高體三教授三陰論治消渴病*

雷團結，高 達，丁睿哲，高天旭

(1.河南中醫藥大學2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 3.河南中醫藥大學2018級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 4.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

高體三教授是全國著名中醫藥學家、全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師，河南中醫藥大學方劑學科奠基人，創立“水暖土和木達”學術思想[1]。高教授尤善治頑固性慢性疑難雜癥，尤其對于消渴病，在近期治療中，每獲佳效。筆者有幸跟師學習，現將高教授治療消渴病經驗介紹如下。

1 六經辨證，三陰虛實為本源

對于消渴病之病因病機可溯源至漢、晉、唐3代經方家對此病的專論，《黃帝內經》首確立此病名，并有消癉、消中、膈消、肺消和脾消之論；如漢代張仲景在《金匱要略》中設有專篇論述消渴之證脈法藥[2]，如五苓散、腎氣丸和白虎湯加人參用于治療消渴。唐代孫思邈在《備急千金要方·卷第二十一》中集有消渴方，如茯神湯、豬肚丸、枸杞湯、增損腎瀝湯和黃芪湯等方，此卷諸方劑囊括消渴病之不同證型及相關并發癥。金代張子和于《儒門事親·三消之說當從火斷》中，消渴病發作皆由于滋味不減，嗜欲不節，喜怒無常。近代，張錫純在《醫學衷中參西錄》中闡述玉液湯法治療消渴疾患的方藥機制。

高教授認為：消渴之病，損及五臟，本在三陰。少陰腎經火虧，臟腑失于溫煦致使機體不耐內外陰寒，見消渴之畏寒諸證；津血布化不周，生養不足而見消渴之毛竅干澀焦枯，肢體瘦削，口干黏渴，欲飲熱湯之象，下焦失攝而見精微漏下，晝夜小水頻數，大便艱澀，飲食不為肌膚。厥陰風木為臟腑之先，六氣運化之首，啟動天地運化之機，肝臟本蘊陽涵陰，周轉表里內外之陰陽，又有百病之長之稱，故諸病犯體厥陰首當其沖，消渴病多伴上有虛熱下有沉寒之象，手足心熱，夜熱畏寒等寒熱錯雜，虛實交織諸證；木中虛火亢進，熾灼諸臟之真精，枯竭百脈，上損目精；蘊蓄熱毒，癰瘡蜂起。太陰脾土為4臟(心、肝、腎、肺)之長，濡養臟腑，為氣血生化之本，脾臟雖納食水谷，脾胃俱已陰損，故失于統攝精微不固，不為四肢百骸，散失于體外。高教授認為：消渴病之作本于火亢而水寒，土壅而木燥。實火源于風木攜子火，炎三焦而犯肺胃。虛火本于精虧陰涸，水寒即現；相火失于涵泳，枯燥五臟真陰。中焦脾土轉運失司，水谷精微宣布不利，榮衛失濡，氣血匱乏，風木郁而不疏，六腑之燥接踵至矣[3]。

2 臨床施治，三陰同調是核心

基于上述論斷，高教授診治消渴病本于燮理少陰水火陰陽之大主，統運中焦太陰濕土之體，轉輸厥陰風化之氣，通過臨床消渴病癥，溯源探驪，認為此病雖有微實熱熱象，太陰、厥陰、少陰同調，即有壯水益火、補土化燥、和營疏導3法并施。消渴病久不愈，入臟入絡，上損神明腦海清竅，下及腎肝本源，毀壞百骸諸脈；水土脾腎生身之本，風木轉動三焦氣機，故有百病之作，皆本于此3臟之論。高教授將臨床用藥進行分類，主病專類藥，虛實、寒熱、歸經藥依據章法，布列方陣之中。如厥陰經通利藥有赤芍藥、牡丹皮、丹參、醋鱉甲、川當歸；養益藥有阿膠、白芍藥、何首烏、黃精、熟地黃、玉竹；疏達之品有香附、姜黃、郁金、柴胡。太陰經補土有人參、黃芪、甘草片、芡實、山藥、白術、大棗；除濕品有蒼術、厚樸、木香、陳橘皮、縮砂仁；助火類有蜀椒、高良姜、干姜、附子、吳茱萸、生姜。少陰益精壯水有山茱萸、山藥、熟地黃、龜甲、菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉；補火助陽有鹿角膠、巴戟天、補骨脂、附子；堅固腎陰有黃柏、知母、玄參、牡丹皮。

