急性期腦卒中后進食困難研究進展

鄧志強，李思琴，楊 蓉

（四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院,四川610041）

腦卒中是急性腦循環障礙所致的腦功能缺損綜合征，具有“四高一多”(發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高和并發癥多)的特點。過去30 年，由于社會老齡化、城市化發展和居民不健康生活方式，我國腦卒中疾病負擔以暴發式增長，發病率和患病率均處于持續上升狀態[1]。全球疾病負擔研究數據顯示：2016 年我國缺血性腦卒中發病率為276.75/10 萬、出血性腦卒中發病率為126.34/10 萬；缺血性腦卒中患病率為1 762.77/10 萬、出血性腦卒中患病率為406.16/10 萬[2]。據估算，我國40 歲及以上人群腦卒中現患病人數為1 242 萬例[1]，總病人人數居于世界首位，且以每年超過200 萬例的速度持續增長[3?4]。進食困難是腦卒中病人常見并發癥，在急性期、恢復期和后遺癥期等階段都可能發生，發生率為36%～84%。與無進食困難者相比，進食困難者營養狀況明顯更差，且隨著腦卒中時間延長，情況愈發惡化，并對住院時間和預后等產生嚴重影響，因此，對急性期腦卒中后伴進食困難病人進行早期干預具有十分重要的意義[5?7]。目前，對于腦卒中后進食困難尚無權威性的統一定義，Klinke 等[8]將其定義為“任何活動、情緒及其他因素單獨或結合起來，干擾食物的準備、將食物送入口中、咀嚼和吞咽的過程”，該定義能夠從宏觀角度闡述進食困難，且能傳達出進食困難不僅僅是吞咽障礙的含義。進食困難包括多種類型，攝食困難是其中非常重要的類型之一。本研究總結了急性期腦卒中后進食困難的主要類型和評估工具，并從解決攝食困難的發生原因角度出發，總結物資投入更少、操作更簡便和更易于臨床推廣的對策意見，以期為臨床護理工作和后續研究提供參考。

1 急性期腦卒中后病人進食困難的主要類型

急性期腦卒中后病人進食困難的類型存在多元化特點，主要類型包括攝食困難、吞咽障礙、精力不足和食 欲 下 降 等[9?11]。

1.1 攝食困難 攝食是完成進食的第1 步，包括管理餐具里的食物、拿起食物放入口中和保持進食姿勢等，攝食對完成進食存有直接影響，攝食困難是進食困難的重要類型之一。難以控制上肢運動和坐位平衡，是造成病人攝食困難的主要原因[5]。汪婷等[11]采用易進食觀察量表?Ⅱ(MEOF?Ⅱ)調查腦卒中經口進食病人的進食現況，其中72.8%是急性期病人，研究結果顯示：最常見的進食困難類型是“獲取餐具里的食物”(53.6%)，其次是“從餐具中將食物拿起然后放入口中”(44.0%)、“吃掉3/4 以上的食物”(44.0%)和“坐的姿勢”(42.4%)。Medin 等[12]針對急性期腦卒中病人進行研究，結果表明：最常見的進食困難類型是“獲取餐具里的食物”(66.3%)，“吃掉3/4 以上的食物”(54.8%)和“坐的姿勢”(45.2%)。在Medin 等[9]的另一項研究中將急性期腦卒中病人進食困難類型和腦卒中后3 個月的進食困難類型進行比較，結果顯示：“獲取餐具里的食物”依然是急性期進食困難的最常見類型，是腦卒中后3個月進食困難排名居第2 位的類型。可見，攝食困難是需要重點關注的問題。

1.2 吞咽障礙 吞咽障礙指多種原因所致口咽部及食管結構與功能異常而造成者，不包括認知及精神心理因素所致行為異常引起的攝食吞咽障礙[13]，其作為進食困難的重要類型，對病人進食、營養狀況和預后等方面具有重要影響。腦卒中后至少有50%的病人會發生吞咽障礙[14?15]，這主要是因為病人神經功能損傷導致吞咽器官結構和（或）功能異常[16]。病人發生吞咽障礙時，常會表現出進食習慣改變、不能進食某些食物、水或食物從口或鼻腔中流出、食物粘在口腔或喉部、將食物長時間停留在口腔內不吞咽、進食或喝水時出現嗆咳、需要額外液體將食物濕化或幫助吞咽等，嚴重影響進食[16]。

