基于文獻的傳統經典方劑與自擬方劑治療椎動脈型頸椎病對比研究*

宋志靖，宋 敏，王 薇，吳建民，董萬濤，鞏彥龍，王 凱，周 菲

(1.甘肅中醫藥大學附屬醫院康復骨科， 甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院， 甘肅 蘭州 730000)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type , CSA )是臨床常見病、多發病，是頸椎病臨床分型中的一種類型。CSA占頸椎病的10%～15%，患病率僅次于神經根型頸椎病，約有70%的頸椎病伴有椎動脈受累表現[1]。國內頸椎病的發病率為3.8%～17.6%，其中約70%伴有椎動脈受累，目前發病率呈逐年增高趨勢[2]。中醫藥治療CSA有一定特色和優勢，但臨床治療中方劑運用及組方不規范。本研究將傳統經典方劑(以下稱經典方劑)和非經典方劑(以下稱自擬方)進行對比，探討中醫藥防治CSA經典方劑的運用、組方和用藥特點,為CSA的臨床治療提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究文獻數據來源于1998—2018年中國期刊全文數據庫(CNKI)和萬方醫學期刊全文數據庫資料。以“椎動脈型頸椎病”“頸性眩暈”“中藥治療”等為主題詞，共得文獻6 607篇，其中頸性眩暈2 334篇，椎動脈型頸椎病4 273篇。根據納入和排除標準，對文獻逐一進行篩選，建立數據庫，有明確提出經典方劑加減的錄入經典方劑名稱，否則錄入“自擬方”名稱。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 納入標準

①符合椎動脈型頸椎病(含頸性眩暈)診斷標準；②有完整的診療過程、癥狀及藥物組成；③均單純使用中藥內服治療，且療效確切。

1.2.2 排除標準

①誤診、誤治的文獻；②中藥提取物(有效成分)治療的文獻；③中藥聯合其他治療手段(如西藥、推拿、針灸、外敷等)綜合治療的文獻；④重復收集的文獻。

1.3 研究方法

統計并分類檢索到的文獻，將符合標準的文獻中的中藥名稱建立數據庫，依據《中藥學》[3]統一中藥名稱以利于統計分析，如：將“山萸肉”統一為“山茱萸”，將“仙靈脾”統一為“淫羊藿”，將“元胡”統一為“延胡索”等。首先運用數據庫進行篩選排序，然后對納入的中藥進行編碼，以阿拉伯數字1,2,3……編錄原始代碼，每一個代碼對應一味中藥；然后統一中藥名稱，將不規范中藥名進行替換，形成中藥數據庫。同時，對文獻中出現的所有方劑(分“經典方劑”與“自擬方”)如上法進行編錄，形成數據庫。使用SPSS 13.0軟件包對數據進行頻數和頻率進行描述性對比分析。

2 結 果

研究納入文獻213篇，中藥處方306首，包含中藥3 251味次，涉及中藥185味。經典方劑135首(合并頻次后39首)，用藥1 330味(次)；單首方劑用藥最多18味，最少5味，平均(10.8±2.8)味；涉及中藥133味。自擬方171首，用藥1 921味(次)；單首方劑用藥最多23味，最少1味，平均(11.3±3.4)味；涉及中藥185味。結果表明，自擬組方用藥較經典方劑分散，且涉及用藥味數偏多。

2.1 經典方劑與自擬方的使用頻數、百分比、累積頻率對比

經典方劑的使用累計頻數百分比為44.1%，共計39首常用方劑，頻數<3的方劑在表中省略。頻數>10者有半夏白術天麻湯、天麻鉤藤飲和補陽還五湯。體現的治法集中于化痰、祛瘀、補虛等方面。自擬方的使用累計頻數百分比為55.9%。另外，在經典方劑的使用中，居于前10位的方劑是：半夏白術天麻湯、天麻鉤藤飲、補陽還五湯、溫膽湯、葛根湯、歸脾湯、四物湯、桃紅四物湯、益氣聰明湯、澤瀉湯。見表1。

表1 經典方劑與自擬方的使用頻數、百分比、累積頻率對比

2.2 經典方劑與自擬方的用藥頻數、百分比、累積頻率對比

經典方劑用藥1 330味(次)，涉及中藥133味，用藥頻數在5以上的有58味藥，累計頻率89.3%。自擬方用藥1 921味(次)，涉及中藥185味，用藥頻數在5以上的有75味藥，累計頻率89.8%。經典方劑與自擬方主要用藥集中體現在前133味，經典方劑累計頻率100%，自擬方累計頻率97.3%。見表2。

