新型冠狀病毒肺炎疫情期急診手術患者的安全防護

陳紅，李巖，賴曉全，曾鐵英，汪暉

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情發生以來，國家及地方衛生行政管理部門采取了多項防控措施，國家衛生健康委員會發布《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[1]，并不斷更新新冠肺炎診療方案，指導疾病的預防與診療，有效遏制了疫情進一步擴散[2]。新冠肺炎流行期間，無癥狀感染者也可能成為傳染源[3]。大型綜合醫院手術室作為醫院診療、搶救的重要場所，在疫情發生期間，如何確保醫護人員在安全、有效的防護措施下實施急診手術，則顯得尤為重要。為保障患者安全，同時避免醫務人員感染，疫情期間我院手術室在醫院感染管理科、醫務處、護理部的共同指導下，完善確診和疑似新冠肺炎患者急診手術的處理流程與管理規范，對急診手術患者加強安全防護，于2020年1月21日至2月21日順利完成急診手術87例，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 87例患者，男11例，女76例；年齡17～66(34.24±11.52)歲。5例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，為確診患者；16例術前胸部CT示磨玻璃樣改變，部分患者伴有發熱、咳嗽等癥狀，為疑似患者；其余無新冠肺炎相關癥狀。患者均有急診手術指征，其中剖宮產術65例，剖腹探查術6例，清創術6例，顱內血腫清除術3例，其他手術7例。

1.2急診手術的安全防護

1.2.1手術區改造和分區 我院緊急對本部院區手術室6間手術間和中法新城院區(新冠肺炎危重癥患者定點收治醫院)的1間負壓手術間進行隔斷改造。隔離手術區域空間位置相對獨立，做到物理分流。將手術間劃分三區兩通道，即清潔區、潛在污染區和污染區，醫務人員通道和感染患者通道，術后醫療垃圾轉運專用通道。制作手術分區標識，如緩沖區、潛在污染區、污染區、患者通道、醫務人員通道等標識，并粘貼于相應位置，指引醫務人員正確進出各個通道；制作穿脫防護服流程圖，粘貼于緩沖間醒目位置，指引醫務人員正確穿脫防護用品，起到引導和警示作用[4]。手術在獨立的負壓手術間進行，手術間保證負壓值在-5 Pa以下，如果沒有負壓手術間，可選擇有獨立凈化機組且空間位置相對獨立的手術間，術中關閉凈化系統，術后進行終末消毒處理[5]。

1.2.2醫務人員培訓 醫院感染管理科組織全科護理人員專項學習新冠肺炎相關知識，內容包括病毒傳播途徑、隔離防護措施、正確分區、醫務人員個人防護、與患者的溝通技巧等。由接受過培訓的專科護士對手術室全體人員進行隔離手術防護相關知識培訓，包括：①穿脫防護用品的規范流程演示，并制作成視頻在科室微信學習群內分享，要求人人掌握。②隔離區劃分、醫務人員進出手術室路線、接送患者路線、手術配合要點、術中特殊情況的應對技巧、術后物品處置等。③制定“疑似新型冠狀病毒肺炎急診手術處理細則”并完善相關流程，組織全體護士進行模擬演練，確保掌握并勝任該類患者的急診手術配合。