1.3 精力不足 急性期腦卒中病人由于精力不足而減慢進食速度，在有飽腹感前終止進食，導致進食量減少[5,10]。睡眠障礙、疲勞和抑郁等均會導致病人精力不足。研究發現，腦卒中病人睡眠障礙發生率高于普通人群[17]，6.0%～49.5%的腦卒中病人日間過度嗜睡[18]，失眠發生率為20%～56%[19]，且常發生在急性期。腦卒中后常發生疲勞癥狀。一項納入3 491 例病人的系統評價判斷卒中后疲勞（PSF）發生率約為50%[20]。PSF 的特點是疲倦、身體和精神感覺缺乏能量[21]，通常不能通過休息改善，因而會對進食產生持續影響。卒中后抑郁（PSD）亦是腦卒中后常見癥狀。Hackett等[22]納入61 項研究、樣本量總計25 488 例病人的系統評價結果顯示：在腦卒中后5 年內的任意時間點，PSD的患病率基本穩定在31%。PSD 不僅本身會致使病人興趣降低、精力不足，同時還會加重睡眠障礙和PSF，進一步影響病人進食[23]。

1.4 食欲下降 急性期腦卒中病人食欲下降，進食量較發病前減少，原因可能是：①病人神經功能損傷影響味覺和嗅覺；②約30%的腦卒中病人會發生失語癥，影響進食要求的表達；③腦卒中后疼痛發生率為10.0%～45.8%，包括中樞性疼痛、傷害性疼痛（肌肉骨骼疼痛、肩痛和痙攣相關性疼痛）和頭痛，病人可能因疼痛食欲下降；④飲食調整時如果沒有積極征求病人或照顧者意見，可能導致食物對病人的吸引力降低；⑤口腔護理不到位，病人口腔狀態差，也會影響食欲。

2 進食困難評估工具

綜合國內外相關研究分析，腦卒中后進食困難的評估工具不多[5,10,24?26]，目前應用最多的是以下兩種評估工具，均適用于急性期病人。

2.1 進食障礙評估量表(Eating Disability Assessment Scale，EDAS) 進食障礙評估量表是由McLaren 等[27]總結腦卒中、衰老對進食和營養狀況的影響以及腦卒中后殘疾評估方法研制，包括8 個條目，每個條目對應1 項功能/能力，具體如下：選擇食物/表達食物偏好（交流）、繼續進食（注意力）、看見/感知食物（視覺/知覺）、排斥食物/水（合唇）、口腔中食物的影響（咀嚼）、窒息/反流（吞咽）、在進食時保持直立姿勢（姿勢）和切割食物放入餐具再送入口中（手臂運動）。每個條目依據病情嚴重程度、相應功能的損傷程度和完成的依賴程度評以0 分、1 分、2 分和3 分，部分條目最高分為2分，情況越差得分越高，如0 分表示沒有損傷、殘疾，獨立完成；3 分表示嚴重的損傷、殘疾，依賴完成。最終得分是每個條目的最高分之和，總分≤16 分。測得各條目重測信度>0.85，評定者間信度>0.65，Cronbach's α 系數為0.81，量表總分與Barthel 指數得分呈顯著負相關。該量表研究的對象是腦卒中后8～10 d 的住院病人，故適合急性期腦卒中病人使用，同時，此量表只針對需要協助進食的病人，無法有效評估不需要協助進食的病人。

2.2 微型進食觀察表(Minimal Eating Observation Form，MEOF?Ⅱ) MEOF?Ⅱ是應用廣泛的腦卒中后進食困難評估工具，包括攝入、吞咽和精力/食欲3 個維度，共9 個條目[28]。該量表為他評量表，題目采用二分制評分法，0 分表示正常，1 分表示有困難，各條目分數之和為總分，總分≤9 分，分數越高表示情況越嚴重。該量表于2016 年由Wang 等[29]漢化，中文版MEOF?Ⅱ（Ch?MEOF?II）具有良好的信效度，其重測信 度 系 數 為0.959，Cronbach's α 系 數 為0.865，評 定者間一致性為0.786；內容效度指數（CVI）為1.00，Ch?MEOF?Ⅱ總分與改良Barthel 指數評定表（MBI）“進食”條目得分的相關系數為0.755。近年來，國內研究進行腦卒中后進食困難的研究多采用此工具，該工具對于無論是否需要協助進食的急性期腦卒中病人均適用。

3 攝食困難對策

攝食困難的主要原因是：難以保持適宜的進食坐姿、難以獲取餐具里的食物和不易將食物放入口中等[10,12,30]，因此，想要解決攝食困難，主要需改善病人的坐位平衡和上肢運動能力。從這一角度而言，攝食困難的解決措施也可以理解為早期康復措施，同時還需要適當的進食輔助、器具[31]，如方便使用的個性化支架和餐具等、護士或照顧者一定的幫助。急性期腦卒中病人的坐位平衡掌控能力和上肢運動能力受損源于神經、肌肉等多方面原因，具體改善措施包括經顱直流電刺激（tDCS）、水中平衡訓練、磁療法、虛擬現實技術（VR）、沖擊波療法、雙側訓練和肌電生物反饋療法等，此外，還有改善坐位平衡、運動想象療法、鏡像視覺反饋療法、改良強制性運動療法等，其所需物資易獲得、操作相對簡便，易于在臨床推廣。

