KOA患者膝關節周圍壓痛點進行刃針治療，治療前及治療1個月后拍攝膝關節X線正位片，患者股骨角、關節間隙角、股骨內外髁高與寬的比值均明顯改善。說明針灸可以糾正患者X線參數的偏移。

7 結語

針灸治療膝骨關節炎可以重建膝關節已被打亂的平衡系統和關節的穩定性[22]，從而改善臨床癥狀，提升患者生活質量。臨床中，在選穴時兼顧膝關節周圍屈伸肌群的平衡，可能會取得更好的療效。中醫認為，膝骨關節炎是一種筋骨病變，會出現筋骨力學失衡，通過治筋、治骨與筋骨同治可以恢復膝關節的筋骨力學平衡。臨床可合理運用影像學進行臨床評估及隨訪調查。針灸治療KOA在生物力學方面的機制研究較少，仍需要進一步探討。此外，臨床中可以采用運動分析儀及表面肌電技術等更豐富的手段來檢測患者肌肉功能的變化。