食管癌病人圍放療期營養管理研究現狀

王沛如，王逸如，張 佳，郭植君

（1.汕頭大學醫學院,廣東515041；2.汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院）

食管癌是我國高發癌，發病率居惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位[1?2]。營養不良是食管癌病人最常見并發癥，發生率居所有惡性腫瘤首位，為60%～85%[3]，可導致病人預后不良及死亡。放療是食管癌綜合治療的重要組成部分[4]，但其相關并發癥卻是食管癌病人發生營養不良的主要原因之一。研究結果表明，病人放療后營養不良風險與放療前相比增加64%[5]。劉曉英等[6]對120 例初診為食管癌的病人放療前后體重進行測量發現，就診時有15.0% 的病人體重丟失≥10%，57.5% 的病人體重丟失≥5%；放療期間有81.7%的病人體重減輕5.4 kg，70.0%的病人體重丟失≥5%。體重丟失可導致惡性腫瘤放療病人預后不良[7]，而營養干預則能改善病人臨床結局，提高病人生活質量。惡性腫瘤放療病人在圍放療期需要全程營養管理[8]。歐洲癌癥組織等指出將適當的營養護理納入食管癌全面管理是最有價值的[9?10]。因此，本研究對食管癌病人圍放療期營養管理研究現狀進行綜述，旨在為進一步探討食管癌病人個體化營養管理方案，制定食管癌病人圍放療期營養護理實踐標準提供參考。

1 營養評價

營養評價是營養管理的重要環節。完整的營養評價包括營養風險篩查和營養評估[11]。

1.1 營養風險篩查 早期營養風險篩查可以及早發現存在營養風險的病人，并使其通過早期營養干預獲益。營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)是國際上廣泛使用的住院病人營養風險評估首選工具，被中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）及美國腸外腸內營養學會等多個營養學會推薦[8,12]。喻冰琪等[13]采用NRS2002 評價食管癌放療病人營養狀態，結果表明病人治療前及放療期間營養狀況與預后相關，NRS2002 能預測食管癌放療病人預后。另一項研究顯示，食管癌放化療病人治療前NRS2002 評分≤3 分及治療期間NRS2002 評分≤2 分與2 年總體生存率提高相關[14]。可見，NRS2002 評分是影響食管癌放化療病人預后的影響因素，是預測食管癌病人放化療后遠期預后的簡單而有用的指標。

1.2 營養評估 所有食管癌放療病人入院后均應常規進行營養狀況的評估和綜合測定[15]。病人主觀整體評 估（Patient ? Generated Subjective Global Assess?ment，PG?SGA）是專門為腫瘤病人制訂的營養評估工具[16]，是美國營養師協會及中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會（CSONSC）推薦用于腫瘤病人營養狀況評估的首選方法[8]。研究表明，PG?SGA 在放療科病人營養評估中具有較高適用性，適用于住院放療腫瘤病人營養狀況橫斷面評價[17]。營養綜合測定包括應激程度、炎癥反應、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[18]。其中，人體成分分析對腫瘤病人的營養狀況評估，尤其是對腫瘤病人營養不良治療動態觀察的過程評估具有重要意義[19?20]。Steenhagen[21]指出進一步的食管癌營養研究需要關注病人身體成分評估。

目前，尚未檢查到專門針對食管癌病人的特異性營養評價工具。《惡性腫瘤放射治療患者腸內營養專家共識》和《腫瘤放療患者口服營養補充專家共識(2017)》推薦惡性腫瘤放療病人營養風險篩查可采用NRS2002 量表，營養評估可采用PG?SGA 量表，結合美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）制定的急性放射損傷分級量表進行綜合評估[22?23]。CSPEN 則建議同時使用人體測量學指標、實驗室指標及綜合評價法評估病人是否合并營養不良（證據質量：高級，推薦）[24]。