3.1 改善坐位平衡 急性期腦卒中病人由于肌張力異常、肢體痙攣、疼痛和偏癱等原因常存在平衡功能異常，難以保持適宜的進食坐姿，易導致進食困難。進行早期適當的平衡能力訓練無法從根本上完全解決病人肌張力異常、偏癱等問題，但對改善進食坐姿大有裨益；同時，進行早期適當的平衡能力訓練也有利于改善腦卒中后長期臥床不活動病人的神經肌肉功能，促進病人平衡功能恢復[32]。①常規的平衡能力訓練方法包括軀干控制、翻身轉移、起站訓練和站立訓練等，鄭雪梅等[33]在此基礎上提出改良康復治療方法，研究結果顯示：與傳統康復訓練的對照組相比，試驗組從無坐位平衡到坐位平衡1 級、從坐位平衡1 級到2 級的時間均更少。Viswaja 等[34]研究發現：Swiss 球訓練可以有效改善急性期腦卒中病人坐位平衡能力，并且和傳統軀干訓練療效相當。②Filipa 等[35]研究發現，人體平衡的維持主要依靠骨骼肌不斷收縮、運動，尤其是附著于脊柱、骨盆等骨骼上的核心肌群，加強急性期腦卒中病人核心肌群治療訓練有利于改善病人坐位平衡功能[36?37]，其訓練方法有橋接訓練（在雙腳支撐的情況下抬起骨盆）、分段旋轉（使膝蓋向左右兩側盡可能緩慢地旋轉）、平板支撐（保持俯臥撐姿勢，使體重分擔在前臂、肘部和腳趾）、腰腹側拉和骨盆運動等。該訓練方法簡單易學，病人在病床上即可完成。③我國中醫學針灸、推拿按摩有活血化瘀、舒筋活絡的作用，在改善急性期腦卒中病人平衡功能方面亦有裨益。徐穎等[38]對試驗組和對照組采取不同的針刺療法，空白組僅接受基礎治療，結果顯示：試驗組和對照組病人平衡功能改善程度均優于空白組。范江華等[39]進行一項包括16項隨機對照試驗，共涉及1 098 例病人的Meta 分析，結果顯示：推拿能明顯緩解腦卒中后肢體痙攣癥狀，改善病人運動、平衡能力。但需要注意，針灸、推拿的操作手法、實施力度和作用部位等都有諸多考究，如果不能正確操作，可能效果不佳。④急性期腦卒中病人平衡功能不僅與軀干四肢有關，還與頸部姿勢存在聯系，改善頸部姿勢同樣利于恢復病人平衡功能[40?41]。鄧紅瓊等[42]對治療組采取頸部康復干預，內容包括頸部正確位置擺放、急性期房間布置、患側空間忽略的病人進行交叉促進訓練、頭頸部運動方法和坐位頸部直立姿勢訓練等，其操作簡便但療效顯著。

3.2 運動想象療法（motor imagery,MI） 自20 世紀90 年代開始[43]，MI 便逐漸應用于腦卒中病人的功能康復，研究對象多處于亞急性期或慢性期，近年來逐漸運用于急性期病人的上肢功能康復并取得了較好效果[44?46]。MI 包括動覺運動想象(kinesthetic imagery，KI)和視覺運動想象(visual imagery，VI)2 種[47]，其中，KI 又稱內在運動想象，指病人以第一人稱視角想象自我正在完成某些肢體動作；VI 又稱外在運動想象，指病人以第三人稱視角想象自己觀察另一個人正在完成某些肢體動作。KI 和VI 都是病人腦海中的一種想象，并沒有真實發生。MI 是一種心理訓練方法，具體神經作用機制尚不明確，可以大致理解為機體感官未受到外界真實刺激，但從內部誘發運動感覺產生時，中樞神經系統依舊能產生類似的神經生理反應，從而改善機體運動控制能力[48]。MI 不需要特殊的場地或器材，也沒有統一、明確的治療方案，但一般包括3 個階段：①運動想象前，通過觀看視頻或研究者口訴方式向病人講解運動想象的動作技巧和注意要點，可以播放音樂讓病人身心放松；②運動想象實施階段，病人跟隨語音指導一步步完成想象動作，如手指、手腕和肘部等上肢各關節的活動以及取拿水杯、移動物品等日常活動和游戲；③運動想象后，囑病人將注意力集中于上肢，用語言描述剛才想象的動作，然后適當放松休息。一般整個過程需要30～60 min，每天1 次，每周2～5 d，共持續4～12 周[45,47,49?51]。需 要 注 意 的 是，為 保 證MI 的 有 效性，治療前應通過量表，如動覺?視覺想象問卷（Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ）、運動想象問卷（Motor Imagery Questionnaire,MIQ）等評估手段篩選出運動想象功能障礙的病人[44,52]。

