《金匱要略》痹病病因證治探析*

張 瑞

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

《金匱要略》對痹病的論述散見于《痙濕暍病脈證治第二》《中風歷節病脈證并治第五》《血痹虛勞病脈證并治第六》等篇，其辨證論治及理法方藥至今仍有效地指導著臨床。現將《金匱要略》中關于痹病的病因及辨證論治論述如下，以期同道指正。

1 痹病病因辨內外

“痹”首見于《黃帝內經》，在《素問·痹論篇第四十三》中有：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹……所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹……凡痹之類，逢寒則痛，逢熱則縱。”[1]明確指出痹病的形成是風、寒、濕3種邪氣侵襲人體而致，強調了風、寒、濕3種外邪的共同作用是痹病發病的條件。張仲景的《金匱要略》在此基礎上對痹病的病因進一步發揮，在《痙濕暍病脈證治第二》中有“風濕相搏，一身盡疼痛……此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”的記載。張仲景與《黃帝內經》同樣強調外邪是痹病發生的重要條件。《臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節。”由此指出了風、寒、濕等邪氣侵犯人體的部位及規律。“若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死”，指出人體疾病的發生除與外邪有關外，更和五臟元真通暢與否密切相關。正虛而邪中是張仲景對疾病發生的基本認識，他將疾病的發生分成了3種情況，即“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡”。《中風歷節病脈證并治第五》中“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，通過脈象來說明氣血不足和肝腎虧虛也是痹病發生的重要原因[2]。

由此可見，痹病的發生既有外邪的侵襲又有內在的因素，張仲景在《金匱要略》中予以概括，說明正虛而邪中是本病的病機特點。正虛主要是指營衛氣血及陰陽失調、腠理空疏、氣血虧虛、肝腎不足。在正虛的基礎上，若起居不慎，調攝不當，導致風、寒、濕等標實之邪痹阻經脈、留滯關節而發病[3]。

2 痹病證治辨虛實

2.1 邪實型

2.1.1 麻黃加術湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。”論述了寒濕之邪侵襲人體肌表的證候，病性屬實。主癥為惡寒發熱，無汗，身重，骨節疼痛等。治宜辛溫散寒，解表除濕。方用麻黃加術湯，方中麻黃湯辛溫散寒，白術除濕，麻術相配，既能行表里之濕，又能發汗而不至于過汗。

2.1.2 烏頭湯證

《中風歷節病脈證并治第五》曰：“病歷節，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”論述寒濕之邪侵襲并留滯人體關節、痹阻經脈的證候，病性屬實。主癥為遍歷關節的劇烈疼痛而不可屈伸。治宜溫經散寒，除濕止痛。方用烏頭湯。“寒主收引，寒主疼痛”，沉寒痼冷程度之深，非烏頭不足以除其寒，配以麻黃祛風散寒，芍藥、甘草片解痙止痛，黃芪益氣固表。

2.1.3 麻黃杏仁薏苡甘草湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“病者一身盡疼， 發熱， 日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風， 或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”論述風濕之邪侵襲人體肌表、風濕化熱的證候，病性屬實。主癥為身痛，發熱。治宜輕清宣化，解表祛濕。方用麻杏苡甘湯，方中麻黃疏風散邪，除濕溫經；杏仁宣肺衛之表，充衛通陽；薏苡仁除濕驅風，運脾化濕；甘草片和諸藥、建中州。4藥合用，有祛濕解表之效[4]。

2.2 正虛型或虛實夾雜型

2.2.1 黃芪桂枝五物湯

《血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”論述了營衛氣血不足而致身體麻木不仁的證候，病性屬虛。主癥為四肢麻木，或身體不仁，微惡風寒。治宜調養榮衛，祛風散邪。方用黃芪桂枝五物湯，方中以調和營衛氣血、解肌疏風之功的桂枝湯為底方，黃芪補氣行血，芍藥、桂枝、生姜、大棗共奏益氣通陽行痹之效[5]。

2.2.2 防己黃芪湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”論述了風濕兼表氣虛的證候，病性屬虛實夾雜。主癥為脈浮，身重，汗出惡風。治宜益氣固表，祛風除濕。方用防己黃芪湯，方中防己逐周身之濕，黃芪、白術益氣固表，生姜、大棗、甘草片調和營衛[6]。

2.2.3 桂枝芍藥知母湯證

《中風歷節病脈證并治第五》曰：“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”論述了風濕之邪留注筋脈關節、痹阻經絡氣血、日久化熱傷陰的證候，病性屬虛實夾雜。主癥為肢節疼痛腫大，消瘦，短氣嘔惡，目眩，腳腫如脫[7]。治宜溫經散寒，祛風除濕兼以清熱。方用桂枝芍藥知母湯，方中桂枝、芍藥、甘草片調和營衛，以治痹病內因；防風散一身之風邪，白術散一身之濕邪，附子散一身之寒邪，3藥合用，以治痹病外因；麻黃與甘草片相配，散寒解表，通經開痹；芍藥與知母相配，清熱養陰；生姜、白術、甘草片相配，培土以祛濕邪。全方配伍組合后有溫散不傷陰、養陰不礙陽之妙[5]。

2.2.4 桂枝附子湯證或白術附子湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。”論述了風濕兼表陽虛的證候，病性屬虛實夾雜。主癥為身痛且難以轉側，不嘔，不渴，或大便堅，小便自利等。治宜溫經散寒，祛風除濕。方用桂枝附子湯或白術附子湯。桂枝附子湯以桂枝配附子，白術附子湯以白術配附子，均能祛除風寒濕邪。桂枝附子湯證偏于風重于濕，白術附子湯證濕重于風。

2.2.5 甘草附子湯證

《痙濕暍病脈證治第二》曰：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”論述了風濕表里陽氣俱虛的證候，病性屬虛實夾雜。主癥為關節疼痛如掣，難以屈伸，手不可觸及，伴見汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，身腫等。治宜溫助陽氣，祛散風濕。方用甘草附子湯，方中桂枝配甘草片以溫振陽氣，附子配白術以祛除寒濕，共同達到驅邪扶正之功效。

3 小 結

綜上所述，張仲景在《金匱要略》中對痹病病因和證治均有獨到的認識。張仲景認為：在病因方面，痹病的發生既有外因又有內因，外因是痹病發生的條件，內因是痹病發生的重要因素，其發病是正虛感邪、內外合邪的結果；在證治方面，既有邪實型的麻黃加術湯證、烏頭湯證和麻黃杏仁薏苡甘草湯證，又有正虛或虛實夾雜型的防己黃芪湯證、桂枝芍藥知母湯證、桂枝附子湯證、白術附子湯證和甘草附子湯證。其理法方藥至今對后世臨床仍起到重要的指導作用，有諸多醫家治療痹病的治療經驗都貫穿著張仲景治療此病的學術思想，值得臨床不斷繼承和發展。