2 營養管理

2.1 營養干預現狀 營養干預內容包括營養教育和營養治療[25]。食管癌放療病人營養不良的規范化治療遵循五階梯治療原則：首先選擇飲食+營養教育，然后依次向上晉級選擇飲食+口服營養補充（oral nutri?tional supplements，ONS）、全腸內營養（total enteral nutrition，TEN）、部分腸內營養+部分腸外營養、全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN），當下一階梯不能滿足60% 目標能量需求3～5 d 時，選擇上一階梯[26?27]。食管癌放療病人腸內營養（enteral nutrition，EN）適應證主要有中?重度吞咽梗阻、1 個月內體重下降5%以上、體質指數（BMI）<18.5 kg/m2、病人PG?SGA量表評分≥4 分、攝食量少于正常需要量60%達到3～5 d 以上，且消化吸收功能存在[15]，主要經口服或管飼。ONS 是國內外指南推薦的首選醫學營養補充方式，是腫瘤放療病人EN 的首選途徑[23,26]。大量研究結果表明，在圍放療期應用ONS 有助于放療前維持體重和減輕放療導致的黏膜損傷，放療中保證病人達到足夠營養攝入量，放療后維持營養狀況等[23]。當食管癌不完全或完全梗阻、吞咽障礙時，TEN 是理想選擇[27]。就營養攝入量而言，推薦食管癌放療病人每日能量供給總量為104.65～125.58 kJ/kg，蛋白質供給總量為6.28～8.37 kJ/kg；注意給予高蛋白質、高脂肪（富含ω?3多不飽和脂肪酸）、低糖類的腸內營養配方[15]。從喂養途徑來看，一項前瞻性研究比較了鼻胃管、食管支架和造口管喂養對食管癌放化療病人營養狀況和生活質量的影響，結果顯示：3 種喂養途徑的病人體重均下降，但各有優劣；食管支架病人體重及生活質量下降明顯，不太適合放化療病人，需要根據病人內鏡檢查結果選擇合適的喂養途徑[28]。預后營養指標(PNI)是食管癌放療病人預后的重要指標。Furuta 等[29]研究結果表明，與TPN 相比，EN 可能有利于提高食管鱗癌病人放化療期間的血清清蛋白水平，縮短住院時間。然而另一項研究結果顯示：放療過程中給予食管癌病人能量為104.65 kJ/(kg·d)的EN 后，病人PNI 明顯下降，表明腸內營養支持不能改善局部晚期食管癌放療病人的PNI[30]。由以上兩項研究可見，EN 在食管癌放療病人中的應用效果尚需更多大樣本、高質量的隨機對照試驗驗證。ESPEN 指南指出營養支持結合運動干預可以有效提高病人身體功能、改善代謝模式[26]。Xu 等[31]對食管癌新輔助放化療病人進行以護士為主導的步行?飲食干預研究，結果病人功能行走能力得以保持，營養狀況改善，體重下降減少，同時靜脈營養支持和輪椅使用需求顯著降低。可見，在食管癌病人圍放療期需動態監測病人營養素攝入情況，結合腫瘤病人代謝特點和治療情況，動態調整、選擇合適的治療階梯，制定膳食營養處方和運動處方。

安全、經濟、有效的營養支持由多學科小組實施，護士作為核心成員之一[32]，在腫瘤營養治療中擔當重要角色。同時，病人具有良好的依從性是保證營養治療效果的重要前提，家屬及照顧者在病人營養治療中發揮著重要作用，可以通過營養照護促進病人康復[33]。因此，在臨床護理工作中，營養支持小組還應根據病人實際情況，尋求多方參與，制定食管癌病人圍放療期個體化、規范化的營養支持方案，提高干預效果。

2.2 不同時期營養管理

2.2.1 放療前營養管理 目前，國內外指南和共識均推薦放療前對病人進行強化飲食指導。放療前病人需通過營養風險篩查及營養評估確定營養支持方案，當NRS2002 評分<3 分時，表示病人無營養風險，暫不需進行營養支持，僅需每周進行營養風險篩查；當NRS2002 評分≥3 分時，表示病人存在營養風險，需要營養支持。營養支持路徑需根據PG?SGA 評分進一步明確，無營養不良者（PG?SGA 評分為0 分或1 分），放療前無須進行營養治療；可疑營養不良者（PG?SGA評分為2 分或3 分），放療前需給予營養教育；中度營養不良者（PG?SGA 評分為4～8 分），放療前需給予人工營養；重度營養不良者（PG?SGA 評分≥9 分），需先進行1～2 周的營養治療，然后在進行營養治療的同時進行放療[8]。中華醫學會放射腫瘤治療學分會制定的《腫瘤放療患者口服營養補充專家共識(2017)》也推薦，當評估食管癌病人營養狀況良好，預期有營養風險時，行定期營養評估，必要時進行營養干預[23]。Beer等[34]研究結果表明，與放療2 周后開始營養支持相比，在放療前或放療開始2 周內給予上消化道腫瘤病人早期營養支持可顯著減少病人體重丟失和治療中斷情況。可見，放療前營養管理能改善病人營養狀況，但其能否糾正放療前營養不良尚未見報道，故需進一步研究予以明確。

