慢性病患者自我同情的研究進展

曹勝男，史鐵英，李芳琳，姜桐桐，劉宇，史根芽

世界衛生組織與慢性病聯盟發布的報告顯示，慢性病每年導致近4 100萬人死亡，占全球死亡人數的70%[1]。除了致死率高，慢性病還具有病情遷延、多臟器并發癥多、護理時間長、治療費用高等特點，給患者帶來經濟、照顧、精神等多重壓力，嚴重影響患者心理健康狀況[2]。有研究顯示，長期不良的心理狀態會導致包括免疫功能受損、病死率增加、社交孤立、抑郁、焦慮和生活質量降低等一系列問題[3-5]，同時心理健康問題的出現會進一步加大慢性病患者的醫療保健成本，而提供精神衛生服務可以改善患者心理問題，以達到降低患者經濟負擔的目的。Neff[6]于2003年借鑒佛教哲學的正念思想將同情的對象指向自身，首次提出了自我同情(Self-compassion)的概念。國外對慢性病患者自我同情的研究發現,自我同情能有效地減輕慢性病患者心理痛苦，增加歸屬感，降低焦慮、抑郁程度[7-8]。溫育芳等[9]認為自我同情水平高低對護士的身心健康有一定影響，但國內在慢性病患者相關領域的研究仍罕見。本文聚焦慢性病患者自我同情的相關研究并進行綜述，以期為慢性病患者難以解決的心理健康問題提供新視角，為我國慢性病患者開展自我同情研究提供依據。

1 自我同情的內涵

自我同情的理論主要來自東方佛學中的慈悲觀，佛教中慈悲(Compassion)的本義是強調非自我中心，是憐憫、同情眾生，愛護眾生，幫助眾生解除苦難，給予解脫之樂[10]。慈悲觀作為佛教思想體系的核心之一，是佛教教義的根本準則[11]。而西方心理學早先只是單純從以“自我為中心”的角度來看待同情，認為佛教中的“慈悲”僅僅指個體對他人的同情心[12]。隨著主張“以人為本”的人本主義心理學發展，心理學家認為人受到創傷時，要有自我療愈的能力，要有敢于承認和接受自我以及自我痛苦經驗的能力，這讓西方心理學家開始逐步認識到同情與自身之間的聯系，之后很多人本主義心理學家的觀點都和自我同情理論有著相似之處[13-14]。情緒應對理論作為一種積極的心理調節理論，認為個體應當注意自己的情緒并注意控制情緒的強度與持久度，在面對情境時轉變情緒狀態的過程，要努力嘗試保持清醒的意識狀態，進一步探索和理解自己的情緒，把自身的情緒狀態向好的方面轉化，這為人們進一步認識并觀察自我同情提供了一個視角[15]。近年來，東方佛教思想和西方心理學之間的交流讓西方學者認識到東方佛教慈悲與西方自我構建之間的重要聯系，Neff[16]拓寬原來固有的觀念，最終在吸收了眾多思想文化與理論精華后，提出了現在的自我同情。自我同情是指個體懷有一種積極的自我態度，以寬容和開放的心態面對問題，并認為個體的經歷是全人類共同經歷的一部分，從而減輕個體痛苦并學會接受自己的缺點進而進行情緒調整[16]。自我同情由普遍人性(與孤獨感對立)、自我寬容(與自我批判對立)以及正念(與過度認同對立) 3個部分組成。自我同情可以幫助個體直面目前的情況、不逃避問題，將所感受的痛苦以平衡的心態進行表達[17-18]。

2 自我同情的測量工具

2.1自我同情量表(Self-compassion Scale，SCS) 由Neff[16]編制，該量表在健康人群與慢性病患者中均有良好的適應性。量表包含自我寬容、自我批判、普遍人性、孤獨感、正念和過度認同6個分量表共26個條目，每個條目采用 Likert 5級計分，從“從來沒有”至“經常有”分別計1～5分，總分26～130 分，其中自我批判、孤獨感和過度認同3個維度采用反向計分法。整體量表得分越高表示個體自我同情水平越高。國外已經在該量表的基礎上構建出針對糖尿病患者的特異性量表SCS-D，并驗證了信效度[19]。陳健等[20]將自我同情量表漢化為中文版自憫量表，量表 Cronbach′s α 系數為 0.84，重測信度為 0.89，證明此量表穩定性及內部一致性較高，綜合信度良好。自我同情是個極具中國文化色彩的概念，但目前我國現有的漢化版自我同情量表的理論建構沒有反映出我國特色[21]，因此應基于此問題進一步對自我同情問卷進行本土化修訂。