1.2.3防護用品配備 嚴格按照國家相關標準[6]準備防護用品，按照穿戴防護用品步驟，在清潔區配備防護用品盒，將防護用品按序分類放置，標識清晰。醫護人員均需在清潔區進行二級防護(一次性工作帽、醫用防護口罩、護目鏡/防護面屏、防護服、一次性乳膠手套和一次性鞋套)后進入隔離手術區，參與手術的醫護人員進行三級防護(增加全面型防護面屏)。為新冠肺炎疑似患者實施急診手術時，專門安排1名經過培訓的高年資護士督導醫護人員穿戴防護用品，檢查醫務人員的防護用品穿戴是否標準，防護服拉鏈處粘貼是否牢固，領口處的橫向粘貼是否緊密[7]，以減少暴露風險；所有防護服穿戴好后，再次檢查有無暴露的地方；脫防護服時，強調2人相互督促，逐層脫下防護用品，避免身體觸碰防護服外面；脫卸過程中，每個步驟后均需實施手衛生；同時，脫的過程中避免抖動，防止黏附在防護服上的氣溶膠脫落[8]，引起醫護人員醫院感染。手術醫生三級防護后進行手術操作時，佩戴護目鏡呼出的氣體容易導致護目鏡模糊，影響醫生的手術視野。佩戴護目鏡之前在護目鏡內側面均勻涂抹防霧劑，自然晾干后使用，佩戴時注意將護目鏡的上緣壓住一次性帽子，下緣壓住口罩上緣，同時在口罩上緣使用防壓水凝膠貼粘貼緊密，既可以預防鼻梁和面頰部壓傷，也可以有效防止術中護目鏡模糊，保持清晰的手術視野，保證手術醫生順利進行手術。

1.2.4手術患者護理 ①手術患者轉運。設計患者從發熱門診或發熱病房進入手術室的最短轉運路線，避免經過人員密集處，安排支助中心人員進行二級防護后使用專用手術轉運床轉運患者，通過專用電梯及專用通道轉運至指定手術間。轉運床暫存于手術間，術后進行終末處理。②術中患者防護。患者如為硬膜外麻醉，術中呈清醒狀態，則全程佩戴醫用防護口罩，避免呼吸道飛沫傳播；如為全麻插管，則在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對呼吸回路的污染。③心理干預。患者為急診手術，多處于緊張焦慮狀態，加上進入多重防護的手術間，更容易產生恐懼心理[9]。巡回護士熱情接待患者進入手術間，耐心解釋防護的必要性，以緩解患者的恐懼心理。使用溫暖的語言安撫鼓勵患者，因穿著防護服存在溝通不暢，多使用手勢、點頭、輕撫等肢體語言，經常詢問患者的感受，及時解決和滿足患者的需求，以減輕患者緊張、焦慮情緒。

1.2.5手術前準備 手術間內盡量減少不必要的儀器、設備與物品，麻醉機、監護儀等設備保障性能良好，處于備用狀態，備全術中所需各種藥品。手術所需的一次性物品，包括一次性敷料、一次性手術衣、低值耗材，以滿足初始用量為原則；手術床鋪置一次性中單；手術間內配備含醇速干手消毒劑或醇類復配速干手消毒劑；手術間內外均放置標識清楚的帶蓋污物桶，內套雙層黃色醫療垃圾袋以備用。

1.2.6術中管理

1.2.6.1醫務人員管理 ①人員配置及職責。所有參與手術的護士要求3年以上手術室工作經驗并具有較強的臨床應急反應能力，醫護人員配置以滿足手術需求的最少人數為原則，盡量降低醫護人員感染的風險。急診手術共設置4名護士，即手術間內器械護士及巡回護士各1名，手術間外供應護士1名，清潔區主班護士1名。供應護士主要負責從外面向手術間內傳遞手術所需物品、藥品與血液制品等；清潔區主班護士主要負責外圍無菌物品傳遞，特殊耗材取用、特殊應急情況處理。②活動范圍。患者進入手術間后，所有人員按要求在一定區域內活動，清潔區主班護士活動范圍為清潔區、緩沖區1；手術間外巡回護士活動范圍為污染區、緩沖區2。原則上不得跨區域活動，如遇緊急狀態需要跨區域，須嚴格遵循該區域防護要求。為方便供應護士與清潔區人員的有效溝通，配備無線電對講機以方便不同區域護士的溝通和協調。每臺手術結束后，由供應護士使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒無線電對講機，消毒后置于固定位置，方便護士取用。

