調(diào)理脾胃法在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用

吳芳汀， 鄭明嵐

汕頭市中心醫(yī)院，廣東 汕頭 515041

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)惡性腫瘤的治療方法包括手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等[1]，隨著腫瘤領(lǐng)域研究的不斷進(jìn)展，治療手段也不斷推陳出新，但仍然具有較大的局限性[2-4]。與此同時(shí)，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療開始受到學(xué)者們的重視，大量臨床試驗(yàn)表明中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是通過(guò)調(diào)理脾胃來(lái)治療腫瘤，能起到治病、防變的作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，調(diào)理脾胃法在中醫(yī)治療惡性腫瘤過(guò)程中極為重要，其不僅能有效治療腫瘤并發(fā)癥，配合手術(shù)、放療和化療起到增效減毒的作用，并且對(duì)于延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量的效果甚佳[5-7]。

1 基本病機(jī)—脾胃受損，氣機(jī)升降失調(diào)

脾胃五行屬土，其位在中，是為生化之源，后天之本，主化生氣血，灌溉四傍，充養(yǎng)五臟。是為樞機(jī)之主，升降之軸，主傳輸精微，布散津液，助肺通調(diào)水道[8]。惡性腫瘤患者多因飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷或外感濕熱毒邪等損傷脾胃，一方面生化無(wú)源，氣血虧虛，元?dú)獠怀洌龤獠蛔悖l(wèi)氣不固，五臟受邪，百病叢生。另一方面樞機(jī)不利，升降繆亂，使一身氣機(jī)阻滯，運(yùn)化失調(diào)，津液失布，聚痰生濕，痰濕日久，則易成瘀，痰、瘀、熱、毒交阻，結(jié)為癥瘕。加之癌毒侵犯、手術(shù)傷正、放化療毒副作用等傷脾伐胃，使脾胃更虛，形成惡性循環(huán)，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病情纏綿難愈[9]。

2 治療策略—以調(diào)理脾胃為基礎(chǔ)辨證施治

2.1 調(diào)理脾胃法的核心地位

惡性腫瘤前期及早期表現(xiàn)常不明顯，患者多出現(xiàn)以疲倦、納差及局部不適，臨床統(tǒng)計(jì)約80%的胃癌、40%的卵巢癌、11%～76%的腸癌、22～82%的乳腺癌、94%的喉癌患者，皆出現(xiàn)過(guò)疲倦、乏力、納差的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為癌因性疲乏[10-12]。疲倦、乏力、納差等這些癥狀實(shí)際上已提示了脾胃功能受損，《素問(wèn)·五臟生成篇》：“脾之合，肉也”，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》又言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，可以看出，腫瘤患者在早期表現(xiàn)出的疲倦、納差等癥狀，實(shí)為脾胃受損的征兆。

惡性腫瘤早期，運(yùn)用調(diào)理脾胃法辨證論治，對(duì)患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的意義。經(jīng)方家岳美中在《論醫(yī)集》中提出了疾病的氣化病及實(shí)質(zhì)病兩種狀態(tài)，并認(rèn)為實(shí)質(zhì)病由氣化病演化而來(lái)[13]，腫瘤屬實(shí)質(zhì)積聚類疾病，亦由脾胃虛弱，運(yùn)化不暢，久病失治，貽病誤機(jī)，進(jìn)而痰濕瘀內(nèi)生，積聚成瘤而成。明代醫(yī)家張景岳言：“中虛則脾不能運(yùn)，故有積氣在腹”，李梴有言：“積聚癥瘕痞滿，皆太陰濕土之氣”，可見(jiàn)脾胃虛弱是腫瘤發(fā)病的基本病機(jī)，調(diào)理脾胃是治療腫瘤疾病的論治基石。

同時(shí)，調(diào)理脾胃法在癌癥患者在中晚期治療中亦有重要的意義，患者在接受手術(shù)及放化療的過(guò)程中，極易容易出現(xiàn)骨髓抑制和消化道反應(yīng)，防止這類副作用的產(chǎn)生是保證放化療得以繼續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵。以健脾和胃，升陽(yáng)調(diào)脾的治療方法為治療主線，能減輕骨髓抑制改善放化療后出現(xiàn)的嘔吐、惡心等癥狀，增加患者對(duì)放化療的生理耐受及心理接受能力。趙樹珍教授認(rèn)為，在手術(shù)或放化療術(shù)后，患者常出現(xiàn)面萎神疲、納差、大便不實(shí)、舌淡、苔薄白、血象偏低、免疫力下降等脾胃虧虛之證[14]，中醫(yī)治療對(duì)策當(dāng)以補(bǔ)益脾胃為主。

