馬云枝教授運用利水通絡法治療中風急性期經驗*

張 銘，白艷杰，王 巖

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

馬云枝教授是第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、河南中醫(yī)藥大學博士生導師、國家二級教授。她長期從事臨床一線工作，擅長辨證治療各種疑難雜癥[1]，尤其對于腦病有獨特認識及理論總結。中風即西醫(yī)學所謂的腦卒中，是高致殘疾病之一，我國每年約有100萬居民因中風病而死亡[2]。馬云枝教授創(chuàng)造性運用“利水通絡法”治療中風急癥，取得了顯著效果，顛覆了中醫(yī)學救緩不救急的傳統(tǒng)觀念，現(xiàn)將其經驗介紹于下。

1 病因病機

1.1 五臟失調為發(fā)病之本

人體為一個有機整體，五臟六腑之氣血津液循十二經絡上達于頭部，聯(lián)絡于腦，臟腑、經絡功能正常則氣血充盛，津液暢行，氣機調和，陰陽平衡；五臟六腑功能失調則水谷不化，氣血不和，血液、津液瘀滯，風、火、痰、瘀相兼而生，互為因果，相互搏結，百病叢生[3]。馬云枝教授認為：中風病位雖在腦，但與臟腑關系密切。心經有變，或心氣不足，血液運行無力，留滯為瘀；或心脈痹阻，血行瘀滯。肝失于疏泄，則氣機郁結、筋脈失養(yǎng)，血液運行澀滯；肝陽暴亢，陽亢化風；脾失健運，則或氣血乏源，或聚濕生痰，腦失所養(yǎng)；肺治節(jié)失司，則脈道不利，血行不暢；腎精虧虛則腦髓失養(yǎng)。故五臟功能失調均可影響氣血運行，瘀滯脈絡，化痰生風，發(fā)于腦竅則為中風。

1.2 風、火、痰、瘀為發(fā)病之標

馬云枝教授認為：風、火、痰、瘀既為五臟功能失調之病理產物，又是導致、誘發(fā)腦卒中的病因，互為因果，風、火、痰、瘀之間可以相互產生。寒暖失宜可致肺失宣降，氣機不利，血行不暢；五情失調氣機逆亂，升降失司，五臟六腑失常，進而生成水濕痰濁；飲食失節(jié)則脾胃失司，或氣血化生無源，氣虛無力攝血，而化生瘀血，或聚濕生痰，或濁毒內生，瘀血、痰濁、郁毒積于脈絡，阻礙氣血流暢，導致瘀血形成，久之而成風火夾雜、痰、瘀、濁毒阻滯腦絡而引發(fā)缺血性腦卒中。《格致余論》言：“氣有余便是火。”內生之火熱多源于心肝二臟，熱之漸謂之火，火之漸謂之毒，火熱之邪煉液為痰成瘀；或肝腎陰虛，陰不制陽，則肝陽暴亢，上沖于腦，血溢腦脈之外，而成出血性腦卒中。此類患者多有高血壓病史，平素脾氣暴躁易怒。痰、瘀兩者貫徹中風之始終。

1.3 氣血逆亂為發(fā)病之源

馬云枝教授認為：陰陽失調為腦卒中發(fā)病之因，氣血逆亂為腦卒中發(fā)病之源。顱腦為人體之巔，氣血旺盛是腦絡充盈之根本，氣血陰陽失衡可導致腦竅虧虛，脈絡瘀阻；或血溢腦脈之外。氣機逆亂，升降失常，痰濁瘀血隨風上行，蒙蔽神機；或風陽上擾，痰火上行，氣血上沖，壅塞神竅。氣血生化乏源，氣衰無力行血，血虛無以養(yǎng)氣，而血行緩慢，脈絡瘀阻；久病、年老體衰之人，氣血匱乏，血虛滋生風邪，橫竄經絡，血脈瘀阻，發(fā)為腦卒中。陰陽互根互用，相互轉化，若久病陰耗，傷及陽氣，陰陽互損，陰陽俱虛；氣化失司，津液輸布無常，停聚于內，則痰濁內生，兼氣血凝滯，脈絡郁阻，則發(fā)為腦卒中。總之“血脈和利，精神乃居”，人體之氣血陰陽，在生理上相互依存，病理上可相互為患，中風的發(fā)病之本與陰陽失調、氣血逆亂息息相關[4]。

