金實教授辨治慢性萎縮性胃炎經驗※

郭 峰 張玉涵 陳劍梅

(江蘇省中醫院、南京中醫藥大學附屬醫院風濕病科，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統的常見病，是胃黏膜上皮細胞遭受反復損傷致使胃黏膜固有腺體數目減少甚至消失，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃炎，其中腸腺化生被認為是CAG的典型標志，并且是發生癌變前兆，日益引起臨床廣泛關注[1]。現代醫學研究表明，CAG的發病與幽門螺桿菌感染密切相關，因此臨床治療也以根治幽門螺桿菌、對癥處理及定期復查為主[2]。CAG屬中醫學胃痞、痞滿、胃脘痛、嘈雜等范疇，中醫藥在緩解CAG臨床癥狀、促進胃黏膜修復、防止癌變等方面療效顯著[3]。金實，南京中醫藥大學教授，碩士、博士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，江蘇省名中醫。金實教授從事中醫臨床、科研及教學工作五十載，擅長治療多種內科疑難雜病，其臨床經驗頗豐，遣方用藥獨具匠心。現將金實教授辨治CAG的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

金實教授從中醫理論出發，并結合自己多年臨床經驗，認為CAG是本虛標實之證，脾胃虛弱是CAG發生的根本，邪熱郁結是CAG發病的關鍵，且是在CAG長期慢性病變過程中逐漸累積形成的，同時也是本病持續發展和進一步惡化的主要病理因素。脾胃虛弱是CAG的基本病機，脾虛易受邪氣，故臨證多見虛實夾雜之證，尤易夾雜氣滯、濕阻、食積、血瘀之象，久治不愈，邪實化熱，郁積中脘。再結合患者臨床多見胃脘灼熱、嘈雜、嘔惡、口苦、便秘等癥，說明熱象在本病中普遍存在，誠如《素問·至真要大論》所言：“熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔，嘔酸善饑”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。

1.1 脾胃虛弱為之本 明·張景岳《景岳全書》言：“土氣為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強，胃弱則衰，有胃氣則生,無胃氣則死,養生家必當以脾胃為先。”明·朱橚《普濟方》言：“夫虛勞之人，氣弱血虛，榮衛不足，復為寒邪所乘，食飲入胃，不能傳化，停積于內，故中氣痞塞，胃脹不通，使人心腹痞滿也。”都強調了脾胃的重要性，脾胃虛弱可導致身體諸證。金實教授認為，胃腑與外界相通，極易受戕，正氣不足，則易被邪所侵，或感邪后無力驅邪外出，漢·張仲景《傷寒論》言“心下但滿而不痛者，此為痞也”，可知體虛外感，表邪入里，結于胃脘，阻礙氣機，升降失常，發為痞滿。又或平素過食生冷，或偏嗜辛辣，或恣食肥甘，或過饑過飽，或飲食不潔，凡此種種，皆影響脾胃運化受納功能，遂致心下痞滿不舒，遷延日久，脾虛胃萎，以致成慢性病變。除上述體質、外感、飲食因素之外，金實教授還指出先天稟賦不足、勞倦過度、情志失調、大病久病等病因作用于機體亦可引起脾胃損傷，脾胃虛弱，中土羸弱，運化無力，生化乏源，氣不布津，血不養經，胃腑受損，胃液減少，胃陰不足，胃絡失其榮養，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎，即所謂“內傷脾胃，百病由生”。總之，脾胃虛弱是CAG的基本病機，其中大多以脾胃氣虛為先，病情反復遷延不愈，氣損及陰，繼之出現胃陰不足。

1.2 邪熱郁結為其標 金實教授認為，胃熱之所以形成，可因素體胃腑有熱，或六淫邪氣入于胃腑而化熱，也可因臟氣失調，勞倦積損，七情過度而致。金·李東垣《蘭室秘藏·中滿腹脹門·中滿腹脹論》指出：“此乃病機總辭，假令外傷風寒有余之邪，自表傳里，寒變為熱，而作胃實腹滿。”可知外淫邪氣自表入里，蘊于胃腑，郁積化熱。或脾胃虛弱，運化失健，飲食水谷無法化生氣血精微，水反為濕，谷反為滯，濕滯蘊阻中焦，日久郁而化熱。或脾胃本虛，氣機壅滯，失于疏暢而化熱。或情志不暢，肝氣郁結，郁而化熱。或偏食辛辣肥甘，蘊濕化熱。此外，李東垣曾提出“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)，是指脾胃氣虛，谷氣下流，濕濁流注于下焦腎，肝腎之火為木中之火、水中之火，乃龍雷之火，其性得濕而焰，遇水而燔，龍雷之火為濕所擾，必升騰上乘土位而陰火熾盛[4]。另有醫家認為，絕經后CAG患者，體內陰陽失調，水不涵木，肝木失其調達，肝氣郁結乘克脾胃，加之情志時有郁怒，易于化火，故常見口苦、口干、胃脹、胃灼痛等肝胃郁熱之臨床表現[5]。總之，邪熱內蘊，可直接傷及胃絡，日久蘊結之邪熱，耗傷陰液，不能濡養胃絡，而致胃絡損傷，是CAG發病和持續發展的關鍵病機。