由此可見(jiàn)，在惡性腫瘤的早中晚各期，調(diào)理脾胃法均具有非常重要的作用，且調(diào)理脾胃法同樣適用于接受不同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段的惡性腫瘤患者，故其在中醫(yī)治療決策中應(yīng)具有核心地位。

2.2 四君子湯的臨床應(yīng)用

惡性腫瘤的中醫(yī)治療當(dāng)遵“調(diào)理脾胃”大法，始終以恢復(fù)脾胃之樞機(jī)與運(yùn)化功能為治療主線。調(diào)和脾胃的方劑中，當(dāng)以“四君子湯”最為經(jīng)典，該方由黨參、茯苓、白術(shù)、甘草組成，能健脾益胃以加強(qiáng)運(yùn)化，輔佐正氣以抵御邪氣[15]，四君子湯力在健脾厚土，培后天之土，提高腫瘤患者的機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。名老中醫(yī)謝運(yùn)明治療各種胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、肺癌等惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)方“枳樸六君子湯”、趙樹珍教授的經(jīng)驗(yàn)方劑“胃腸癌康復(fù)方”及顧振東教授的“肺癌基本方”、“胃癌基本方”，皆是以四君子湯加減的方劑[16]。張代釗教授認(rèn)為，四君子湯可運(yùn)用于各種常見(jiàn)腫瘤，如胃癌、腸癌、肝癌、乳腺癌的中晚期，及各種腫瘤的放化療前、中、后期，且常與黃芪合用，同奏健脾調(diào)胃之功[17]，可見(jiàn)四君子湯在腫瘤治療中應(yīng)用價(jià)值非常廣泛，臨床上常結(jié)合病癥表現(xiàn)、腫瘤病位及疾病分期進(jìn)行辨證論治。

2.3 依期、依癥辨證施治

臨床運(yùn)用常在四君子湯中加黃芪、山藥、大棗以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣的功效，加陳皮，佛手，木香等行氣藥物更有利于行氣消滯，輔佐脾胃運(yùn)化。以此為基礎(chǔ)方，根據(jù)病癥表現(xiàn)、腫瘤病位及疾病分期進(jìn)行辨證治療。

2.3.1 依期論治—邪正盛衰，各有側(cè)重

腫瘤疾病發(fā)展的不同階段，根據(jù)邪正盛衰的情況，治療側(cè)重點(diǎn)不同。

惡性腫瘤早期，疾病尚局限，西醫(yī)手術(shù)切除方主，而在切除局部病灶的同時(shí)，因手術(shù)“峻攻”為害，邪去而正傷，在心、肺、腹部腫瘤術(shù)后，常出現(xiàn)腹脹、納差等術(shù)后胃癱綜合征的表現(xiàn)[18，19]。此多為元?dú)馓潛p升降失和、氣機(jī)不暢，治療上當(dāng)以健脾益胃、扶正固本為根本。以四君子湯為主方，根據(jù)術(shù)后“氣滯”、“血瘀”之機(jī)，酌以“理氣”、“活血”之品，適當(dāng)加用理氣降逆、解毒祛瘀之法。理氣散結(jié)者，用厚樸、青皮、紫蘇梗、枳殼；清熱解毒者，用白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、銀花、連翹之類；活血祛瘀者，多用莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉等。調(diào)理脾胃為主的治法可促進(jìn)機(jī)體功能盡早恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并抑制腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤放化療期間，疲倦、乏力、惡心、嘔吐等癥狀較為多見(jiàn)，在乳腺癌手術(shù)后接受化療的患者中，疲倦是最常見(jiàn)的，亦是較難解決的臨床問(wèn)題[20]；而惡心、嘔吐則是紫杉醇、卡鉑等化療藥物的最常見(jiàn)的副作用。研究表明，接受卡鉑的患者中，65%患者出現(xiàn)惡心，約1/3患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐[21]。中醫(yī)認(rèn)為，化療屬于“藥毒”，在抑制腫瘤的同時(shí)，常損傷脾胃，導(dǎo)致樞機(jī)升降失職，脾虛失運(yùn)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、疲倦等癥狀，故此期治療應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，輔以調(diào)理氣機(jī)，和胃降逆之品，可在四君子湯中加法半夏、旋覆花、藿香梗等理氣降逆。而熱毒，藥毒易灼熱傷陰，邪從熱化，耗氣傷陰，所以要注意顧護(hù)氣陰。可在四君子湯中加入麥冬、黃精、竹葉、玉竹等清熱養(yǎng)陰之品。

