武維屏運用柴胡劑治療支氣管哮喘經(jīng)驗探析

鄭佳昆 晏軍 朱長樂 蘇曉萌 李政翰 王凱源 馮淬靈

支氣管哮喘是由多種細胞，包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床典型者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，可迅速得到診斷，但對無喘息、無哮鳴音的不典型哮喘患者常常漏診[1]。該病初始為可逆性氣流受限及氣道高反應(yīng)性，隨著病程延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑，因此增大了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

武維屏為第三屆首都國醫(yī)名師，第四、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院津貼，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家，國家重點專科學(xué)術(shù)帶頭人。武老對呼吸系統(tǒng)幾乎所有疾病都提出了完整的理法方藥。武老指出，風(fēng)邪引動伏痰(瘀)是哮喘發(fā)作的中心環(huán)節(jié)，痰瘀內(nèi)伏是哮喘的重要病理基礎(chǔ)，氣郁氣逆是哮喘發(fā)作的病機關(guān)鍵，虛是哮喘發(fā)病的內(nèi)在條件[2]，上述之風(fēng)、痰、氣、瘀、虛正是以肝肺之生理病理為主要基礎(chǔ)[3]，故而武老提出“調(diào)肝理肺法”治療哮喘。柴胡為武老施用調(diào)肝理肺法最常用之藥，而小柴胡湯、四逆散、過敏煎又是柴胡劑中最常用之方。

1 小柴胡湯，疏肝利膽和樞機

《素問·刺禁論篇》言：“肝生于左，肺藏于右。” 肝肺共主人身氣之升降，人身之肝應(yīng)木，對全身氣機的疏達、升發(fā)、暢通都有著重要作用；肝氣郁滯，升發(fā)不及，升降失司，則肺氣不降。肝膽互為表里，為人身表里之樞，樞機通利，開闔有序，氣之升降出入，井然有序；樞機不利，開闔失司，肺氣壅滯，上逆作喘；開闔失司，衛(wèi)出受阻，衛(wèi)外失司，反復(fù)受邪。

情志抑郁，肝失疏泄，津液失布，痰濁內(nèi)生；肝郁化火，火熱傷津，煉灼為痰；木不疏土，土失健運，痰濕內(nèi)生；少陽三焦為決瀆之官，津液代謝之所，少陽樞機不利，津液運行不暢，凝而為痰。肺為貯痰之器，痰阻于內(nèi)，壅遏肺氣，肺氣上逆，則發(fā)哮喘。痰濁內(nèi)生，阻遏氣機，亦能導(dǎo)致肝氣郁滯，樞機不利，從而使肺氣不降，肺氣壅滯上逆而作喘。

《本經(jīng)》言柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣”，其疏調(diào)一身氣機，則主治范圍廣泛，無論表里、上下、氣血，凡有氣機郁滯之處皆可暢達。柴胡治療病證繁多，皆緣于其調(diào)和少陽，疏肝利膽之功[4]。小柴胡湯中柴胡配黃芩，疏解肝膽經(jīng)之郁熱，清膽經(jīng)、膽腑的邪熱，具疏利肝膽之能；半夏配生姜，健胃止嘔，善斡旋中焦之功；人參、炙甘草、大棗，補中益氣，一則防木克土，一則強土制木，一則加強少陽之氣抗邪外出[5]；諸藥合用，共奏和解少陽，調(diào)和樞機，疏利肝膽，調(diào)和肝脾之功[6]。臨床癥見哮喘陣作，因反復(fù)外感遷延不愈或加重，伴咽干咽癢，喉中哮鳴，口苦，胸脅不舒，易感冒，或表情默默，情志不舒，喘哮不甚，但因恚怒而遷延或加重，舌淡紅或偏暗，苔薄，脈弦者，均可施用小柴胡湯[7]。伴喘咳痰多，咽中痰堵，喉間痰鳴，大便粘滯，舌苔白膩，脈弦滑，合半夏厚樸湯。若伴急躁易怒，汗出口干，溲黃便干，舌紅苔黃，脈弦滑有力者，易用大柴胡湯。若痰聲漉漉，或白或黃，伴胸悶身困，心悸失眠，口干口苦，小便不利，大便干，舌胖暗，苔膩，脈弦或沉弦，擇用柴胡加龍骨牡蠣湯。若伴咽中不利，胸脅滿悶，口干咽干，或脘腹隱痛，便溏或便秘或干稀不調(diào)，小便不利，或伴往來寒熱，但頭頸汗出，舌淡紅，或偏暗，苔白，脈弦或沉弦，可用柴胡桂枝干姜湯。若因恚怒而發(fā)，伴面紅目赤，口干口苦口臭，頭暈耳鳴，胸脅脹滿疼痛，夜寐難眠，或伴前陰瘙癢，會陰部潮濕，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，平素性情急躁者，可用龍膽瀉肝湯加減。