2 辨證施治

2.1 重視培護后天，健脾養胃 金實教授認為，CAG以脾胃虛弱為本，因此治療以補氣健脾、養胃和中首當為要。《素問·刺法論》提出“正氣存內，邪不可干”，是指在人體正氣相對虛弱，無力抗邪的情況下，邪氣才會乘虛而入，擾亂體內氣機運行，影響氣血化生，久之導致陰陽失衡，臟腑功能紊亂，從而引發疾病[6]。因此，治療疾病就是扶助正氣，祛除邪氣，恢復正常的氣機運行和氣血化生，即所謂邪勝于正則病進，正勝于邪則病退，轉變正邪雙方的力量對比有利于促進疾病的痊愈[7]。金實教授在CAG的治療中注重扶正祛邪，補益脾胃，使之運化功能健旺，則中焦氣機升降通暢，水谷精微得以輸布，氣血化生充足旺盛，胃腑得以滋養，進而促進萎縮腺體復生和黏膜修復。現代醫學研究也表明，CAG發病除與幽門螺桿菌感染、有害因素刺激、遺傳因素及中樞神經功能紊亂等有關外，還與自身的免疫功能有關[8-9]。正常的免疫功能既有維持人體內環境相對穩定的作用，又可防止異物入侵，這與中醫學正氣的作用極為相似，臨床研究也表明，加用健脾益氣類中藥可明顯促進CAG患者康復，改善臨床癥狀，提高臨床療效[10-11]。金實教授臨床常用藥物有太子參、白術及山藥益氣養胃和中。太子參，性平，味甘、微苦，入脾、肺經，具有益氣健脾、生津潤肺之功效，功用與人參相似，但因其藥性略偏寒涼，故為清補之品，能扶正卻不斂邪，能補虛又不峻烈，有益氣生津之功但無升提助濕之嫌的特點。白術，性溫，味苦、甘，入脾、胃經，為補氣健脾的要藥，且為藥食同源之品，有健脾益氣之效，常用于脾胃疾病的治療[12]，明·李中梓《本草通玄》言“補脾胃之藥,更無出其右者”。山藥，性平，味甘，入脾、肺、腎經，補脾養胃，具有滋陰而不礙膩的特點，《神農本草經》記載其“補中，益氣力，長肌肉”。現代藥理研究表明，太子參中含有環肽、多糖、皂苷、氨基酸等多種生物活性成分，具有增強免疫、抗應激、抗疲勞的作用[13]；白術具有增強免疫、抗腫瘤、調節胃腸道功能的作用[12]；山藥含有多糖、蛋白質、皂苷、山藥黏液質及微量元素等多種活性成分，山藥多糖能提高機體非特異性免疫功能、特異性細胞免疫及體液免疫功能[14]，懷山藥多糖對胃潰瘍模型大鼠胃黏膜愈合具有促進作用[15]。

2.2 細辨郁熱兼夾，功在平和 金實教授認為，邪熱郁結是CAG病變之標，治病求本的同時注重治標，并認為CAG邪熱蘊結具有以下病機特點：①寒熱兼夾多見，其產生原因有素體胃陰不足，胃腑有熱，飲食過于生冷，復感寒邪，也有平素機體氣虛，衛外不固，感受寒邪不能及時祛邪外達，以致寒邪郁而化熱，正處于寒熱互相轉化的過程中，形成寒熱錯雜；②熱邪常兼夾濕邪，熱邪本身容易灼傷陰液，濕邪易困遏脾土阻抑氣機，二者相夾更易耗氣傷津，形成胃熱脾虛，濕熱蘊結之復雜病機；③胃熱常夾有氣滯，氣機壅塞化熱，郁熱阻礙氣機，出現氣機升降失調，邪熱蘊于胃脘之證候；④胃熱日久，勢必耗傷陰液，可出現胃陰不足，若患者平素脾虛健運無力，痰濕內生，濕熱相結，郁阻中焦，則可出現濕熱與陰傷并見之病機。金實教授常選用半夏瀉心湯以平調寒熱，消痞散結，辨證加減時強調用藥總以平和為期，避免過于寒涼、溫燥、滋膩，藥專力宏，避免繁雜。常用紫蘇梗、陳皮、制香附、砂仁等理氣行滯，黃芩、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒，而大黃、龍膽草、黃柏、梔子等苦寒藥物則間歇、輪換、小量使用，以免傷正，化濕常選廣藿香、白豆蔻、法半夏、薏苡仁，養陰常選麥冬、沙參、葳蕤、天花粉。有關半夏瀉心湯治療CAG的meta分析結果顯示，半夏瀉心湯可明顯提高CAG的臨床療效，改善腺體萎縮,促進幽門螺桿菌轉陰,改善患者的臨床癥狀[16]。現代藥理學研究也表明，半夏瀉心湯可明顯提高胃潰瘍模型大鼠胃黏膜堿性成纖維生長因子(bFGF)及血小板源性生長因子(PDGF)表達，促進潰瘍愈合[17]。