2.2簡短自我同情量表(Short Form of the Self-Compassion Scale，SCS-SF) 簡短版本的自我同情量表的研發是為了盡量減少參與者的負擔，由Raes等[22]于2011年編寫。該量表從6個自我同情亞量表中各選擇2個條目，由12個條目組成，相較于原量表更為簡短并且結構等效，能在更短的時間內達到測量自我同情的目的。目前該量表在國外慢性病患者人群中有良好的適應性，但國內仍缺少對此量表的漢化與應用。

3 慢性病患者自我同情的影響因素

3.1人口學相關因素 Morrison等[23]研究顯示，英國白人糖尿病患者的自我同情水平顯著高于其余人種；同時研究還表明，糖尿病患者的年齡與自我同情呈正相關，即年齡越大的糖尿病患者自我同情的水平越好。Friis等[24]研究也證明了這一點，原因可能是隨著年齡增長，患者的生活閱歷逐漸豐富，對目前的困難(如患病)可以抱有一種寬容平和的態度去面對。Shaw等[25]指出，在女性乳腺癌患者中，婚姻狀況與自我同情水平有關，未婚患者自我同情水平顯著低于結婚患者。提示臨床護士在制訂相應干預措施時需要結合患者人口學資料，以確保干預措施的有效性。

3.2疾病與治療相關因素 研究報道，在癌癥患者中，自我同情與壓力呈中等程度負相關，而在其他慢性病(高血壓、心力衰竭、支氣管哮喘等)群體中，自我同情與壓力則呈較弱的負相關[26]。分析原因可能為癌癥相較于其他慢性病有較高的病死率，提示臨床中應結合患者具體病種制訂相應的干預措施。自我同情還與慢性病治療依從性有一定的關系[27]。Sirois等[28]通過對5個醫學群體(包括纖維肌痛、慢性疲勞綜合征和癌癥患者)進行研究，發現治療依從性與患者自我同情水平有著緊密關系，這與Friis等[29]的研究結果相似。可能是自我同情可以為患者提供穩定的情緒，自我同情水平高的患者更容易地將自己的情緒向好的方向轉化，始終保持對自己健康負責的積極態度。因此，自我同情水平的提高可能會有助于提高治療依從性，從而進一步提高治療效果。此外，疾病造成的身體形象變化同樣會對慢性病患者造成不可避免的心理損傷。研究證明自我同情水平與乳腺癌患者乳房切除術后身體意向障礙有著緊密的聯系，自我同情與身體意向障礙呈負相關，即自我同情水平越高，身體意向障礙就會越低，且身體意向障礙也是乳腺癌患者低自我同情水平的預測因子[30-32]。這項結果提示采取措施提高這類身體形象存在改變患者的自我同情水平，將有利于患者排遣負面情緒，減輕身體形象改變帶來的消極情緒。

3.3心理因素 慢性病患者自我同情與諸多心理因素有關。Arambasic等[33]與Shaw等[25]發現依戀回避與低自我同情有關，從長遠角度看，消極的依戀類型和較低的自我同情可能不利于患者的心理健康[34]。因此，護理人員要及時識別患者的不良依戀類型，篩查并提高他們的自我同情水平。在糖尿病患者[24]與其他慢性病患者[35]研究中，發現患者的自我同情水平越高，他們感受到的壓力越少。Alizadeh等[7]對150例伊朗女性乳腺癌患者的調查發現，自我同情與心理彈性也存在聯系。Zhu等[36]研究發現自我同情在一定程度上可以預測焦慮、抑郁及癌因性疲乏。此外，對前列腺癌[37]和肺癌[38]群體的研究顯示，自我同情與心理痛苦呈負相關。表明高水平的自我同情可能會對患者心理與情緒起到一定的保護作用。因此，醫護人員在臨床工作中關注患者心理狀況的同時，留意他們的自我同情水平，幫助患者提高自我同情水平，有助于患者維持良好的情緒，減少心理疾病的發生。