2.2.2 放療期間營養管理 食管癌病人放療期間營養狀況和放射性損傷分級會不斷發生變化，需要在綜合評估營養狀況和急性放射損傷的基礎上，根據病人營養狀況（特別是體重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、進食量及飲食結構等變化情況，動態調整營養管理方案，選擇營養治療路徑，并定期進行再評價和調整治療方案[8,15]。具體來看，當病人PG?SGA 評分為0 分或1 分或RTOG 急性放射損傷分級為0 級時，放療期間無須進行營養治療；PG?SGA 評分為2 分或3 分或RTOG急性放射損傷分級為1 級時，放療期間需營養教育；PG?SGA 評分為4～8 分或RTOG 急性放射損傷分級為2 級時，放療期間需進行人工營養；PG?SGA 評分≥9 分或RTOG 急性放射損傷分級≥3 級時，暫停放療，進行人工營養，并動態評估[8]。Qiu 等[35]研究結果顯示，對食管癌同步放化療病人進行全程營養管理能改善其營養狀況，減輕放射性食管炎嚴重程度，緩解皮膚癥狀，提高生活質量，緩解抑郁癥狀。王丹惠[36]研究結果顯示：強化營養護理干預能顯著降低放療病人皮膚反應程度和放射性皮炎發生率。可見，治療期間營養管理能改善食管癌放療病人營養狀況，而治療期間營養管理對出院后病人生存質量的影響尚不明確，需長期隨訪，密切觀察其動態變化。

2.2.3 放療后營養管理 食管癌病人放療后可出現吞咽功能障礙、食管纖維化和狹窄等治療遲發效應，并可發生進食困難、味覺異常以及飲食習慣改變，增加營養不良風險[8]。因此，在放療后應對病人進行定期隨訪，至少給予病人3 個月的營養評估，以及時發現病人由于放療引起的體重下降和攝入不足等營養問題，采取必要的干預措施，如給予營養指導和/或口服營養補充劑，必要時給予病人家庭營養治療[8,23]。營養評估及干預具體方案：當病人PG?SGA 評分為0～3 分或RTOG 急性放射損傷分級為0 級或1 級時，給予病人營養咨詢+營養教育；當病人PG?SGA 評分≥4 分或RTOG 急性放射損傷分級≥2 級時，給予病人家庭營養[8]。部分指南建議，接受放療的病人在治療后應由專業營養師進行定期隨訪，頻率建議每2 周1 次，時間持續3 個月以上或直至放療引起的慢性不良反應、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決[23]。目前相關研究對食管癌病人放療后的觀察時間多截至出院前，關于食管癌病人放療后3 個月的營養管理研究較少。

2.2.4 家庭營養支持 家庭營養是指病人在院外接受腸內或腸外營養治療的方法，包括家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養[8]。目前，家庭腸外營養技術要求較高，并發癥風險較大，使用較少。2019 年，ESPEN 指南針對HEN 實際應用的綜合內容做出61 項相關推薦，旨在使醫生、護士、營養師、藥師、護工及其他家庭營養相關人員了解家庭腸內營養的使用指證、禁忌證、臨床實施及監測[37]。該指南的推出有利于為我國家庭腸內營養的開展和監測提供參考，如出院前護士如何對HEN 的食管癌病人及其照顧者進行標準化宣教等。2015 年，CSONSC 首次提出一種由醫院延伸至社區、家庭，實施個體化、針對性管理的分級管理、三級聯動、無縫銜接、雙向流通的醫院、社區（衛生服務機構）、家庭營養管理模式[38]。有研究者將該模式應用于胃腸惡性腫瘤術后出院病人，結果有效改善了病人營養狀況，體現了對腫瘤病人的延續性營養管理的重要性[39]。2016 年四川大學華西醫院臨床營養科在我國首次提出以病人為中心、從院內到院外的連續、個體化的營養管理模式——“H2H（Hospital to Home）”[40]，該模式能改善胃腸道腫瘤病人營養狀況，促進多學科協作，同時能有效改善護理質量,降低治療成本。目前，我國關于營養管理模式的研究尚少,尚未檢索到將上述模式應用于食管癌病人圍放療期營養管理的研究，今后還需針對以上問題進一步研究。同時，我國延續性護理研究主要以不同隨訪方式的臨床干預效果研究為主，不同腫瘤病人對隨訪人員、隨訪方式及隨訪內容的需求等存在差異，標準化的延續性營養管理模式仍在探索中，未來在腫瘤延續性營養管理方面還需進行多學科協作，進行多中心、大樣本研究，以探討更適合腫瘤病人的延續性營養管理模式。

3 小結

食管癌病人圍放療期需要全程營養管理，由多學科組成的營養管理團隊實施。選擇營養治療方式既要遵循循證醫學證據，又要結合病人實際情況，制定規范化、個體化的營養支持方案，促進病人快速康復。在病人沒有明顯代謝異常之前，支持早期營養支持。目前，我國尚缺乏用以規范護理人員營養護理行為的食管癌病人圍放療期營養護理實踐指南，以后需進一步研究以促進護理人員營養護理行為規范化、標準化。