腫瘤晚期，應(yīng)注重患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，做到“以人為本”，“人瘤并存”，“和平共處”。黃煌教授指出：“腫瘤晚期患者應(yīng)從‘三不減’來(lái)評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)，即體重不減，胃口不減，精神不減”[22]。晚期腫瘤可以脾胃為核心，通過(guò)調(diào)和脾胃，保持患者內(nèi)環(huán)境平衡，祛邪為輔，在不損傷正氣的前提下達(dá)到病邪去除的目的，即“扶正以祛邪”[23]。此期患者，可加大補(bǔ)益脾胃，益氣扶正的力度，在四君子湯的基礎(chǔ)上，加黃芪，山藥、大棗、芡實(shí)、靈芝、冬蟲夏草等補(bǔ)益類藥物，并提倡藥食。

2.3.2 依癥論治—辨證論治，中西并重

脾胃失調(diào)為腫瘤病癥的基本病機(jī)，然而單純以這一個(gè)病機(jī)并不能囊括臨床所有病癥，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行辨證加減，注重藥物作用效應(yīng)差異性，選用具有抗癌作用或具有提高免疫力的藥物進(jìn)行施治，如：山慈菇是傳統(tǒng)清熱解毒、消癰散結(jié)的藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其在消化道腫瘤、乳腺腫瘤、淋巴瘤等疾患中皆有抗癌作用[24]，常被各地名家應(yīng)用于治療各種淋巴系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等腫瘤疾病中；女貞子是傳統(tǒng)益腎補(bǔ)血的藥物，藥理研究證實(shí)女貞子中的齊墩果酸可促進(jìn)腫瘤患者免疫功能恢復(fù)[25]，常被應(yīng)用于各種接受放化療后出現(xiàn)骨髓抑制，肝腎功能異常，癥見(jiàn)頭暈耳鳴，疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，虛熱口渴，舌紅苔薄的病癥中。

3 遣方總則—注重正氣，緩補(bǔ)輕瀉

惡性腫瘤大多病情復(fù)雜，病勢(shì)纏綿，病由已久，治勿過(guò)急，峻補(bǔ)易礙脾，急攻易伐胃，不僅不利于疾病恢復(fù)，反而會(huì)加重病情發(fā)展。岳美中言：“治慢性病藥要有方有守”[17]，對(duì)于慢性疾病不可急功近利，用藥應(yīng)注重正氣，緩補(bǔ)輕瀉，因而在選方用藥的過(guò)程中要采取“調(diào)”“養(yǎng)”之法，以“和”為要[26]。只要辨證準(zhǔn)確，治療方向無(wú)誤，則應(yīng)當(dāng)守方守法，旨在緩而圖之，庶可收獲良效。總結(jié)原則有二：一為效李東垣理脾，葉天士和胃之法，補(bǔ)當(dāng)不峻補(bǔ)、溫燥需有度、益脾重理氣、養(yǎng)胃用甘平；二為權(quán)衡選擇方藥，既不可攻伐過(guò)猛而損傷脾胃，又當(dāng)掌握藥物之間的配伍及用量的大小，力求以平和多效之劑，收獲雙向調(diào)節(jié)之功，使脾胃升降恢復(fù)平衡，則五臟隨之亦安。

4 病案舉隅

患者林某，男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位1月余”于2018年12月18日就診，癥見(jiàn)：胸脅脹悶不舒，腹部脹滿，胃納減少，惡心欲嘔，頭暈乏力，形體消瘦，口苦，小便黃，舌淡紅，苔薄白，脈弦。理化檢查：CEA：7.2 ng/ml，AFP：114.80 IU/ml，腹部增強(qiáng)CT：1.肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊影，符合彌漫型肝癌，動(dòng)脈期病灶內(nèi)明顯強(qiáng)化，提示腫瘤活型存留。2.肝硬化；3.腹腔積液。中醫(yī)診斷：鼓脹，肝郁脾虛、水飲內(nèi)停證。西醫(yī)診斷：1.彌漫型肝癌；2.肝硬化；3.腹腔積液；4.乙肝病毒攜帶者。治法以疏肝健脾、行氣利水為主，處方：黨參15 g、茯苓15 g、山藥60 g、白術(shù)10 g、醋鱉甲12 g(先煎)、山慈菇10 g、白花蛇舌草15 g、白芍12 g、佛手10 g、陳皮8 g、香附15 g、黃芪30 g、大腹皮15 g、澤瀉10 g、豬苓12 g、木香8 g、桂枝10 g，共14劑，日一劑，水煎服。

