張運克教授治療缺血性中風急性期腦水腫經(jīng)驗*

古春青

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

張運克是河南中醫(yī)藥大學教授，全國第三批名老中醫(yī)學術繼承人。他擅長中西醫(yī)結合治療腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫性疾病。腦水腫是指腦實質(zhì)中液體總量異常增多，按照病理生理變化可分為細胞毒性腦水腫、離子性腦水腫、血管性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫，常見于急性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷等。腦水腫導致腦容量增大、顱內(nèi)壓升高，造成神經(jīng)細胞功能不可逆性損傷，甚至造成腦疝、死亡等嚴重后果[1]。近年來，中醫(yī)藥治療腦血管病的研究不斷深入，活血化瘀類中藥在缺血性心腦血管病中運用廣泛。張運克教授認為：各種原因所致的脈絡損傷、血行脈外，或血行不暢、瘀血內(nèi)停，均可導致水液代謝障礙，引起水液停聚，主張運用益氣活血利水法治療缺血性中風腦水腫，臨床療效顯著。現(xiàn)將恩師治療缺血性中風急性期腦水腫的學術思想介紹如下。

1 缺血性中風后腦水腫的發(fā)病機制

在缺血性中風早期，神經(jīng)細胞能量耗竭，胞膜鈉-鉀泵失活，細胞內(nèi)離子堆積，滲透壓升高，細胞外水分向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細胞毒性腦水腫；在缺氧情況下，血管內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間緊密連接被破壞，血腦屏障結構和功能受損，血管內(nèi)離子和蛋白性液體滲透至血管外，形成血管源性水腫。在缺血早期，血腦屏障相對完整，細胞毒性水腫可在再灌注治療后完全消失，血腦屏障破壞引起血管內(nèi)物質(zhì)向外轉(zhuǎn)移，引起腦組織腫脹，加重了神經(jīng)功能損傷[2]。腦缺血后再灌注引起炎癥反應過度激活、鈣離子超載、自由基增多，導致了繼發(fā)性腦水腫和腦細胞損傷[3]。

中醫(yī)學關于中風的記錄可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從“風邪入中”到“內(nèi)傷積損”，再到“陰陽失衡，氣血逆亂”，歷代醫(yī)家對中風病病因病機的認識逐漸深入。張運克教授總結前人結合自身臨床經(jīng)驗，認為中風病的病因在于臟腑功能減退，內(nèi)生風、火、痰、瘀、毒等實邪，常因陰陽失衡、氣血逆亂、腦絡瘀阻而發(fā)病[4]。中醫(yī)學認為：津血同源，血行脈中，津行脈外，正常情況下津血相互滋生，充養(yǎng)血脈。《金匱要略》提出“血不利則為水”，腦血管中氣血運行不暢，外滲為水液，導致臟腑阻滯水液增多；加之腦內(nèi)瘀血阻滯，氣機不暢，津液輸布障礙，瘀水互結，浸淫髓海，發(fā)生腦水腫。

