主動脈夾層病人院前延遲的研究進展

肖亞茹，黃素芳，鄒燈秀，鄭丹莉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030）

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。其起病急、進展快，部分病人未到達醫院就已經死亡，院前死亡率高達21%[1]。同時，AD 也存在起病隱匿、首發癥狀多樣、誤診漏診率高等特點，其首診確診率為15%～43%，且28%的病人在尸檢時才明確診斷[2]。國際主動脈夾層注冊研究體系（IRAD）將AD 分為4 個階段，發病后24 h 內為超急性期，發病后2～7 d 為急性期，8～30 d 為亞急性期，>30 d 為慢性期[3]。對急性期的AD 病人來說，及時、有效的手術治療是決定生存質量的關鍵。然而，由于多種原因，AD病人在院前存在不同程度的延遲，從而延誤了及時、有效的治療，加劇了早期和中期病人死亡率[4]。研究顯示：未經及時治療的急性期AD 病人早期死亡率以每小時1%～2%的速率增加，病人1 周死亡率為60%～70%[5]，其兇險程度高于腦梗死、心肌梗死和惡性腫瘤。為此，研究者就目前國內外AD 病人院前延遲現狀進行綜述，旨在了解病人延遲的原因，以期為今后防控AD 手術延遲提供理論依據，為病人最終有效救治贏得時間。

1 定義

院前延遲是病人從發病至到達首診醫院的時間延遲，分為2 個時間段：決定就醫時間和轉運時間。決定就醫時間是指病人從發病到決定就醫的時間，轉運時間指病人從決定就醫至到達首診醫院的時間。

2 AD 病人院前延遲現狀

2.1 研究現狀 國內外研究者對AD 病人院前延遲的研究較急性心肌梗死（AMI）少，一方面可能是由于AMI 病人的院前延遲是整個延遲的主要來源，占總延遲的75%左右[6]，而急性期的AD 由于首發癥狀多樣，漏診、誤診率高等原因，主要發生院內延遲，院前延遲發生率占總延遲的比例不足25%[7]；另一方面，急性期的AD 病人病情兇險，疾病進展較快，部分病人尚未到達醫院就已死亡，使AD 院前延遲的數據收集等工作較AMI 困難，少數關于院前的研究也多為回顧性病例收集，缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。

2.2 主要原因 決定就醫延遲是院前延遲的主要原因，這可能是由于AD 的首發癥狀復雜多樣，除典型的胸、背部撕裂樣劇痛外，還可表現為頭暈或暈厥等神經系統癥狀、少尿或無尿等泌尿系統癥狀、惡心嘔吐等消化系統癥狀等，部分病人甚至無任何臨床表現或體征，病人僅在體檢時才發現[8]，這就導致病人在發病時可能不會選擇及時就醫，尤其是癥狀對病人本身影響不大時，病人多選擇休息、自行服藥或采取其他應對措施以緩解癥狀，從而導致決定就醫時間延長。

2.3 院前延遲時間 我國關于AD 病人的院前研究多為院前急救及規范化轉運探討，院前延遲現狀研究較少[9?10]。國外對院前延遲的研究表明，急性期的AD病人院前延遲時間中位數為1.25～18.10 h[7,11?14]，其時間跨度既大于國內AMI 病人（170～390 min）[15]，也大于國外AMI 病人（90～135 min）[16]，原因可能是急性期AD 發病率低于AMI，導致其研究中樣本量小于AMI，樣本代表性不佳，結果跨度較大。研究中AD 病人院前延遲時間最長為18.1 h，長于國內外AMI 病人，原因可能是AD 病人中60%～100%都有高血壓[17]，高血壓病人未規律服藥致血壓控制欠佳時較易引起AD 發病，但病人的AD 病因、癥狀及疾病預防等知識欠缺，癥狀發生后可能采取錯誤應對方式，導致決定就醫時間和轉運時間延長。

3 影響因素

院前延遲會影響病人把握最佳救治時機，可能給疾病預后帶來一定困難。通過明確院前延遲的原因以針對性減少院前延遲時間，是提高病人生存率及生存質量的重要措施。有學者通過收集病人發病到入院所用時間，以75%作為臨界點，將時間長于臨界點的人群和時間短于臨界點的人群基本特征進行比較，從一般人口學資料、臨床表現及體征等方面來探索獲得影響病人入院延遲的因素[7]。