2 病 位

“絡脈”的概念始見于《黃帝內經》。《金匱要略》有言：“浮者血虛，絡脈空虛……邪在于絡，肌膚不仁……”首次將絡病與腦卒中相聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺院士將中醫(yī)的“脈絡學說”與西醫(yī)的血管性相關疾病有機結合，拓展了《黃帝內經》“絡脈”的運用范圍，開創(chuàng)性提出“三維立體網絡系統(tǒng)”，闡明了中醫(yī)學的絡脈與人體解剖中血管系統(tǒng)的相互聯(lián)系與區(qū)別[5]。馬云枝教授采擷古今中外理論及研究成果，認識到絡脈是人體氣血匯聚之所、氣血運行之道路，舉一隅，而知全身，局部絡脈是整體經脈的具體體現(xiàn)，臨證時不能局限于某一臟腑或組織，只有當全身絡脈功能正常，人體之精氣神才能充沛，各臟腑才能正常運行。中風之病位在腦之絡脈，虛和瘀是全身病理基礎，久病體弱、先天稟賦不足、后天脾胃受損之人，氣血虧虛，陰陽失調，元氣虛耗，腦絡失養(yǎng)，或絡脈不暢，血行瘀滯，腦絡瘀阻，復因風火痰濕內蘊，一經觸發(fā)，與氣血并逆于上，腦絡壅塞，蒙蔽神竅，發(fā)為腦卒中，則出現(xiàn)神志昏仆、半身不遂、言語艱澀等諸癥。故馬云枝教授常以臟腑氣血虧虛、瘀阻脈絡立論來指導腦卒中的臨證治療。

3 急性期治療原則

腦卒中病因病機復雜，來勢急，起病快，病程長，近代醫(yī)家將該病分為急性期、恢復期、后遺癥3期。急性期的辨病、辨證治療對患者預后影響重大。在臨證時，因患者病情較重，瞬息萬變，除了幾種中成藥針劑外，中醫(yī)藥參與度極低。馬云枝教授從事多年急診工作，專司神經科急危重癥，總結多年臨床經驗，結合西醫(yī)病理生理學研究成果進行微觀辨證，認為腦卒中急性期多為發(fā)病前2周，而病情危重患者甚至延長至1個月余，在該時間段病癥發(fā)展迅速，尤其起病的前3～5 d病情加重至最高峰[6]。此期的病機以標實為主，病因錯綜復雜，風、火、痰、瘀乘陽明脈絡空虛侵襲而入，風火相煽，痰瘀互結于腦，蒙蔽神機，表現(xiàn)為猝然仆倒，肢體偏枯，言語謇澀，口舌歪斜；若邪氣亢盛，閉阻神竅，則昏不識人，元神散亂，雙側瞳孔大小不等，項背強硬，四肢抽搐，呃逆頻繁等。辨證為中臟腑，病情危重。若救治不及時，則出現(xiàn)生命危險。

馬云枝教授認為：急性期發(fā)病為風痰瘀血閉阻腦竅，脈絡不通則津液輸布不利，或血溢腦脈之外而發(fā)病，血不循經則化為水，故腦竅脈絡不通。水液聚集于腦竅，從西醫(yī)病理生理學角度分析，此時損傷腦組織處于腦水腫階段；從中醫(yī)微觀辨證角度分析，患者有形之水停留于腦絡，脈絡阻滯，水瘀互結。雖此期大多醫(yī)家認為風火相煽，痰瘀互結于腦，蒙蔽神機為基本病機；但更突出的病理產物水液停于腦絡，甚至水泛整個腦橋，病情兇險。馬云枝教授根據(jù)急則治其標原則給予中西醫(yī)結合治療，在心電監(jiān)護、吸氧、脫水降顱壓、管理血壓、控制血糖、調節(jié)血脂、鼻飼飲食、營養(yǎng)支持及留置導尿等常規(guī)治療的基礎上，吉合中醫(yī)辨證采用利水通絡開竅法治療。癥見：嗜睡，昏迷，意識模糊，精神萎靡，或昏不識人，煩躁不安，躁擾不寧，頭痛劇烈，二便失禁等。查體：意識不清，呼之不應，或反應遲鈍，雙側瞳孔大小不等。影像學提示：多發(fā)性大面積腦梗死伴腦水腫，或大量腦出血伴周圍水腫。馬云枝教授臨證常選用豬苓湯加減，方中豬苓、茯苓滲濕利水，通利小便，為君；滑石、澤瀉通利小便，滲濕泄熱，為臣。君臣相配，利水滲濕、通利小便為主，清熱養(yǎng)陰為輔。該方利水不傷陰、滋陰不礙濕，使水從小便而去。腦卒中急性期病機復雜，需要配合通絡逐瘀、醒腦開竅等方法。馬云枝教授還強調，臨床上急性期應密切觀察患者的生命體征，記錄患者出入量，準確把握用藥時機，過早使用易耗氣傷陰，導致氣隨津耗，血隨津脫，使氣血虧虛，血流遲緩，血容量不足，腦血流量減少，引起腦組織低灌注，或血液黏稠度增加，血行瘀滯；過晚則水瘀互結，腦水腫加重，壓迫腦髓，使腦組織缺血壞死，甚至形成腦疝，危及生命。

