電針聯合早期腸道營養支持治療腹腔鏡術后胃腸麻痹28例

何 虹，楊 怡，羅忠純，張 偉，朱俊平，王 雪，彭紅霞，陳 帥

(樂山市人民醫院康復醫學科，四川 樂山 614000)

腹腔鏡術后胃腸麻痹持續時間是影響疾病發展及預后的重要因素，胃腸動力減弱或消失時間越久，并發感染、粘連性腸梗阻，甚至腸穿孔、腸壞死、多器官功能障礙綜合征的發生概率越高[1]；同時會伴隨腹脹、腹痛、大便不通等癥狀增加患者痛苦，不利于手術切口愈合和疾病恢復。西醫學研究認為：術后康復的關鍵在于盡早恢復胃腸動力，減輕胃腸負荷，改善腸道血液循環，保護胃腸道黏膜屏障功能。部分患者經胃腸減壓、促胃動力藥物、灌腸等治療后仍不能緩解，給其帶來很大痛苦。目前已有研究表明，針刺對鎮痛、促胃腸蠕動、調節胃腸免疫功能有一定作用[2]。2018年6月—2019年12月，筆者采用電針聯合早期腸道營養支持及西醫常規治療腹腔鏡術后胃腸麻痹28例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇樂山市人民醫院胃腸外科、肝膽外科病區收治的腹腔鏡術后胃腸麻痹患者56例，按照計算機產生的隨機數字，以密封、不透明信封分為治療組和對照組。治療組28例，男20例，女8例；年齡平均(53.6±13.1)歲；病程平均(2.18±1.12) d；其中腹股溝疝修補術2例，結直腸癌根治術11例，闌尾切除術5例，膽囊切除術10例。對照組28例，男16例，女12例；年齡平均(54.9±12.9)歲；病程平均(1.93±1.36) d；其中腹股溝疝修補術4例，結直腸癌根治術10例，闌尾切除術6例，膽囊切除術8例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《中西醫結合外科學》[3]中麻痹性腸梗阻(腸麻痹)有關診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準；②年齡18～70歲者；③患者意識清晰，積極配合治療，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①非功能性胃腸動力障礙，如機械性腸梗阻、粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、神經相關性腸梗阻、腸系膜血管性疾病等者；②近期使用抗膽堿能藥物、非類固醇抗炎制劑、大量激素等可能影響胃腸動力藥物者；③存在其他影響胃腸動力的疾病，如免疫缺陷、糖尿病性胃癱等；④術后出現出血、感染、穿孔等嚴重并發癥者；⑤合并嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全者；⑥畏懼針刺、存在心理障礙而不能配合治療者。

3.3 剔除病例標準

①依從性差者；②治療過程中出現嚴重不良反應或并發其他疾病，由研究人員判定不宜繼續參加本次臨床試驗者。

4 治療方法

對照組給予常規西醫對癥支持治療。依據患者疾病嚴重程度，可予以禁食禁飲、胃腸減壓、監測電解質并維持平衡、預防和控制感染等對癥治療；聯合營養科適當予以早期腸道營養支持，并囑其陪護及患者勤翻身、多活動肢體，視情況盡早下床活動。

治療組在對照組治療基礎上加用電針。主穴：雙側足三里、上巨虛、下巨虛。操作方法：選用直徑為0.3 mm、長度為40mm的華佗牌一次性無菌針灸針快速進針，行針采用提插捻轉、平補平瀉手法，以患者出現酸、麻、脹或沿經脈走向傳導感為宜，接G6805-A電針儀(達佳牌)，每組電極分別置于同側足三里、上巨虛，選用連續波，頻率2 Hz，留針30 min。1 d 治療1次，操作時注意行針及電流刺激強度均以患者耐受為度。

兩組均連續治療3 d后判定療效。

5 觀測指標

5.1 自覺腹脹程度評分

腹脹是腹腔鏡術后胃腸麻痹的主要癥狀，治療前后讓患者根據癥狀自評量表進行自我評分[4]。0分，即無癥狀；1分，為輕度，即自覺有此癥狀但不明顯；2分為中度，即自覺有此癥狀較為明顯，但尚能忍受，不影響睡眠；3分為重度，即有明顯癥狀，影響睡眠，但能勉強入睡；4分為非常嚴重，該癥狀非常強烈，難以忍受，嚴重影響睡眠。

5.2 客觀指標

記錄患者的腸鳴音恢復時間(每6 h聽診1次，腸鳴音超過3次/min即為正常)、首次排氣時間、首次排便時間。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]標準。治愈：脹滿疼痛、惡心嘔吐等臨床癥狀消失，正常排氣排便，腸鳴音恢復正常(3～5次/min)；腹部X線或CT檢查腸管充氣、擴張消失，無明顯氣液平。顯效：腹脹腹痛等癥狀明顯減輕，排氣排便明顯好轉，腸鳴音基本恢復；影像學檢查腸管充氣、擴張明顯減輕。好轉：腹部疼痛脹滿癥狀較前稍有好轉，有少許排氣排便，腸鳴音仍較弱、較少；影像學提示氣液平及腸段積氣范圍減少，程度減輕。無效：有效干預72 h后患者癥狀無改善，查體及影像檢查提示無變化。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=3.26，P<0.01，差異有統計學意義。