通過病因病機分析歸納，正本清源，三陰經同調，病癥兼顧邪氣必服。總之，通過三陰證治，理法藥齊備，故消渴病可達到滿意效果。

3 時方經方，珠聯璧合是關鍵

臨床論治消渴病時，高教授認為消渴病為慢性虛勞性痼疾，雖有渴熱燥虛，也不可限于清潤；即使出現寒乏困勞，亦不可以持法以溫。至此不論消渴病諸證顯現，易失尺度，故必須兼顧病體之陰陽虛實，不可偏執。因此，傷寒雜病論中八味腎氣丸、五苓散、白虎加參湯、烏梅丸、理中丸、大承氣湯等，以及后世時方中濟生腎氣丸、生脈飲、歸脾湯、一貫煎、瓊玉膏、玉液湯皆可因病所宜而選入。在消渴病論治中，高教授參閱歷代本草，披覽消渴論著，在運用諸類草木同時，尤其重視動物藥物在消渴病論治及療效評價中占有不可替代的臨床作用。

4 病案舉例

患者，女，42歲，2008年4月3日初診。主訴：消瘦乏力3年，近半年加重。患者于3年前體重進行性減輕，經鄭州市某西醫院確診為糖尿病初期，經中西藥治療有所控制，但是患者希望增加體重，提高身體機能，企圖免于終身服用西藥之弊，遂來就診。現身體消瘦，平時手腳偏涼，容易感冒，飲食尚可，易發口舌生瘡，夜尿頻多，易于口渴，欲飲熱湯，口微苦，大便可；舌體偏瘦、尖稍紅，苔白膩微黃，脈濡弱。西醫診斷：糖尿病。中醫診斷：消渴，屬肝脾腎失調證。治宜補土生血，益肝腎精。給予十補丸合烏梅丸加減，處方：熟地黃30 g，山藥20 g，酒山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，牡丹皮12 g，附子10 g，肉桂10 g，干姜15 g，鹿角膠(烊化)9 g，五味子15 g，葛根24 g，烏梅肉15 g，細辛3 g，黃連12 g，鹽黃柏12 g，當歸15 g，人參12 g，炒蜀椒6 g，黃精20 g，黃芪30 g，玉竹30 g，炒荔枝核15 g，木香12 g，藿香12 g。6劑，1 d 1劑，水煎2次，取藥汁600 mL，分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者慎食生冷，油膩辛辣，勿過辛勞。二診：畏寒減輕，夜尿次數稍有減少，口苦消失，口腔多處潰瘍仍見，大便尚可。舌淡紅，苔白膩，脈濡緩。雖然稍有好轉，但諸癥未退，效不更方，又繼服6劑。三診：手腳冷感減輕，夜尿頻次明顯改善，口腔潰瘍得到有效控制，面色紅潤，體重有所增加，精神尚可，自我感覺手腳有力，微有腹部脹滿，舌淡紅苔薄白，脈緩。以上方加陳橘皮15 g，調干姜至20 g，12劑，囑咐清淡飲食，適量運動。四診：畏寒怕冷感消失，口腔潰瘍痊愈，每晚起夜1～2次，體力尚可，體重明顯增加，精神尚可，經西醫院檢查血糖有所改善。五診：飲食尚可，大小便正常，近期勞累，稍感乏力，基本無不適感覺。舌淡紅，苔薄白，脈緩有力。繼服12劑。六診：身體狀況良好，無不適感，血糖基本正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。給予中藥成藥桂附地黃丸和桂枝茯苓丸以鞏固療效。囑咐合理膳食，注意適度運動鍛煉。1年后隨訪，無復發。