4 病案舉例

例1 患者，男，56歲，2018年7月10日初診。主訴：意識不清6 h。現(xiàn)癥見：急性病容，意識模糊，躁擾不寧，面紅目赤，身熱，舌暗紅，苔厚黃膩，脈沉弦有力。體溫37.2 ℃，脈搏92 次/min。呼吸24 次/min。血壓210/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 。呼吸急促，檢查不配合；雙側瞳孔縮小，直徑約1.8 mm，左側對光反射遲鈍，右側尚可；雙側咽反射遲鈍；左側肢體無主動活動，右側肢體可見不自主活動，四肢肌張力減低；雙側病理征陽性。詢問病史，患者于7月10日晨起時突然頭暈，伴天旋地轉感，行走不穩(wěn)，步履蹣跚，噴射性嘔吐出胃內容物約500 mL，就醫(yī)。頭顱磁共振彌散成像提示：橋腦、雙側小腦大面積梗死。在甘露醇脫水降顱壓及對癥處理后，立即轉至我院。血常規(guī)示：白細胞 11.16×109/L。西醫(yī)診斷：①腦梗死；②2型糖尿病；③高血壓3級。中醫(yī)診斷：①中風中臟腑，證屬水瘀互結證；②消渴。治宜利水逐瘀，通絡開竅。一級護理，告病危，心電監(jiān)護，氧氣吸入，留置胃管，鼻飼流質飲食，留置導尿，甘露醇125 mL/次，8 h 1次；醒腦靜注射液30 mL靜脈滴注，食醋200 mL保留灌腸。中藥給予五苓散加減，藥物組成：酒大黃15 g，豬苓30 g，茯苓30 g，生白術12 g，澤瀉15 g，炒枳實15 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，僵蠶15 g，炙甘草6 g。1 d 1劑，分早晚2次水煎服。3 d后，煩躁不安較前好轉，精神恍惚，呼之能應，檢查欠配合，言語含糊不清，能眨眼、搖頭等，四肢肢體活動不遂，二便基本正常，舌紫暗，苔黃膩。查體：嗜睡，雙側瞳孔等大等圓、直徑約2.0 mm、對光反射遲鈍，言語呈爆破音，雙側咽反射遲鈍，左側肢體肌力1級，右側肢體肌力2級，余查體同前。上方繼服4劑，繼續(xù)醒腦靜注射液30 mL /d，靜脈滴注。1周后，患者神志清，精神萎靡，語聲低微，含糊不清，發(fā)音呈爆破音，較前稍好轉，睡眠可，時有情緒失控，二便正常，舌暗紅，苔薄黃。體溫36.0 ℃。血壓150/86 mmHg。左側口角下垂、鼻唇溝較淺，伸舌不充分，構音障礙，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，雙側咽反射弱，左側肢體肌力2級，右側肢體肌力3級，肌張力增高，雙側病理征陽性。給予血府逐瘀湯加減，配合參麥注射液100 mL/d，靜脈滴注。

按 患者既往糖尿病、高血壓多年，久病體虛，氣血虧虛，痰瘀內生。目前處于老年前期，年過半百，肝腎虧虛，陰虛陽亢，陰不制陽，陽亢化風，肝風內動，夾痰瘀上逆，蒙蔽清竅，則頭暈目眩，影響神機，故神昏，躁擾不寧；脈絡瘀阻，津液輸布時常，留于腦竅則水瘀互結，郁而化熱，熱之漸為火，火之漸為毒，火熱擾亂心神，故見躁擾不寧。故治療以利水逐瘀、醒腦開竅為主，輔以清熱解毒，通絡祛風，方選五苓散加減，使顱腦水瘀從小便而出，加用蜈蚣、全蝎、僵蠶以搜風剔絡，大黃、枳實滌蕩郁熱、暢通腑氣；并配合中藥制劑醒腦靜注射液醒腦開竅，清熱解毒。1周后，患者意識狀態(tài)逐步好轉，邪漸去正亦虛，故以血府逐瘀湯化瘀通絡、參麥注射液益氣養(yǎng)陰，使祛邪而不傷正。