表1 兩組腹腔鏡術后胃腸麻痹患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后自覺腹脹程度評分對比

見表2。

表2 兩組腹腔鏡術后胃腸麻痹患者治療前后自覺腹脹程度評分對比 分，

8.3 兩組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比

見表3。

表3 兩組腹腔鏡術后胃腸麻痹患者腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間對比

8.4 安全性對比

治療組中3例出現皮下瘀斑，予以熱敷后改善；2例針刺過程中出現疼痛不適，及時調整電流強度后緩解。兩組患者均未出現嚴重不良反應。

9 討 論

腹腔鏡手術是腹部外科學領域向微創方向發展的總體趨勢和運用標準。主要優勢在于術后疼痛輕，損傷小，進食、下床活動時間早，并且與開腹手術相比，腹腔鏡術后并發癥發生率較低，住院時間明顯縮短[6-7]。隨著本院對腹腔鏡的廣泛使用、技術日益成熟，更多醫師及患者愿意選擇該手術方式。胃腸麻痹是腹腔鏡術后臨床常見的一種并發癥，又有其獨特的原因及發病特點，影響患者早期進食和營養狀況，因此盡早恢復胃腸功能是疾病康復的關鍵一環。

胃腸麻痹主要是因交感神經過度興奮、副交感抑制導致腸壁肌肉癱瘓，從而引起的胃腸蠕動功能紊亂，屬于動力性胃腸疾病[8]，無器質性的胃腸黏膜損害或梗阻。西醫學認為：本病發生的主要因素有術中麻醉鎮靜藥物作用、炎性因子和胃腸激素水平變化、手術創傷和術后臥床等[9]，與電解質紊亂有一定關聯，血清鉀離子常偏低，伴或不伴有低鈉、低氯血癥[10]。本病還需與炎癥性腸梗阻、粘連性腸梗阻、機械性腸梗阻等相鑒別。尤其炎癥性腸梗阻多發生在腹部外科術后早期，由手術創傷及無菌性炎癥等原因引起的腸壁水腫、滲出，形成機械性和動力性并存的粘連性腸梗阻，其影像表現更是不易區分[11]。發生胃腸麻痹時腸腔內大量氣體貯留而逐漸擴張，影響腸壁的血運，導致局部缺血、缺氧，胃腸蠕動減弱或消失。動力不足又使臟器內氣體吸收減少，胃液、腸液分泌增多，使腸內壓持續升高，形成惡性循環。腸腔內長時間的積糞、積液、積氣，使細菌大量繁殖，腸源性毒素吸收增加，腸黏膜屏障受損，引起腸道細菌、內毒素移位，使大量炎性介質和細胞因子作用于全身臟器，引起或加重全身炎性反應，甚至發生多器官衰竭[12]。臨床上西醫常用方法為持續胃腸減壓、生理鹽水灌腸、抑酸護胃等藥物保守治療，一般需要3～5 d或更長，部分患者效果不理想，感受痛苦，接受度差。

本病屬中醫學“胃癱”“關格”“腸結”“痞證”“腹脹”等范疇,病因可歸納為術后元氣耗損，氣血不足，導致胃腸道失去濡養，脾胃升降失常，運化失司，傳導障礙；或因傷及臟腑脈絡，腹中血脈凝滯，氣機升降不利，腑氣不通所致。筆者認為：本病虛實夾雜，治宜健脾和胃、調暢氣機、消脹除滿，不應過于通里攻下，以免進一步耗傷正氣。中醫學認為：腹為中焦，胃主受納腐熟，腸司傳化排泄糟粕，其特點為“實而不能滿，瀉而不能藏”。胃腸二腑氣機運行宜降而不升，宜動勿靜，以通為用。選穴根據“循經取穴”“合治內腑”的原則，足三里為胃的下合穴，與大腸經脈氣直接相通，是調節胃腸功能的要穴；上巨虛、下巨虛分別為大腸、小腸的下合穴，善通調腸腑，行氣消滯。以上4穴均為胃經穴位，均以通利胃腸氣機為主，有和胃降氣、消痞除滿、通腑止痛之功效。患者術后元氣耗損，多虛弱，故取穴宜少，手法宜輕。

西醫學研究認為：胃腸動力主要受副交感、交感神經和體液功能的影響。有學者發現：針刺下肢穴位可通過刺激迷走神經和交感神經調節胃腸動力[13]，電針足三里還可通過調節血清干細胞因子及其受體c-kit或者阿片肽水平實現促胃腸動力作用[14]，針刺上巨虛對大腸功能的影響可以通過上巨虛—脊神經節—大腸之間的神經通路來調節[15]。也有研究提出中樞神經網絡機制，學者利用靜息態腦功能磁共振成像技術證實針刺足三里對功能性胃腸疾病的作用可通過多個腦區組成的網絡相互協作和競爭而達成[16]。

研究表明[17]：腹部手術后胃腸道恢復動力時間一般是小腸12～24 h，胃24～48 h，結腸3～5 d，并且“胃腸休息”并不能降低術后并發癥的發生率[18]，所以適時予以不同方式、不同類型的腸道營養支持才是完整的“腸康復”。

綜上所述，本試驗采用隱藏分配、單盲、隨機對照研究方式，證實了電針足三里、上巨虛、下巨虛對腹腔鏡術后胃腸麻痹安全有效，探討了腹部手術后胃腸康復的模式，為臨床運用提供依據，針刺療法值得推廣。