3.1 心臟手術史 心臟手術史是影響病人入院延遲的 因 素 之 一。Collins[11]收 集 了IRAD 1999 年—2001 年的617 例A 型AD 病人資料發現，有心臟手術史的病人較少在發病后早期到達醫院，其在發病后6 h 內到醫院的比例僅為63.0%，而無心臟手術史病人占81.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。原因可能是接受過心臟手術的病人由于術后心臟交感神經去神經支配，病人在發病時較少出現突發胸部或背部疼痛的典型癥狀，導致病人未及時就醫。此外，也可能是病人將癥狀歸因于心臟等疾病，常選擇自行服藥或采取其他措施緩解癥狀，無效后才考慮就醫，使發病到入院時間延長。3.2 地理位置 IRAD 的大數據回顧性分析結果顯示：地理位置也是急性A 型AD 病人入院延遲的影響因 素。Raghupathy 等[18]收 集 了IRAD 近10 年 的615 例急性A 型AD 病人資料，通過分析地理位置差異對其臨床表現、治療等的影響發現，北美洲病人從入院至到達首診醫院的時間中位數是120 min，歐洲人是90 min，差異有統計學意義（P<0.05），可能是由于北美洲人非典型臨床表現或體征、胸片顯示正常比例較高[18]，未及時就診使院前時間延長。

3.3 入院方式 急性AD 病人發病后到醫院是否使用急救醫療服務系統（the Emergency Medical Service，EMS）是院前延遲的重要因素之一。Axelsson 等[13]研究顯示：發病后呼叫EMS 的AD 病人從發病到入院時間中位數是78 min，而不使用EMS 入院的是310 min，二者差異有統計學意義（P<0.05）。如今，EMS 的發展趨向成熟，發病后及時呼叫EMS 可使病人院前延遲時間明顯縮短。故建議有典型胸背部撕裂樣疼痛等高度懷疑為AD 的病人應早期啟動EMS，快速到達能夠手術的醫院，從而提高病人1 個月的生存率[19]。

3.4 心電圖結果 異常的心電圖結果可能縮短病人入院時間。在急性期的AD 病人中，心電圖異常者占50%～70%[20?22]。 Nathaniel 等[23]研 究 了IRAD 中 的2 075 例急性A 型AD 病人，發現心電圖異常者從發病到入院的時間中位數是1.4 h，而心電圖正常者是2.0 h，差異有統計學意義（P<0.05）。原因可能是心電圖異常者常有心血管疾病史，其發病時常能意識到癥狀的嚴重性，同時病人對醫療保健設施、人員和流程相對熟悉，能更快地到達醫院。此外，一般情況下，心電圖異常者癥狀更嚴重，并發癥較多，如存在心肌缺血或梗死、低血壓、昏迷等，在發病后病人能更快地做出就醫決定。

4 建議

4.1 完善我國AD 注冊登記研究體系 AD 多中心研究體系的建立可以為AD 病人的研究提供便利。1996年成立的IRAD 成員主要是西方發達國家，已涵蓋30多個醫療中心，是當前最大的AD 數據庫，其收集的AD 病人資料全面、豐富，促進了人們對AD 發病率、發病原因、臨床表現及體征、診斷、治療、預后及隨訪等的更深入的認識。此外，國際AD 數據庫、德國急性A 型AD 注冊體系等代表性AD 多中心研究體系的建立也為人們加深對AD 的探索提供了有利條件。但這些組織收集的病例主要集中在西方國家人群，我國AD 發病人群和西方國家相比，平均發病年齡較低、男性病人較多、發病人群中高血壓比例較低、首發癥狀為胸痛者較少而背痛者較多，同時病人在治療方式選擇上也有較大差別[21]。為了更有針對性地研究我國AD 發病高危因素及臨床特征等，因地制宜地制定適用于我國AD 病人的預防、治療方案，西京醫院于2011 年成立了第1 個AD 注冊中心，并牽頭建立了我國多中心AD 注冊登記研究體系（Registry of Aortic Dissection in China，Sino?RAD）。如今該體系已有一定發展，但仍需更多省、市、地區心血管外科中心的加入，以構建更完善的大數據時代背景下的國人AD 數據庫，為AD 院前延遲的研究提供有力平臺。

4.2 進一步縮短院前延遲時間 Rapezzi 等[7]從轉診中心收集了10 年共161 例急性期的AD 病人數據發現，病人從發病至到達首診醫院的時間中位數是75 min，且10 年間隨著醫療技術的發展并沒有明顯改變趨勢，可能與院前醫療急救發展不平衡、公眾院前救治意識淡薄等有關。EMS 是病人發病后安全轉運、快速到達醫院的重要保障，各級醫療單位應重視院前培訓，加大與“120”的聯系，進一步完善協同救治體系，實現“120”急救和醫院對AD 病人的無縫連接。

4.3 強化公眾院前自救互救意識 有高危因素和AD 家族史的人群，建議接受早期篩查。有典型胸背部撕裂樣劇烈疼痛病人，發病后應立即撥打“120”平靜等待救治，不提倡發病后選擇自行在家服藥、休息以等待癥狀緩解的應對方式或采取步行、私家車等方式轉運。AD 病人由于大動脈血管撕裂，隨時有大動脈破裂的可能，病人應絕對臥床休息，同時，由于劇烈、難以忍受的疼痛，病人極度焦躁、痛苦，多數會出現瀕死感，故發病時應積極穩定病人情緒以預防夾層撕裂。此外，保障病人快速、安全、高效就醫從而減少院前延誤時間仍是今后努力的方向。