3 典型病例

張某，男，78歲。2017-01-17初診。主訴：胃痛、腹脹3年。2017-01-07曾查腹部彩超顯示：膽囊切除，肝內外膽管輕度擴張，肝膽回聲密集均勻。電子胃鏡示：反流性食管炎，胃竇糜爛。幽門螺桿菌檢測陽性。2017-01-07曾查腹部彩超顯示：膽囊切除，肝內外膽管輕度擴張，肝膽回聲密集均勻。電子胃鏡示：反流性食管炎，胃竇糜爛。幽門螺桿菌檢測陽性。刻診：近日胃痛不適頻發，性狀難以言明，局部壓之疼痛，心下痞滿，腹部脹悶，1～3時明顯，口氣重，口干苦，噯氣，納差，輕度乏力，夜寐一般，無發熱，無頭昏頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛，小便正常，大便一日三行，量少質溏薄，多集中在上午1 h內，舌質淡紅，舌體胖有齒痕，舌苔薄黃膩，脈細弦。西醫診斷：CAG。中醫診斷：胃痞(脾胃虧虛，濕熱蘊結)。治宜健脾和中，清熱化濕。處方：太子參12 g，炒白術10 g，法半夏10 g，陳皮8 g，砂仁(后下)4 g，廣木香8 g，厚樸10 g，黃連6 g，炒黃芩10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炙雞內金12 g，神曲10 g，山楂10 g，烏藥10 g，甘草4 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。囑患者避免憂慮，調暢心情。患者以此方加減連續治療6個月，胃痛腹脹、口干苦明顯減輕。2017-08-05復查電子胃鏡示：反流性食管炎、胃竇糜爛均已消失。幽門螺桿菌檢測陰性。

按：金實教授認為，本例患者年逾古稀，脾胃功能減退，脾虛則后天生化乏源，氣不得充養而運行無力，氣機運化失常，中焦壅滯，升降失司，故見胃痛、心下痞滿及腹脹；胃虛則其腐熟水谷功能減弱，精微化生攝取受限，胃絡失養而加重胃痛；脾胃虛弱，健運失職，水不得氣之運化聚而成濕，濕性趨下，故見便溏；病情日久，郁而化熱，濕熱蘊結，故見苔黃膩，舌淡胖有齒痕、脈細弦亦為脾虛濕熱之表現。同時金實教授還指出，本例患者雖大便一日三行，形似腹瀉，但實為患者年邁脾胃虛弱，難以助便下行，且腸蠕動緩慢，大便一次難盡，故在數小時內多次排便，方可解盡，臨床以健脾益氣扶正即可，無需另用通便藥。方中太子參、炒白術甘溫補氣，健脾益氣；陳皮、砂仁化濕行氣，燥濕健脾；烏藥辛溫行氣止痛；法半夏和胃燥濕，化痰消痞；廣木香行氣止痛，調中導滯，與黃連合用有相濟之妙，能厚味澀腸止瀉；厚樸行氣降逆，燥濕除滿；黃芩、黃連苦寒清熱，燥濕解毒；炒谷芽、炒麥芽味甘性平，善消米面薯芋之滯；山楂消食化積，行氣散瘀；神曲健脾暖胃，兼能下氣化滯；雞內金消滯散瘀，能化久積；甘草調和諸藥。諸藥合用，可彰顯奇效。

4 結 語

雖然現代醫學對CAG的病因及發病機制進行了廣泛的研究，但至今尚未能完全闡明，臨床也以對癥治療為主。近年以來，中醫藥對于CAG的研究也逐漸深入，并取得了較好的效果[18]。金實教授潛心研究CAG的病因病機，認為其以脾胃虛弱為本，邪熱郁結為標，總結出了一套行之有效的治療方案，臨床屢見奇效。同時，金實教授在臨診過程中常耐心與患者而溝通，悉心安撫患者的焦慮情緒，并要求患者注重日常的調理，調暢情志，飲食有節，勞逸適度，做到“時時顧護胃氣”，往往能起到事半功倍的效果。