表2 經典方劑與自擬方的用藥頻數、百分比、累積頻率對比

續表2 經典方劑與自擬方的用藥頻數、百分比、累積頻率對比

經典方劑中藥物使用平均聯接(組間)的譜系圖見圖1。藥物聚類分為以下12類：葛根、天麻、甘草片、白芍、丹參、熟地黃、黃芪各自成一類，共7類；半夏和陳皮、茯苓和白術、 生姜和大棗， 共3類；鉤藤……桂枝共39味藥為一類；紅花、桃仁、地龍、赤芍4味藥為一類。

圖1 經典方劑中藥物使用平均聯接(組間)的譜系圖

自擬方中藥物使用平均聯接(組間)的譜系圖見圖2。藥物聚類分為以下12類：天麻、當歸、甘草、白芍、半夏、陳皮、茯苓、白術、鉤藤、丹參、黃芪各自成一類，共11類；紅花……熟地黃共45味藥為一類。

圖2 自擬方中藥物使用平均聯接(組間)的譜系圖

2.3 經典方劑與自擬方主要使用藥物對比

由于兩個序列(經典方劑和自擬方)在133之后有效百分比很小且均為0.1%，而在前133味中藥上具有明顯的差異性，因此選取前133味中藥，計算兩個序列的皮爾遜相關系數。在MATLAB R2012b中編寫程序，計算兩個序列的皮爾遜相關系數。結果兩個序列的皮爾遜相關系數為0.981 5，接近于1，說明兩個序列高度線性正相關。提示主要組方用藥基本一致,自擬方中的主要藥物使用、組方與經典方劑用藥無顯著性差異。見圖3。

圖3 經典方劑和自擬方主要用藥有效百分比序列對比

3 討 論

在頸椎病比較常見的類型中，椎動脈型頸椎病是特別值得著重強調的[4]。本研究顯示：經典方劑與自擬方中藥物使用的皮爾遜相關系數為0.981 5，單味藥的使用無明顯差異。但在藥物類別與治療功效方面，通過用藥頻數、累積頻率與聚類分析，從藥物使用平均聯接(組間)的譜系圖可以看出，自擬方主藥的功效突出息風止痛、補氣補血、理氣、消腫等方面，治療功效較局限，用藥較分散，藥物組合分類較單一，集中在補益和理氣類藥物，且涉及用藥味數偏多，或用單味中藥成方。一首方劑，如果用藥味數過多，易導致治療點的分散，主次把握不到位，靶向治療作用發揮不佳，容易失去君、臣、佐、使的組方原則；如果用藥味數太少，又不利于整體審察，辨證論治，從而缺失中醫學的整體觀和辨證論治的特點和優勢。痰、瘀、虛是中醫藥治療CSA的主要辨證基礎[5-6]，經典方劑主藥的功效集中在祛痰、活血化瘀、補氣補血等方面，較好地體現了辨證論治的基礎和原則。經典方劑是古代醫家長期實踐經驗的積累，進行過臨床的反復驗證，是時間、實踐和智慧的統一體，具有歷史和人文的深厚積淀，在理論基礎、組方規律、遣藥原則、劑量控制、服用方法、臨床療效等方面具有不可比擬的優勢和特點，是經過了時間和實踐檢驗的。因此，傳統經典方劑能夠更好地體現中醫學在疾病治療中“理、法、方、藥”的統一性和邏輯性，對CSA的治療體系已趨于成熟[7]，亦更能體現“審證求因、以因立法、以法定方、隨癥化裁”的治療法則。

中醫學認為：CSA的治療首先要責之于虛、實。虛證主要體現在氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火證候中，實證主要體現在肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結/搏、痰濁阻滯/凝聚等[8]。其次是責之于肝、脾、腎。肝、脾、腎為椎動脈型頸椎病的主要病位[9]。最后是責之于痰、瘀、虛。痰、瘀、虛是中醫辨證論治的主要辨證基礎。常用傳統經典方劑中，半夏白術天麻湯出自清代程國彭所著《醫學心悟》，原文為“眩，謂眼黑，暈者，頭旋也，古稱頭暈眼花是也……有濕痰雍遏者一，書云‘頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術天麻湯主之’……此治眩之大法也”。 功效為燥濕化痰，平肝息風。天麻鉤藤飲出自胡光慈的《中醫內科雜病證治新義》，原文為“高血壓，頭痛，暈眩，失眠”。功效為平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯·卷下·癱痿論》，有補氣活血通絡的功效。這前三首經典方劑從化痰、息風、祛瘀、補氣方面論治，充分體現了治療CSA從虛實、臟腑和痰、瘀、虛方面為主論治的遣方用藥特點。前10首方劑也充分體現了該病的臨床特點和用藥特點。因此，“眩暈癥，皆屬肝，肝風木，相火干，風火動，兩動搏，頭旋轉，眼紛繁，虛痰火，各分觀，究其指，總一般”[10]。治療中應主要使用常見傳統經典方劑，用時應分清虛實，辨明臟腑，方能殊途同歸。