“治未病”思想在防治原發性骨質疏松癥中的應用

龔震 馬勇 郭楊 劉孟敏 于瀟

南京中醫藥大學附屬醫院骨傷科，江蘇 南京 210029

原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病，以骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發生骨折為特征[1-2]。流行病學調查顯示，我國原發性骨質疏松癥患者數量出現逐年增長勢態，且其患病率隨年齡增長而增加。據相關預測[1-2]，至 2050 年，我國骨質疏松性骨折患者可達 600 萬人，相應的醫療支出則高達千億元。

1 “治未病”思想在原發性骨質疏松癥防治中的臨床意義

《黃帝內經 素問·四氣調神大論》中 “是故圣人不治已病而治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，首次將“治未病”思想引入疾病的防治中。唐代名醫孫思邈亦有言：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，亦指出高明而有遠見的醫生，往往在疾病還未形成證候之時及早干預，防范于未然，提前作好防護，防止疾病的發生或蔓延。原發性骨質疏松癥作為現代醫學的隱形殺手，正悄無聲息地在我國中老年人群中擴散開來。而隨著我國老齡化社會的日益加重，由此引發的社會公共健康問題愈發顯著。目前骨質疏松癥的診療進展不佳，臨床現缺乏理想的治療方法，且中醫臨床實踐[3]亦指出，對于原發性骨質疏松癥的防治，總的原則是防重于治，故此病預防意義十分重大。而有效的早期干預，不僅僅重在預防其發病，阻止其傳變以及病后防止病情加重都十分重要?！爸挝床　彼枷胱鳛橹嗅t學特色和優勢理論，其核心內涵“未病先防，已病防變，既變防漸”三個部分，不僅將現代預防醫學“三級預防”部分囊括其中[3]，還增加了防病養生，病后康復等保健方法。在飲食起居，涉身防病以及精神調養方面，“治未病”思想更勝一籌[4]。將“治未病”思想應用于原發性骨質疏松癥的防治中，不僅對疾病本身有著重要的臨床意義，在慢性病、老年病的養生保健方面亦有舉足輕重的作用。作為中醫學的特色和優勢理論，“治未病”思想必將扛起引領醫學發展方向的大旗。

2 中醫對骨質疏松癥的認識

現代醫學對骨質疏松癥的發病機制已有了基本認識，但目前臨床缺乏理想的治療方法。查閱文獻[5]發現，傳統中醫學對骨質疏松癥尚無明確病名記載，但以“骨痿”這一病名與現代骨質疏松癥的概念最為符合?！端貑枴ゐ粽撈分杏涊d：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”?！肮强荻铚p”即指骨質下降，骨髓量減少，這與現代醫學對于骨質疏松癥的病理生理認知較為相符。骨質疏松癥的中醫病機認識，主要包含兩大方面。

其一，中醫認為，腎與骨的關系密切?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥澳I主骨生髓”。髓藏于骨腔之中，發揮著充養骨骼的作用，因此，“腎充則髓實”[6]。唐宗海在《醫經精義》中指出：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。”而髓的生成旺盛，亦為腎主骨的生理功能提供了基本來源，腎的機能將直接影響到骨的堅強與否。腎中精氣與人體衰老的關系, 在祖國醫學文獻中早有記載。《素問·上古天真論》：“女子七歲， 腎氣盛，齒更發長，二七而天葵至…四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯…丈夫八歲，腎氣實，發長齒更…三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！庇纱丝梢姡I中精氣通過“天癸”的至竭對骨骼的生長、發育、營養和功能起到重要作用。腎精隨年齡由盛轉衰，“天癸”生成亦隨之減少。一旦腎精生成不足，則氣血和骨髓乏源，精不生髓導致骨失所養，骨髓空虛，此為骨質疏松癥發病的關鍵。

