淺談白芍利水滲濕之效

王子焱 范金茹

白芍是現代常用中藥，為補虛藥，其功效為“養血調經，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽”，臨床應用于血虛萎黃、月經不調、崩漏、自汗、盜汗、胸脅脘腹疼痛、四肢攣急疼痛、肝陽上亢、頭痛眩暈。然而當今教材及文獻則少有提及白芍利水滲濕之效，現從古代文獻及現代研究的基礎上討論白芍利水滲濕之功效。

1 芍藥利水滲濕功效的本草學考證

1.1 先秦至兩漢時期

最早在《詩經》中就有關于芍藥的記載，《詩經·國風·鄭風》中記載：“維士與女，伊其相謔，贈之以芍藥?！倍F存本草典籍中最早確立芍藥藥用地位應當為《神農本草經·卷二》[1]，其記載“芍藥氣味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！庇纱丝梢姡热撕茉绫阋庾R到芍藥有利小便之功，但此時白芍赤芍不分，文獻記載中未對二者進行區分。《名醫別錄·卷二》中記載芍藥“酸平，微寒，有小毒。主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸”，基本在《神農本草經》的基礎上進行發揮。由此可知在此階段臨床實踐中芍藥“去水氣”“利膀胱”之效被證實。

東漢末年，張仲景《傷寒雜病論》中有30首方含有芍藥，現代研究[2-3]認為仲景所使用之芍藥為現代之白芍。在《傷寒論》及《金匱要略》中以白芍配伍治療水飲類疾病的方劑有小青龍湯、小青龍加石膏湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、真武湯、甘遂半夏湯、當歸芍藥散等方劑。然則仲景之方配伍嚴謹，非獨取白芍利水之效以祛除水飲。故從此六方看仲景用白芍之法。臨證所見外感風寒之邪，內有寒飲內停所致小青龍湯證，或內飲郁而化熱所致小青龍加石膏湯證，或陽虛水泛，水飲凌心之真武湯證，仲景守“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，使用辛溫發散之麻黃、桂枝、生姜，大辛大熱之細辛、半夏、附子、干姜等品散其表寒，化其水飲，然此類藥物耗散陰血，故配伍白芍合營養血以防傷陰，同時利小便而使水飲從小便而去，以除肺內寒飲。對于機體氣化不利，水飲內停之桂枝去桂加茯苓白術湯，仲景去桂枝之辛散，留白芍酸寒，取其破結，利膀胱、大小腸，利小便之效，配合茯苓、白術健脾利水，同時芍藥與茯苓相配伍，酸甘利水[4]；茯苓利水，然只有茯苓利水而水飲難以祛除，白芍在其之前破除陰結，陰結得散，水飲更易祛除。同樣，在肝脾失調、氣血郁滯濕阻所致當歸芍藥散證中，亦使用白芍與茯苓、白術配伍以達酸甘利水，健脾滲濕之效，同時白芍與活血行滯之川芎，補血養肝之當歸合用，調肝解郁，肝之疏泄得復則水飲郁滯自去?，F代研究中，趙鼎[5]基于數據挖掘探討經方治療痰飲病的辨治規律及處方用藥，發現茯苓、生白術、白芍藥物組合為經方健脾養血利水藥物組合。對于水飲留于心下之甘遂半夏湯證，留飲欲去，時利而癥狀不減，此時當因勢利導，蠲飲散邪，故仲景在使用半夏除痰散結，甘遂攻逐水飲的基礎上，加入甘草、白芍緩其燥烈之性，且白芍可利水飲，故加用以協助逐水。綜上可知，仲景對于白芍于治療水氣方之運用極有見解，未拘泥于《神農本草經》中所述“利小便”之效，而是根據疾病不同病機，并與他藥配伍而達到治療效果，因其酸苦之性，一則制他藥之燥烈，二則利小便而消水飲。由此可看出白芍之利水滲濕作用。