2 四逆散，理氣和血解郁滯

肝主疏泄，調(diào)暢氣血，肺主治節(jié)，助心行血，哮病日久，氣病及血，瘀血內(nèi)生，瘀血伏肺，阻遏肺氣，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致本病越發(fā)越重，反復(fù)纏綿[8]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，推陳致新”[9]。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，調(diào)氣可助行血，故王好古說：“柴胡在經(jīng)主氣，在臟主血”[10]，指出柴胡具活血之力。從王清任的血府逐瘀湯也可看出柴胡調(diào)郁結(jié)之氣而活血散瘀之效。鄧中甲教授[4]認為柴胡藥性緩而不烈，仲景柴胡用量多偏大，其調(diào)和人身多臟，使氣血和暢，以促使人體生理活動得以正常進行。柴胡以“和”之功達“推陳致新”之效，猶葉天士在《本草經(jīng)解》一書說：“春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春升之性，入少陽以生氣血也，故主推陳致新。”[11]

四逆散中柴胡入肝膽經(jīng)，能升發(fā)陽氣，疏解肝郁，透邪出表；芍藥養(yǎng)血柔肝，合柴胡則補養(yǎng)肝血，條暢肝氣，免柴胡升散而耗傷陰血之弊；枳實泄熱破結(jié)，理氣舒郁，合柴胡，升降相依，加強調(diào)暢氣機之力，配白芍，調(diào)氣和血；甘草調(diào)和諸藥，益脾和中；諸藥合用，共收解郁透邪，疏肝理脾，活血和血之功。臨床癥見哮病者，平素多抑郁，或病發(fā)與情志、月經(jīng)有關(guān)，或多夜間發(fā)作，或久病及血，舌質(zhì)暗，苔或白或黃，脈弦或沉弦或沉細弦，可用四逆散治療。若哮喘常發(fā)，或久病，夜間喘甚，出現(xiàn)胸悶胸痛，心悸，頭暈頭痛，口唇發(fā)暗或紫紺，爪甲青紫，舌色晦暗有瘀點瘀斑，可以血府逐瘀湯加減。因瘀血乃氣滯、痰阻久致而成，故本方多與疏肝降肺，理氣化痰之方合用。

3 過敏煎，調(diào)和陰陽熄內(nèi)風(fēng)

肝郁日久，氣郁化火，或性素多怒，肝氣旺亢，內(nèi)生火熱，或素體肝腎陰虛、久病陰傷，陰不制陽，火熱郁熾，傷津耗液。肝體陰而用陽，火熱耗傷陰液，肝陰耗損，則肝體失養(yǎng)；肝火過亢，則肝用有余，升發(fā)太過，風(fēng)自內(nèi)生。內(nèi)風(fēng)既成，與痰濁、逆氣相摶，阻于氣道，則發(fā)哮喘。肝膽互為表里，肝氣不舒，則膽氣亦不疏。膽屬少陽，為表里之樞，為陰陽之樞。“凡十一臟取決于膽”，肝膽氣郁，則臟腑失和，肺失宣降；樞機不利，則表里之氣不暢，衛(wèi)氣不暢則外邪易襲，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，造成本病反復(fù)驟發(fā)，愈演愈烈的特點。

過敏煎由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、生甘草五味藥組成，武老臨床常加入北柴胡。銀柴胡甘涼，清熱涼血；烏梅酸平，生津收斂；五味子酸溫，斂肺生津，滋腎澀精，三藥合用，滋陰養(yǎng)血，平肝陰之虧壑，絕虛風(fēng)之將起。防風(fēng)辛溫，祛風(fēng)勝濕，柴胡辛苦微寒，寒苦能清肝熱，辛能解肝郁、疏風(fēng)透熱，甘草甘平，清熱解毒，三藥疏風(fēng)清熱，透郁滯之虛火，平旋其之虛風(fēng)。諸藥相配，斂中有散，補中兼瀉，升降并用，寒熱同施，陰陽并調(diào)。臨床癥見哮喘驟發(fā)驟止，因異味、煙塵或風(fēng)邪而發(fā)，鼻、咽、眼、耳、氣道作癢，噴嚏流涕不止，咽部發(fā)緊，咳嗽陣作，脅肋痞脹，失眠多夢，頭暈耳鳴，納呆食少，月經(jīng)量少，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈細弦小數(shù)，屬虛風(fēng)內(nèi)動，上擾肺金，則用過敏煎施治，喘甚酌加地龍、僵蠶、全蝎等熄風(fēng)止痙或白蒺藜、鉤藤等平肝潛陽之品[12]。

4 結(jié)語

肝肺共調(diào)人身之氣，共理人身之血，肝氣郁滯，肝氣不升，則肺氣不降；木不疏土，痰濁內(nèi)生；氣不行血，瘀血內(nèi)生；肝郁化火，陰液耗傷，或素體肝腎陰虛，肝體失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)生。少陽為三陽之樞，陰陽之樞，樞機不利，則在內(nèi)臟腑氣血不和，在外腠理疏松不固，從而邪氣反復(fù)侵襲人體，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)夾痰瘀逆氣搏結(jié)于氣道，則哮作矣。

風(fēng)、痰、氣、瘀、虛在哮喘的發(fā)生發(fā)展過程中常相兼致病[8]，又互為因果，形成惡性循環(huán)，故熄風(fēng)、化痰、理氣、化瘀、養(yǎng)正諸法常配合施用于哮喘的治療中。肝肺之生理病理在上述過程中占重要地位，故武老指出，治療哮喘抓住肺與肝膽、樞機，則事半功倍。