3.3 鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback therapy） 鏡像視覺反饋療法又稱鏡像療法（mirror therapy，MT），其原理是將平面鏡置于健側和患側肢體之間，囑病人活動健側肢體，利用平面鏡成像原理，用健側活動的畫面替換患側，病人通過觀察鏡像中“患側”的活動形成視覺反饋，興奮大腦皮質感覺?運動區域，誘發患側真正的活動，從而改善患側運動能力[53?54]。MT 在臨床應用廣泛，在改善腦卒中后上肢運動障礙方面療效顯著[53]，且操作簡便、所需物資少，只需要一面規格、形狀適宜的平面鏡即可完成，加拿大腦卒中最佳實踐建議以A 級證據推薦[55]。Kim 等[56]對MT 組和常規治療組進行每次30 min，每周5 次，共4周的干預，評估病人干預前后Fugl?Meyer 評分和日常生活能力，結果顯示：MT 組的上肢功能和日常生活能力顯著優于常規治療組。Lim 等[57]以改良Barthel 指數為評價指標進行類似研究，結果同樣顯示：MT 能有效改善病人上肢功能和日常生活能力。也有研究并沒有得到此療法的積極作用，這可能與試驗樣本量較少、研究設計欠佳和混雜因素干擾等有關[58]。目前，MT 的研究對象囊括腦卒中各個階段病人，但多為亞急性期或慢性期，近年來有學者將之運用于急性期病人，也得到良好效果。另外，研究顯示：MT 聯合其他康復訓練方法，如傳統康復訓練方法、電刺激治療等，改善患肢運動能力的效果可能更好[59]。

3.4 改良強制性運動療法(modified constraint induced movement therapy,mCIMT) mCIMT 是一種簡單實用的急性期腦卒中后上肢功能康復療法[60?62]，可以有效提高病人日常生活能力；該方法是2016 年美國心臟協會/美國標準協會成人腦卒中康復指南[31]推薦的2種上肢運動康復療法之一強制性運動療法（constraint?induced movement therapy,CIMT）的改良版本，與CIMT 相比，其在訓練時間、訓練強度和訓練項目上進一步改善，適用人群拓寬，病人訓練依從性增強，康復效果優化。mCIMT 的干預方案與CIMT 基本相同，分為2 個部分[63]：指導患側上肢進行分解為諸多步驟的高密集度塑形動作；使用夾板和吊帶等工具約束健側上肢，強迫病人僅使用患側上肢完成日常生活訓練項目。塑形動作一般從美國阿拉巴馬大學強制治療實驗室推薦的塑形動作中根據病人上肢功能缺損情況選取3～5 個[64]，如書寫、扔球、玩紙牌、中國象棋、普渡釘板、多米諾骨牌和明尼蘇達操縱速度測試等。日常生活訓練項目并沒有明確限定，可以依據病人需要的日常生活動作確定[65]，如翻書、拿取物品、打結并解開結和傾倒液體等。mCIMT 的訓練時間、頻率和強度尚無統一、明確的要求，多數學者采用的訓練方式是每天限制健側肢體≤6 h，訓練1～2 h，每周訓練5 d，持續2～4 周；也有研究者仍然采用傳統的CIMT 標準，要求病人健側肢體約束時間為清醒時間的90%；訓練強度視病人功能缺損和恢復情況而定，稍高于病人目前的運動能力即可，初期過度活動患側肢體可能加重神經功能損害，后期可適當增加難度，采取的方式如增加訓練時間、增加限定時間內的訓練量和減少治療者或照顧者的幫助次數等[66?68]。

4 小結與展望

國外關于急性期腦卒中后進食困難的研究起步較早，自20 世紀80 年代開始，瑞典、美國和英國等先后開展相關研究，而我國研究約進入21 世紀后逐漸展開，相關研究較少，主要研究成果來自復旦大學附屬華山醫院護理部蔣紅教授團隊。但從整體來看，目前我國關于如何解決進食困難的研究還不足，本研究僅針對急性期攝食困難這一類型提出一些解決辦法，最終效果如何還需要更多研究加以驗證，另外針對其他類型、其他時期的解決對策還需要更多研究。