1.2.6.2手術配合 手術開始后，手術間門關閉，嚴禁將手術間內物品拿出手術間外，手術物品清點及記錄均按照手術用物清點制度落實。手術過程中，手術臺上的所有物品不得隨意丟棄，以免造成地面二次污染。出現患者血跡、分泌物污染時，立即使用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液清除[3]或使用能夠達到高水平消毒的濕紙巾處理。各類手術配合要點：①開放手術。在開放手術切口周圍粘貼一次性手術切口膜，術中盡量減少患者分泌物或沖洗液對地面的污染；術中如需使用電刀，及時吸除電燒過程中產生的煙霧，盡量減少氣溶膠在空氣中擴散。②開顱手術。術前充分評估患者術中出血情況，提前與血庫聯系備血，避免因隔離區設置導致術中患者輸血延遲。③剖宮產手術。術前充分評估新生兒情況，新生兒輻射臺盡量遠離手術臺區域，為新生兒娩出后處置建立相對隔離區；新生兒娩出后，助產士及麻醉師均佩戴無菌手套，使用一次性面罩，避免接觸性傳播[10]；為新生兒清理面部、口腔時，無菌紗布及吸痰管一用一更換，嚴禁反復使用；吸引、擦拭等動作盡量輕柔，避免氣溶膠的產生；復蘇后，盡量減少新生兒在手術間的停留時間，由助產士立即將新生兒轉入隔離病房進行觀察，助產士再返回手術室隔離區按照要求脫去防護用品；新生兒隔離觀察期為14 d，并及時進行核酸檢測。

1.2.6.3標本處置 術中如需留取病理標本，則由供應護士按要求雙層密封裝載，外貼“新型冠狀病毒感染” 標識，交由專人密閉轉運至病理科，與病理科人員進行交接。

1.2.7術后處置

1.2.7.1物品處置 ①可回收物品。手術器械消毒采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30～45 min，有明顯污染時，采用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑浸泡≥60 min[11]，然后按規定清洗，密閉包裝外貼“新型冠狀病毒感染”標識，運送至消毒供應中心集中處理。②不可回收物品。包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等均裝入雙層黃色醫療垃圾袋內，雙層密封封口后，外貼“新型冠狀病毒感染”標識，單獨放置，采用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒醫療垃圾袋表面，通知工勤人員及時運走，暫存處地面采用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。

1.2.7.2環境處理 ①術后處理。對手術間行終末消毒，使用3%過氧化氫霧化消毒機，20～30 mL/m3干霧霧化，再密閉作用2 h，嚴格按照使用濃度、使用劑量、消毒作用時間及操作方法消毒，消毒完畢手術間通風30 min，負壓手術室則通知專業維護人員處理。②備用狀態處理。手術間和緩沖區處于備用狀態時，每日使用紫外線燈照射消毒，每次照射不少于1 h，每天2次[3]。③物表處理。3%過氧化氫霧化消毒后，由護士和保潔工人在二級防護下進行物表與地面消毒。手術間內桌、柜、窗、門(門把手)、儀器設備、器械臺、操作臺、手術轉運床等均采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈[3]。④地面處理。有肉眼可見污染物時，先完全清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時，用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。消毒作用時間不少于30 min，再用清水拖地。

2 結果

共實施急診手術87例，手術均順利完成。參與手術的醫務人員共計153名，其中護理人員72名，均未發生新型冠狀病毒感染。

3 討論

目前，人們對新型冠狀病毒的來源、傳染性、傳播途徑、診療護理尚處于發現與認識階段。手術過程中，醫務人員“零距離”接觸患者的分泌物、體液、血液和產生的氣溶膠，是新型冠狀病毒的高危易感人群[12]。因此，嚴謹規范的防護措施是防止醫務人員感染新冠肺炎的關鍵途徑。新冠肺炎疫情期間加強對疑似或確診新冠肺炎急診手術患者實施安全防護標準化管理,嚴格手術區分區，規范手術室急診手術處理流程,加強醫務人員培訓及防護,提升醫務人員的防護意識和隔離防護技能，加強患者術前、術中及術后管理等，可有效保障手術的順利實施,同時保障了醫務人員及患者安全。