人的筋骨化生來源于腎的先天之精，但后天之精的充養對于其強壯堅固與否意義重大。后天充養充足，則筋骨盛壯；后天充養不足，則失養而發為痿。《素問·太陰陽明論》就指出，“脾病則四支不用…脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以裹，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。脾主運化，為后天之本。脾的運化功能失常，水谷之氣無法正常的化生氣血，四肢不得充養而廢痿不用?！鹅`樞·決氣》有言：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，也指出來自于脾胃的水谷之氣潤澤并濡養灌溉骨，骨得充養才能作屈伸等各種運動。而對于痿病的治療，《素問·痿論》更是直接指出：“治痿者獨取陽明”。病變在脾胃，而治法以陽明胃為切入點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬仓赋觯骸啊迤哧柮髅}衰，面始焦，發始墮”，筋骨痿軟，起于陽明脈衰，最后才達到腎。因此，骨生于先天，而痿生于后天。故中醫辨骨痿病證，首為腎虛，而后在脾。四臟病變皆可影響及腎。五臟之元在腎，五臟生化克制，協調平衡，以腎元為根基，腎氣充盛則四臟俱榮；四臟旺盛亦能養腎。四臟養腎，助其生髓。五臟病變，終歸于腎。因此，五臟病變，久病及腎，皆可影響骨髓的生化，日久則骨枯髓減，終至骨痿。

此外，瘀血致病論也是近年來較為公認的學說[7-8]。瘀血，即是瘀滯不行的死血，甚至離經之血，多為污濁穢瘀積累而成。骨的后天充養直接來源于氣血。《素問·調經論》曰：“經脈者，所以行血脈而營陰陽，濡筋骨，利關節也。是故血和，則經脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節清利矣”。人體關節的滑利、骨骼的堅固強勁甚至生長發育都離不開氣血的滋潤濡養。而人至老年，精氣漸衰，氣虛則無力推動血行，氣血循行緩滯。《靈樞·營衛生會篇》指出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”亦言明老年人的血運特點。王清任在《醫林改錯》中指出，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。此時，血液仍行于脈管中，尚未停滯而形成瘀血這種病理產物。然而病情日久不解，血瘀的狀態持久不變，瘀血便應運而生。瘀血是血瘀狀態的病理產物，亦是新的致病因素。并且，瘀血的形成勢必會加重血瘀狀態的病變程度。血瘀的病理狀態導致營血運行緩慢，營養物質無法正常濡養筋骨，而瘀血的形成又使這一過程更加嚴峻，從而形成惡性循環。而骨因為此惡性循環無法得到有效的充養，日久則失養而廢痿不用，發為骨痿。

3 解讀經典，遵從教誨

3.1 未病先防，個體化與整體并用預防發病

國醫大師周仲瑛指出，疾病的發生進展并非一蹴而就，有諸于內必行于外[9]。其癥狀初起從隱匿而后顯現，由微小的病變慢慢擴大而發展。“亞健康”狀態便是這一過程的最好體現，即雖有多系統的精神情志和生理癥狀，卻查無依據，而難以將其診斷為具體疾病。骨質疏松癥雖病機已基本明確，但發病前期仍缺乏有效的預防干預措施。此時中醫體質學說和中醫養生保健便可發揮重要作用，雖無病可辨，但有證可依，有法可從，因而有防范及治療的切入點扭轉其進展，從而防止骨質疏松癥的發生。