按 腎本封藏之本，固精納氣，泳涵真陰真陽。若患者口渴溲數，畏寒肢冷，體削乏力，腎中精氣匱乏氣化無力則溲數，蟄藏不足則膏滋陷漏，小溲味甘；脾失統攝精華遺失，雖食不為肌肉而見體削，氣血生化乏源則時時畏寒，肝木克脾土則脾臟無力，溲數便干；精津濡養無力則風木失潤，陰虧陽亢，目暗昏花，偶有五心煩熱。精血虧損則上焦諸竅失養，虛風內動，風火同扇則有眩暈耳鳴、齒衄齦萎、眼花干澀。精虧、血虛、筋萎無力而癱瘓，火郁之極諸疽、瘡、瘍變癥蜂起，故消渴數變之癥皆本于虛，系于腎臟、脾臟及肝臟失司，故消渴之疾病進雖緩，但逐次漸進加重致消伐臟腑精微，日久則火毒郁久，以致諸法難于施治，故應消疾于初萌，方藥易于得效。

本病案中患者久患消渴之疾，病癥之中虛實錯雜，多虛少實，本精、氣、血不足，脾土運化失常，口中黏膩，脾不為胃轉輸津液則口渴，土虛木郁，肝主疏泄，木郁不得宣發，津血生化不足，肝失涵養易化虛火故有口內潰生瘡瘍。脾土受暗火斫伐，統攝無力，水谷精微陷下故生化精血乏源，四肢百骸筋脈失于濡養則骨肉消瘦，不耐寒熱故易于外感。腎臟中精氣匱乏，腎為胃之關，失于固澀則溲數，膏滋精微下漏，腎氣虧虛，氣化失常則大便堅，小便數；陰損及陽則口渴畏寒怕冷。消渴之病，致終為陰陽俱損，標實本虛，精、氣、血、津液虧虛，虛火浮動暗耗臟腑，故治療時務必陰陽同調，即精、氣、血并補，瀉陰火，補陽氣，益精血，填真陰。諸法同施時亦須血氣開通之品，宣調氣機，暢通百脈，氣血無滯，故而諸藥效力揮灑淋漓，當補則補，當瀉則瀉，無絲毫掛礙。本方選用方劑為濟生腎氣丸合烏梅丸加減，以金匱腎氣丸、七味白術散、當歸補血湯、附子理中丸和烏梅丸等消渴方劑的理法方藥為基進行辨證施治，虛實兼顧，標本同理，其君藥是熟地黃、黃芪和人參，精、氣、血三者同補，立足治脾土、肝木、腎水之本為大法，黃柏瀉下焦浮動陰火與壯水之味共制陽光，黃連瀉厥陰心胞相火，以清君火除風木燥金相羈之患，黃精、玉竹助君藥生肺胃津氣；白術、葛根、烏梅肉燥脾濕、益胃津、滋肝陰，藿香、木香開宣中焦氣機使脾胃轉運有功；山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉共為佐使藥味，補助下焦肝腎以固精氣，疏瀉肝腎本體之濁氣；肉桂、附子、當歸、蜀椒、干姜溫通中焦氣機，溫補下焦肝腎，祛除郁久之寒濕，徹去凝痼之寒冷，以復其氣化之功用，津液精微得以宣布和固澀，燥渴困頓之狀得緩。該方諸法同用，有開有合，有攻有補，有升有降，有溫有清，配伍精當，緩急標本有序，故消渴之疾得以療治。

5 小 結

消渴病在其發展過程中多表現為虛損諸象，在其后期病變中多兼有內、外科，實屬頑固性疾患之一[4]。高教授精研于清代黃元御諸著作，雜病多難治在于肝經病變[5]，經過大量臨床實踐，對此病得出獨到見的，并且取得良好成效。病變位置多在肝腎，血氣脈絡；寒熱錯綜，虛實交替。本病臨床施治在于調和太陰脾臟、少陰腎臟、厥陰肝臟，高教授對臨床各類疑難雜癥辨證施治，重點立足于肝、脾、腎3臟同調，故而在臨床治療消渴病中應手逢春。