例2 患者，女，54歲，2018年5月6日初診。主訴：發(fā)作性頭暈2 h。現(xiàn)癥見：失語及右側肢體活動不遂，伴胸悶心慌，汗出乏力，飲水嗆咳，右側鼻唇溝變淺，大便秘結，5 d未行;舌質暗，苔黃厚膩，脈弦滑。頭顱磁共振成像及磁共振血管造影示：左側額顳頂大面積新鮮梗死灶，雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；右側大腦中動脈水平段階段性狹窄，左側大腦中動脈重度狹窄。住院治療1周后，因病情無明顯改善遂轉我院。查體：嗜睡，精神恍惚，煩躁不安，查體不合作，飲水嗆咳，完全性失語，右側鼻唇溝變淺，右上下肢肌力0級，右側肢體肌張力減低，右側腱反射適中，右側巴賓斯基征陽性，左側病理征可疑。西醫(yī)診斷：①腦梗死；②高血壓3級。中醫(yī)診斷：中風病(中臟腑)，證屬水瘀互結。治宜利水通絡，開竅化痰。給予化痰通絡湯合五苓散加減，藥物組成：酒大黃12 g，豬苓30 g，茯苓30 g，生白術12 g，澤瀉15 g，陳皮12 g，麩炒枳殼15 g，法半夏10 g，丹參12 g，川芎15 g，紅花12 g，黨參15 g，炙甘草3 g，全蝎10 g，炒僵蠶15 g，制遠志12 g，石菖蒲15 g，醋郁金15 g。8劑，1 d 1劑，分早晚2次水煎服。上方服用8劑后，神志清，精神狀態(tài)明顯改善，大便通暢，小便可；舌質暗，舌苔薄黃，脈弦。查體：神志清晰，精神一般，完全性失語，右上肢遠端肌力3級，近端肌力2級，右下肢肌力4級，右側肢體肌張力稍高，右側病理征陽性，左側查多克征陽性，守上方繼服10劑。

按 本病例為老年女性，以右側肢體活動不遂伴失語為主要癥狀，屬于中醫(yī)學之中風病，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及舌脈象，辨證為水瘀互結證。患者從事文字工作長期熬夜思慮，且有高血壓病史，平時勞倦內傷、飲食不節(jié)致使脾胃失司，健運乏力、聚濕生痰、郁久化熱，故痰火生。《黃帝內經》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”此時，肝腎虧虛，肝腎同源，水不涵木，陰不制陽，陽亢化風，肝風內動，夾內生痰瘀，熱毒上逆沖腦，壅塞清竅，則神機失用，昏不識人；痰熱郁結于腸腑，則腑氣不通，大便干結，數(shù)日不行；痰瘀閉阻肢體脈絡，則肢體萎廢不用。馬云枝教授認為：該患者處于腦卒中急性期，風火痰瘀互結于腦，痰濁內蘊化熱而阻滯中焦，樞機不利，故發(fā)病后神志昏聵，完全性失語，右側肢體萎廢，大便秘結，舌苔厚膩。結合微觀辨證，血不利則為水，治宜利水通絡，開竅化痰，兼通腑泄熱，順降氣血。方選化痰通絡湯合五苓散加減，用豬苓、茯苓、生白術、澤瀉健脾利水，通利小便；大黃、丹參、川芎、紅花通腑瀉濁，活血行瘀；陳皮、麩炒枳殼、法半夏理氣化痰祛濕；石菖蒲、遠志、郁金交通心腎；黨參、甘草益氣健脾以運化水谷，化生氣血，有助于祛除痰濕之邪；蜈蚣、全蝎、炒僵蠶增強息風通絡之功效。諸藥合用，標本兼治，水液、痰濁、瘀血行散，脈絡暢通則諸癥除。

5 小 結

馬云枝教授在臨床上注重臟腑功能失調對中風發(fā)病的影響，認為臟腑、經絡功能正常則氣血充盛，津液暢行，氣機調和，陰陽平衡；失調則內生風、火、痰、瘀，且相互為因，互為因果，最終而致氣血逆亂而發(fā)病。風、火夾雜痰、瘀、濁毒阻滯腦絡而引發(fā)缺血性中風。陰不制陽，則肝陽暴亢，上沖于腦，血溢腦脈之外，而成出血性中風。其中痰、瘀兩者貫徹中風病之始終。馬云枝教授常以臟腑氣血虧虛、瘀阻脈絡立論來指導腦卒中的臨證治療。急性期風痰瘀血閉阻腦竅，脈絡不通則津液輸布不利，或血溢腦脈之外而發(fā)病，血不循經則化為水，故腦竅脈絡不通，水液聚集于腦竅。從中醫(yī)微觀辨證角度看，患者有形之水停留于腦絡，脈絡阻滯，水瘀互結。從西醫(yī)角度看，急性期患者損傷腦組織處于腦水腫階段。針對中風急性期患者，馬云枝教授臨證常采用利水通絡開竅法，選用豬苓湯加減治療，療效頗佳，值得臨床推廣。