3.1.1因人制宜，早期干預

體質是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中, 受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態結構、生理功能和心理狀態各方面綜合的、相對穩定的固有特質。把握個體體質的差異性及群體的規律性，了解不同個體對某些疾病的易罹性和發病的傾向性并予以干預，即是治未病思想的直接體現[10]。對于不同的體質類型，利用藥物、飲食、養生、康復等方法，糾偏扶正，調節人體達到陰陽和合，以期正氣存內，邪不可干。消除原發性骨質疏松癥發病的內在機制，做到未病先防。查閱指南[11]可知，原發性骨質疏松癥主要包含四型：腎陽虛證，脾腎陽虛證，肝腎陰虛證以及血瘀氣滯證。而根據曾昭洋等[12-13]對原發性骨質疏松中醫體質及辨證分型調查可見，原發性骨質疏松癥的中醫體質與其證型分布密切相關，各個證型之間的中醫體質分布有其各自的特點，且存在較大差異。腎陽虛證較其他三種證型在原發性骨質疏松癥人群中出現頻率最高。而在其人群中醫體質類型分布中可見，陽虛質出現頻率最高[12-14]，而后依次為氣虛質、陰虛質、氣郁質、血瘀質。且單個個體可能同時存在多種體質。因此，在了解到原發性骨質疏松癥的危險體質類型后，臨床便可利用人體體質的可調節性予以干預，采用藥物、飲食、針灸、情志調養等方法予以調節。例如，陽虛體質者可有畏寒肢冷、面色蒼白、大便溏薄、小便清長、脈沉微無力等癥狀，可使用排骨湯、魚頭燉豆腐、枸杞燉羊肉等飲食療法[15]強身壯骨，溫補腎陽；選用腎俞、三焦俞、懸鐘等針灸穴位，配合補瀉手法，以達到糾偏扶正的目的，或采用藥物等其他療法，因人因時因地制宜地進行干預，從根本上降低骨質疏松癥的發病率。

3.1.2養骨護骨，重在日常

中醫學向來注重養生理念，注重日常養護。借鑒中醫養生方法，合理調整生活方式，亦是將“治未病”思想應用于臨床防治的體現?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分浴敖駮r之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰也”就明確指出，不遵守良好的生活作息和習慣，不僅易引起各類疾病，甚則影響壽命長短。將養生理念應用于骨質疏松癥的預防，在日常生活中注意養骨護骨，維護骨的穩定與健康，做到未雨綢繆，此亦是“治未病”思想的內涵所在?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?曰：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命?！苯】档娘嬍沉晳T對于骨的健康亦至關重要[11]。提高健康意識，于日常飲食中多攝取高鈣及富含維生素D的食物，包括各種蛋奶制品、豆制品、魚蝦等水產品以及動物肝臟等，對于骨質疏松癥的預防也是不可或缺[14]?！端貑枴ば魑鍤馄?指出: “五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，意在言明長時間的站立勞作會損及骨骼。而現今許多職業，例如教師，空乘人員，售貨員，理發師等都無可避免的需要久站工作。加強此類人群的健康宣教，有助于培養人群的養生養骨觀念。出于職業要求限制，久站也許不可避免，但可以通過變換體位，間隔休息，雙腳替換承重等方法來達到緩解效果。若出現腰背酸痛，腰膝酸軟等癥狀，則需要及時就醫，醫者遇到此類職業的患者，亦應言傳身教，辨其體質，并予以固腰護腎等治療，達到未病先防的目的。

3.2 “已病防變”，欲病救萌有效阻止病情進展

周仲瑛教授指出，已病防變，當治其未成?！拔闯伞奔粗讣膊∪蕴幵诿妊侩A段，已有潛在的致病因素并存在一定的發病基礎，只是病情尚未進展，病位輕淺，病證隱匿[9]。骨質疏松癥的早期預防亦是如此。從血瘀與脾胃論治兩個方向入手，在其骨質開始流失或者在其尚未大量損失前，盡早地進行干預，有效阻止其進展，為后續的治療打下基礎，這亦是將治未病思想應用于臨床的重要體現。

3.2.1未雨綢繆，先治血瘀

原發性骨質疏松癥以中老年人群多發，其早期可有血瘀證表現[8]。人隨著年齡的衰老，元氣漸衰，氣虛則行血無力，繼而形成血瘀的病理狀態。氣虛的表現往往會被認作正常的衰老現象而被忽略，但血瘀的證候則不可忽視。此時病變已及筋骨，營血對骨的充養作用已經受到影響，但其骨礦含量和骨密度等指標尚未達到臨床診斷標準。此時若再不加以控制，疏于治療，待病情加重則為時已晚。血瘀證患者可見臉色泛紫，口唇紫暗，皮下瘀斑，脈澀之象。治療時，可使用活血化瘀兼顧之品如當歸、牛膝、骨碎補、續斷等。以其活血功能改善血瘀的病理狀態，應用化瘀功能驅散污穢濁瘀之瘀血。其中，預防治療當以改善血瘀的病理狀態為主，阻止血運緩滯加重，防其化生瘀血。如若治不及時，瘀血形成而引起了一系列疼痛癥狀，氣虛與瘀血并見，虛實夾雜，則治療難度將大大提高。