1.2 唐宋金元時期

唐代，《千金要方·論和合第七》中記載“凡茯苓、芍藥，補藥需白者，瀉藥需赤者”。由此似乎可得出此時代已經對赤芍、白芍的分類有了初步認識，并認識到臨床應用上的區別，其“白補赤瀉”之說成為后世區分赤芍、白芍功效的重要依據。

宋《大觀本草》記載：“芍藥，味苦、酸，平、微寒，有小毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸?！背蔁o己《注解傷寒論》中寫到：“芍藥白補而赤瀉，白收而赤散也，酸以收之，甘以緩之，酸甘相合用補陰血。”王好古《湯液本草》首次明確提出以花色來劃分赤、白芍：“今見花赤者，為赤芍藥；花白者，為白芍藥。俗云白補而赤瀉?！庇纱丝芍?，經過宋元醫家的整理論述，中醫學界正式將赤白芍分開論述，然此時并未確定赤白二芍的明確標準。

受孫思邈“凡茯苓芍藥，補藥須白者，瀉藥唯赤者”以及成無己“白補而赤瀉”理論影響，宋元時期諸多醫家在論述芍藥利水之效時均以赤芍論述，然以白芍論芍藥利水之效者亦有醫家闡述。張元素《珍珠囊》載白芍藥，曰“其用有六：安脾經一也，治腹痛二也，收胃氣三也，止瀉利四也，和血脈五也，固腠理六也”。提及白芍安脾經，止瀉利，所謂濕盛則濡瀉，脾為濕所困則表現為瀉利，而白芍安脾經，脾安而運化水濕之功得以恢復，水濕得去，瀉利自止，以此反映白芍其利水滲濕之效。李東垣在《脾胃論· 脾胃勝衰論》曰：“所不勝乘之者，水乘木之妄行，而反來侮土。”同時，也提及“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”。水氣于周身妄行，因肝木太甚。肝木甚則乘土，脾氣虛而水氣甚，土難以治水而被水所侮。故仲景在真武湯、甘遂半夏湯等方中白芍，柔肝而制約其亢逆之性，肝氣得制，而脾陽得白芍而升，運化水液之力得以恢復，故使得體內水飲得去，從而達到利水之效。不僅如此，李東垣論[6]經方當歸芍藥散治療血虛血瘀及水濕內停所致腹急痛，兼小便不利之證時，云“或言古人以酸澀為收，《本經》何以言利小便？曰：芍藥能益陰滋濕而停津液，故小便自行，非通利也?！北砻靼咨盅a血而滋陰，津液得生則小便自行。

1.3 明清時期

明代醫家多在宋元醫家的基礎上從性味功效、采收加工等方面將白芍、赤芍作出區分，明代本草專著《滇南本草》首次[7]將赤芍、白芍兩藥分條論述。經明清兩朝醫家的發展，清末時赤白二芍的劃分標準與今日基本相近[8]。

在功效論述上，明代醫家有更多體會。朱謨《本草匯言》曰：“白芍藥……故仲景治傷寒，多用白芍藥，以其退寒熱、利小便也?！睂Π咨种πнM行闡述，并指出《傷寒論》中多用白芍。同時也闡述赤芍與白芍二者功效“稍有不同耳”?？煽醋鰧τ谥倬笆褂冒咨种忈?，但并未論述其利水之效從何而來。明代繆希雍《本草經疏》載：芍藥“緩中，去水氣，利膀胱大小腸……土虛則水泛濫，脾實則水氣自去，故去水氣。土堅則水清，故利膀胱大小腸”。此論述與李東垣所論有異曲同工之妙，皆是從白芍補益脾氣角度[9]來論述白芍利水滲濕之效。張景岳在《景岳全書》中認為[10]芍藥“補血熱之虛，瀉肝之火實，固腠理，止熱瀉，消癰腫，利小便”，尚“除眼疼，退虛熱，緩三消”，且提出白芍與赤芍的區別在于“白者安胎熱不寧”[11]，可知張景岳認為赤白二芍均能夠利小便。