2 血腦屏障與玄府

血腦屏障存在于血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細胞之間，是腦屏障的重要組成部分[5]。血腦屏障主要由腦毛細血管內(nèi)皮細胞、毛細血管基膜和血管外星形膠質(zhì)細胞突起構成，內(nèi)皮細胞和細胞間的緊密連接是血腦屏障的結構基礎。在正常情況下，血腦屏障選擇性限制物質(zhì)在毛細血管和腦組織間轉(zhuǎn)運，以維持正常功能活動所需的內(nèi)環(huán)境。腦血管狹窄或閉塞，損傷血管內(nèi)皮細胞，血腦屏障結構或功能障礙，導致血管內(nèi)離子、蛋白性液體滲透至血管外，引起腦組織腫脹，內(nèi)皮細胞完全破壞導致毛細血管結構破壞，血液外漏，則出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化。玄府之名始見于《素問·水熱論篇》所云的“所謂玄府者，汗空也”。認為玄府即汗孔。金元時期劉完素在《素問玄機原病式》指出玄府即“玄微府”，廣泛存在人體，是“氣出入升降之道路門戶也”，氣血精津之運行滲灌皆經(jīng)玄府之紋理。玄府以通為用，人之意識、感知、身體活動，皆有賴于玄府升降出入之通利，《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。”玄府閉塞則營衛(wèi)郁閉，津液布散失常，氣血運化不利，神機失用。因此玄府郁閉是百病之源，開通玄府為治病之總綱。隨著研究的深入，玄府理論在多個領域繼承、發(fā)展，尤其在五官科、皮膚科、周圍血管科、腦病運用頗為廣泛[6-7]。玄府是中醫(yī)學提出的最微小的結構和功能單位，分布于機體內(nèi)外，承擔運行氣血津液、運轉(zhuǎn)神機的功能，血腦屏障、微循環(huán)、離子通道、細胞間隙等在結構和功能方面與玄府相似，可能是玄府的組成部分[8]。腦玄府是人身玄府的一部分，以開闔通利為用，營衛(wèi)流通，氣血滲灌，神機發(fā)生。若玄府郁閉，氣血不通，津液留滯，可見形體失用，神識不清，發(fā)為中風、癡呆、癲狂等病。血腦屏障維持著神經(jīng)細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。缺血缺氧、炎癥細胞浸潤、外傷等可引起血腦屏障破壞，血液與腦組織間物質(zhì)交換紊亂，代謝產(chǎn)物堆積，導致腦水腫、癡呆、顱內(nèi)感染等病[9]。因此，張運克教授認為腦玄府開闔失司和血腦屏障損傷從中西醫(yī)學不同角度闡釋了缺血性中風腦水腫的發(fā)病機制，兩者在本質(zhì)上具有一致性。

3 活血利水、開通玄府法

玄府以通利為用，主要生理作用為流通氣液、滲灌氣血，運轉(zhuǎn)神機[10]。外感六淫、內(nèi)傷勞倦、正虛邪中等多種因素可導致玄府開闔失調(diào)，氣血津液流通異常，化生水飲、痰濕、瘀血，使玄府閉塞，神機運轉(zhuǎn)不利。腦玄府開闔有度，血脈內(nèi)外氣血津液相互滋生，促進新陳代謝正常進行；缺血性中風后脈絡痹阻，腦玄府開闔失常，血中津液滲于脈外，水液增多，因此張運克教授認為玄府閉塞，瘀水互結為缺血性中風后腦水腫的主要病機，治療上以“復其開闔，貴于通利”為治療原則，選用行氣活血利水之法，并配伍芳香開竅藥開通玄府。給予自擬麝芪開竅活血湯加減，藥物組成：當歸60 g，桃仁30 g，川芎30 g，黃芪30 g，赤芍60 g，地龍30 g，紅花30 g，茯苓20 g，白術20 g，麝香0.5 g，冰片0.5 g。治療缺血性中風引起的腦水腫，臨床效果顯著，全方以補陽還五湯為基礎，加利水滲濕、芳香開竅類藥物組成。補陽還五湯為清代王清任治療氣虛血瘀之中風病的經(jīng)典方劑，臨床上經(jīng)加減后用于腦血管病兼有瘀血證者，實驗研究證實，補陽還五湯具有促進腦皮質(zhì)血管再生、減輕水腫、保護神經(jīng)細胞的作用[11]。《血證論》曰：“瘀血既久，化為痰水，血病不離水，水病不離血。”腦水腫是因為瘀血形成而影響水液代謝，所以活血利水為主要治療原則，常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、白術、牛膝等，此類藥物可健脾化濕利水，促進水液代謝，同時具有抗炎、抗氧化作用。滲透性脫水是目前治療腦水腫的關鍵方法，常用藥物有甘露醇、呋塞米、人血白蛋白，此類藥物的療效依賴于血腦屏障結構和功能的完整性，且存在電解質(zhì)紊亂的風險。對比滲透性脫水治療，利水滲濕類中藥對水代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用，促進水腫吸收的同時不影響電解質(zhì)平衡，具有“利水不傷陰”的優(yōu)勢[12]。腦玄府總司氣機升降及氣血滲灌，氣血津液流通則瘀散水消，因此開通玄府為治療腦水腫之關鍵。芳香開竅類藥物上入腦竅，辛散走竄，能開郁閉、通玄府。血腦屏障對神經(jīng)組織的保護具有雙面性，在限制有害物質(zhì)進入顱內(nèi)的同時，也限制了大多數(shù)藥物進入[13]。藥物研究表明，中藥對血腦屏障通透性具有很好的作用，麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲等[14]均能通過影響氧化應激、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運蛋白表達、調(diào)節(jié)炎癥反應等途徑，調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，保護腦組織，引藥上行，常用于開玄通竅。