3.2.2遵循四時，固護脾胃

固護脾胃之氣對于預防骨質疏松癥亦十分重要。在骨質疏松癥早期，骨密度下降，骨量已開始有所流失。而脾胃為后天之本，骨的后天滋養離不開脾胃的養護。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中就明確指出“脾病則下流乘腎…則骨乏無力，是為骨痿”。脾之病變在骨痿的發病中起到了至關重要的作用。針對人不同年齡段的生理特性，有針對地預防性固護，就顯得尤為重要。人之出生、壯年、中年、老年四個狀態，與自然界之春生、夏長、秋收、冬藏四個節點相互對應[16]。少年時陽氣初升，壯年時陽氣升極，中年時陽氣極盡而始衰，年老時陽氣閉藏，真氣歸元。原發性骨質疏松癥在中老年人群多見，預防其進展時亦當以中年及老年為切入點。人至中年，陽氣極盡而始收。基于陰陽互根的中醫基本理論，中年與秋燥肅殺之特征相應，燥傷肺津，涼降無權，則陽氣外泄，此時應注重陰津固護。而到了老年，陽氣封藏，真氣歸元，與冬之收藏相應，陽所以藏，更需陰液以守。脾胃為津液之源，中年時治以潤脾降胃，老年時加以酸甘收斂，中年榮平，老年閉藏，則筋骨穩健，防微杜漸。

3.3 “已變防漸”，傳統功法預防骨量進一步流失

在已經確診的骨質疏松癥的治療中，應當以穩定患者病情，提高生存質量，改善疼痛等癥狀，防止骨量流失進一步加重為主。在病后做好適宜的康復保健，防范骨量流失加重，從而做到帶病延年。杜絕坐以待斃的消極態度，這亦是“治未病”思想所大力推崇和弘揚的積極價值觀。

早在《呂氏春秋》中就有記載：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然。”中醫認為，合理運動可以促進氣血的流通，改善肢體的柔韌?！夺t效秘傳》言：“動而生陽， 靜而生陰?！边\動可以促使陽氣升發。我國傳統的祛病健身法眾多，八段錦即是其中之一。眾多文獻[17-18,20-23]顯示，八段錦對于改善骨質疏松癥引起的疼痛以及患者生活質量有著良好的促進作用。且查閱原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南可知，八段錦作為國家體育總局推選的健身氣功功法，可以有效地增加下肢肌力，增加骨應力以及促進骨形成，并且可以有效減緩骨吸收。其動作緩慢，關節活動頻率小，招式簡單易學，安全系數高，且具有廣泛的群眾基礎，相較于有氧、抗阻力等劇烈運動，更適宜于骨質疏松癥患者?，F代研究顯示[11,19-20]，除八段錦外，作為中醫臨床指南推薦的中醫傳統運動，二十四式太極拳、華佗五禽戲等中醫傳統功法，對于改善骨質疏松患者的骨密度具有積極的正向作用，適宜在骨質疏松癥人群中大力推廣使用。

4 總結

骨質疏松癥作為現代隱形殺手，正在悄無生息地在中老年人群中擴散開來。而目前尚無有效的藥物來恢復已丟失的骨量，故此病預防意義十分重要?！爸挝床　彼枷胧侵嗅t特色和優勢理論，亦是中醫藥文化的核心價值所在。將“治未病”思想廣泛用于骨質疏松癥的防治，不僅對于疾病本身起到重要預防作用，因其顯著的療效，低廉的價格，廣泛的群眾基礎以及較小的不良反應，日后必將承擔起防治骨質疏松癥的艱巨任務。相信隨著中醫藥事業的不斷發展，“治未病”思想將會為臨床診治各類疾病開辟一條新的道路！