2019年1月3日二診：患者訴服上方后進(jìn)食好轉(zhuǎn)，乏力明顯減輕，胸腹脹滿未見(jiàn)明顯改善，繼續(xù)以健脾疏肝、行氣利水為主，上方基礎(chǔ)上加減，佐以柴胡10 g、白術(shù)20 g。

2019年1月9日三診：患者胸腹脹滿較前好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有胸脅不舒感，上方再予加紫蘇10 g。每周隨診，飲食明顯增加，胸腹脹滿明顯好轉(zhuǎn)，未再訴頭暈乏力。

后患者規(guī)律至此復(fù)診，每周復(fù)診一次，皆予四君子湯加減。患者定期服藥，情況穩(wěn)定。2個(gè)月后囑患者復(fù)查腹部CT，患者因經(jīng)濟(jì)原因表示暫拒。后至2019年8月19日方行腹部CT檢查，結(jié)果提示：與2018年12月12日上腹部CT片比較，肝內(nèi)腫塊縮小，腹水減少。患者半年來(lái)CEA由7.2 ng/ml降至5.0 ng/ml，AFP由114.80 IU/ml降至75.05 IU/ml。隨訪至2019年12月1日患者情況穩(wěn)定。

按語(yǔ)：《金匱要略》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”患者平素消化能力較差，既往乙肝病史，久病耗氣，脾氣虧虛，加之惡性腫瘤損耗，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕壅木郁，肝失疏泄，郁而化火，木火妄行，故胸脅脹悶不舒，口苦，小便黃；肝郁日久，木盛乘土，肝氣橫逆犯脾，致脾氣進(jìn)一步虧虛，運(yùn)化失調(diào)，氣化失職，水濕內(nèi)停而見(jiàn)腹部脹滿、腹水。

此患者辨為肝郁脾虛，水飲內(nèi)停證，屬晚期彌漫型肝癌合并肝硬化，已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，根據(jù)依期辨證論治的思維，現(xiàn)階段治療目標(biāo)在于提高患者生活質(zhì)量，增加食欲，改善胸脅脹悶、腹脹等不適。治療以補(bǔ)益脾胃為主，疏肝行氣化水為輔，做到疏肝解毒而不伐正氣。處方以四君子湯為主，重用黃芪、山藥、陳皮、佛手等益氣健脾的中藥，合用大腹皮、山慈菇、白花蛇舌草等平和藥物祛邪瀉實(shí)，不急不燥。

四君子湯以茯苓配伍山藥，茯苓健脾滲濕降濁，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)陰，兩者合用補(bǔ)滲兼得，脾胃得健，津液方能輸布四周；配伍黃芪，則行氣利水功效大增；配伍豬苓、澤瀉、桂枝，寓五苓散之意，三者均能利水滲濕消腫，相須為用，奏溫陽(yáng)利水之功；香附配白芍、陳皮，及后加用的柴胡，寓柴胡疏肝散之意，既疏肝理氣又柔養(yǎng)肝陰，使“疏肝以和胃，土得木而達(dá)”；佛手，木香力在行氣消滯，調(diào)暢氣機(jī)，輔佐脾胃運(yùn)化；大腹皮、陳皮合用，寓五皮飲之意，祛濕利水；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》述鱉甲：“主心腹癥瘕堅(jiān)積”，藥理研究表明鱉甲能改善肝臟纖維化，同時(shí)可以提高免疫功能[27]。山慈菇、白花蛇舌草的應(yīng)用，則為取其抗腫瘤作用效益。

本案謹(jǐn)守脾胃失調(diào)的病機(jī)，根據(jù)患者疾病分期確立治療目標(biāo)及治療原則，參照患者癥狀及體征加減辨證，依期論治，中西并重。從短期效果來(lái)看，已達(dá)到了改善患者癥狀及生存質(zhì)量的目的，服藥近一年，患者病灶得以控制，腹水明顯減少，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查亦提示好轉(zhuǎn)征象，收效較滿意。