4 病案舉例

患者，男，70歲，2019年2月17日初診。主訴：左下肢麻木12 h，加重1 h。刻下見：神志清，精神差，表情痛苦，面色少華，視物模糊，左下肢麻木，陣發(fā)性頭暈，自覺下肢溫度覺不敏感，納、眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下絡脈瘀滯，脈弦。患者12 h前無原因出現(xiàn)左下肢麻木，伴陣發(fā)性頭暈，自覺左下肢溫度覺不敏感，無頭痛、惡心、肢體活動不利、意識障礙等癥狀。經(jīng)某醫(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，腦白質(zhì)變性，老年性腦萎縮。未用藥治療，1 h前上述癥狀加重，伴行走不穩(wěn)，遂來我院。白內(nèi)障病史20年，闌尾炎切除手術后。西醫(yī)診斷：急性腦梗死。中醫(yī)診斷：中風病，中經(jīng)絡。證屬氣虛血瘀，風痰上擾。治宜益氣活血開竅，化痰息風通絡。在一般治療基礎上，給予味補陽還五湯，藥物組成：黃芪30 g，當歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，地龍15 g，川牛膝30 g，木瓜30 g，甘草片15 g，麝香(自備，沖)0.1 g。3劑，1 d 1劑，水煎，取400 mL，早晚分服。2019年2月21日，二診：患者用藥后視物正常，左下肢麻木、溫度覺不敏感均減輕，乏力，未見頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃稍膩，舌下絡脈粗大較前明顯好轉(zhuǎn)，脈稍弦。患者訴麝香名貴不可多得，又見其血瘀癥狀好轉(zhuǎn)，正虛之象顯露，乃守上方去桃仁、紅花、麝香，加絲瓜絡15 g、首烏藤15 g、僵蠶10 g，6劑，用法如前，以增強舒筋通絡之功。2019年3月1日，三診：諸癥好轉(zhuǎn)，唯覺下肢稍有麻木不適，繼續(xù)補陽還五湯加減調(diào)理乃愈。

按 中風屬于中醫(yī)學“風、癆、臌、膈”四大頑癥之一，記載開始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其病因病機各有不同認識。河間主火，東垣主氣，丹溪主痰，景岳主虛，王清任主瘀，概而論之，中風主要涉及風、火、氣、血、痰、瘀、虛。中風總體屬于臟腑功能失調(diào)，或夾雜風陽內(nèi)動、氣血逆亂、夾火夾痰、夾虛夾瘀等發(fā)作，在元氣不足、氣虛虧虛的前提下，若逢飲食不節(jié)、氣候劇變、勞倦內(nèi)傷等誘因而發(fā)作。尤其老年患者，元氣虛弱、氣虛推動無力，運血功能下降，血液就會瘀積脈中，血不利則為水，血水同病，則出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、偏癱。治宜行氣活血、醒腦開竅、化痰通絡。方中黃芪益氣為君；麝香開竅，桃、紅、歸、芍、芎、活血化瘀通絡，白術益氣燥濕化痰，共為臣；地龍活血通絡，冰片醒腦，茯苓淡滲利濕，共為佐藥。全方以補陽還五湯為基礎，加利水滲濕、芳香開竅類藥物組成，治療缺血性中風急性期伴腦水腫，臨床效果遠比不加開竅利水藥顯著。

5 小 結

張教授經(jīng)多年臨床和研究得出缺血性中風后腦水腫的病機為脈絡痹阻，玄府郁閉，瘀水互結，治療以行氣活血利水、開通玄府為主。中藥及中藥復方通過多種機制調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，有利于藥物進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高藥物療效，改善預后，因此進一步研究中藥對缺血后損傷血腦屏障的作用機制和環(huán)節(jié)具有重要意義。