4 慢性病患者自我同情的干預方法

4.1正念減壓療法 正念減壓療法是一種系統的正念冥想訓練方式，它通過冥想達到調節情緒和集中注意力的目的[39]。一般包括身體掃描、呼吸冥想、正念瑜伽和行走冥想4種正念訓練[40]。Whitebird等[41]對社區糖尿病患者實施8周正念減壓療法課程并同時測量基線，課程內容包括由專業人員提供的在音頻(CD/MP3)指導下進行冥想技巧的練習、四種形式的冥想(靜坐、站立、行走和仰臥)和溫和的哈他瑜伽;每周進行2.5 h，在第6～7周會舉行為期1 d的靜修;同時要求患者每周至少做5～6次冥想練習，每次20 min，每次冥想結束后還要以家庭日記的形式記錄下來。8周后的隨訪結果顯示,實驗組患者抑郁、焦慮、感知壓力與應對方式相較于對照組有顯著改善，自我同情水平也得到了提高。糖尿病患者通常難以應對生活方式的重大改變，正念減壓療法可以幫助慢性病患者減少壓力，改善心理健康，幫助醫務人員解決糖尿病護理中棘手的心理健康問題。

4.2自我同情正念訓練 自我同情正念訓練是在正念減壓療法的基礎上發展而來，其涵蓋了自我同情概念的積極心理學干預方法[42]。通過各種自我同情技能并將干預方法融入日常生活中，以增強患者的自我同情能力。Campo等[43]對25例青年癌癥患者開展了一項基于自我同情正念訓練的視頻會議干預，干預持續8周，每周90 min的網絡課程干預，內容有教學指導、體驗活動、介紹不同的冥想方式，以及小組討論。這些體驗活動突出了自我同情和正念的特點，如患者站在一個富有同情心朋友的立場上給自己寫信、擁抱手機里讓自己充滿同情心的照片或者采用正念的方式吃葡萄干。研究人員每周通過電子郵件給患者發送會議的提醒、鏈接和密碼。8周后的隨訪發現，患者自我同情得到了改善，并且焦慮、抑郁、社交孤立與身體意向也明顯好于基線。該研究的對象是年輕癌癥患者，對借助互聯網等新興方式進行干預可能比較容易被接受，尤其對于不愿意接受面對面心理治療的慢性病患者，通過網絡實施干預可減輕患者心理負擔。這項研究對以后通過網絡實施干預有一定的借鑒意義。

4.3基于認知的同情訓練 基于認知的同情訓練是一種基于認知與分析同情的訓練。它是由Negi[44]在藏傳佛教的心靈訓練基礎上設計的。Gonzalez-Hernandez等[45]進行了一項對28例乳腺癌患者的對照研究，研究包含6個模塊，第1～2模塊注重提高患者的注意力和意識，模塊3～6進行具體的同情練習，6模塊完成后，患者開始每天在冥想練習(錄音)的引導下進行冥想，旨在自發地產生對自己和他人的同情。該訓練通過教學法、課堂討論和指導冥想練習，以每次2小時的課程形式提供，持續8周。干預后6個月對患者進行隨訪，評估后發現患者的生活質量、心理健康、心理壓力、應對策略、同情心與自我同情都有不同程度的改善，這與Dodds等[46]的研究結果一致。說明基于認知的同情訓練可以改善慢性病患者心理健康狀況以及提高自我同情水平。目前關于基于認知的同情訓練在慢性病患者中的應用相對較少，以上研究為后續的在其他慢性病中的開展提供了初步經驗。

5 展望

5.1進一步擴大研究群體 國外關于慢性病自我同情的研究主要集中在癌癥患者尤其是乳腺癌患者中，其余類型慢性病的研究相對較少。建議研究者今后把自我同情應用于其他慢性病人群中加以探索其是否也能起到積極的作用，同時著重研究性別、種族、受教育程度、疾病類型等個體差異的存在對自我同情水平有無影響，進一步豐富國內有關自我同情的研究。

5.2進一步研發慢性病患者的專屬量表 目前國外在慢性病領域的量表主要是26條目自我同情量表和12條目簡短自我同情量表，雖然現在已有針對糖尿病患者的量表，但仍缺少其他慢性病患者的特異性自我同情量表，缺乏慢性病患者自我同情水平的常模，從而無法衡量不同種族及類型的慢性病患者自我同情的水平，限制了研究之間的交流和比較。由此可見，完善慢性病患者專屬的自我同情工具十分重要。

5.3對自我同情的研究類型應該更加豐富 國外研究主要以橫斷面研究為主，缺少探索自我同情水平在一段時間內變化趨勢的縱向研究。干預研究同樣較少，在眾多干預方案中，由于研究對象、評估工具、干預時間、隨訪時間及對照組干預方法的不同，研究結果無法統一。因此，慢性病患者自我同情的干預措施有待進一步研究。建議我國學者在以后的研究中，可在逐步完善橫斷面與縱向研究的同時，了解我國不同類型慢性病患者自我同情水平的現狀，并積極開展慢性病患者自我同情的干預性研究。