1.4 近現代

近代，中西匯通大家張錫純對于白芍利水滲濕之效有頗深的造詣。其認為其性涼多液，為“陰虛有熱小便不利之要藥”[12]，并主張宜“生用”，且“大量”。認為巧配白芍“善利小便，小便利而痰飲自減”，“并取其涼潤之性，善滋肝膽之陰，即預防肝膽之熱也”，還取其“酸斂苦降之性，能收斂上竄外越之元陽歸根也”[13]。對于癃閉之證，水枯陰竭，為本虛標實之證，此時利水與滋陰當并行，而張錫純則將白芍與熟地配伍，熟地滋補陰血，白芍協助熟地以滋陰，同時可利小便以使尿路通暢，而且味苦之白芍也可行熟地之滯。如此標本兼治而癃閉得通。張錫純為陰虛癃閉所創之濟陰湯即是以此兩味加入生龜板、地膚子而成。而對于陰虛水竭，二便不利，水留于周身而成腫者，其友用白芍六兩煎湯兩大碗，再融生阿膠二兩，水腫得消，張錫純贊其“此必陰虛不能化陽，以致二便閉塞，白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用又能滋補真陰，使陰分充足，以化其下焦偏盛之陽，則二便自能利也”，表明張錫純對于白芍滋陰而利水之效有深刻認識。對于淋證，諸淋的治療中皆用白芍，取其滋陰清熱、利水通淋之功。在痰飲病上，張錫純受仲景組方影響，針對痰涎壅塞胸膈之證創立理痰湯，針對心肺陽虛、濕郁中焦、飲食不化之證，創立理飲湯，兩方之中，白芍一方面滋陰扶正，一方面利水消痰，使得滋陰而不助邪，利水又不傷陰，使得水液得去，病邪自除。對于仲景原方，張錫純尊古又不泥古，以自身臨床經驗，大膽對仲景原方進行創新性解讀，如黃連阿膠湯之白芍，歷代醫家皆謂其在方中滋陰降火，而張錫純則認為其能利小便，使腎中之熱由小便而出。對于陽明經證，尊傷寒則多投以白虎劑，而張錫純則在此基礎上加入白芍六兩，不僅能清熱益陰，更能利水而引熱下行，陽明熱得由表、由小便除，則更易起效。

2 白芍利水滲濕的理論論證和臨床應用解析

2.1 柔肝疏肝以利水滲濕

柔肝疏肝以利水滲濕。肝主疏泄，可疏通、調達周身之氣機，自然能夠條暢血及津液之運行輸布。肝之疏泄功能正常，周身氣機運行流暢，津液運行舒布正常，而不至停留于周身他處聚而成痰飲之邪。同時，肝氣疏泄正常，其他臟腑之氣機亦得以條暢，因而其他臟腑之氣功能亦可正常發揮其功效。肝氣舒，肺氣得以宣降，水道得以通調，體內留飲得除；脾氣得運，中焦燥濕之功恢復，而水飲得消；腎氣蒸化水飲，開合有度，水液的正常運行、輸布、排泄得以維持，小便得以暢通。白芍酸斂肝陰，《本草求真》“白芍專入肝。有白有赤，白者味酸微寒無毒，功專入肝經血分斂氣”。[14]故能養血柔肝，可“柔肝止痛”，故能促進肝疏泄之功恢復，正如《百藥效用奇觀》云“小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以斂橫逆，則疏泄正常，下達宗筋，小便暢利……況白芍為養肝調肝之要藥，肝不足者，用之可補，肝太過者，用之可抑，總使肝之疏泄正常?！?/p>

馬丹丹等[15]總結孫天福教授多運用當歸芍藥散治療水腫，其中白芍取其既擅長養血柔肝疏肝，緩急止痛，又能活血利水，一藥多用?，F代藥理學研究認為[16]白芍主要成分白芍總苷具有保肝作用。趙丹萍等[17]基于代謝組學技術的白芍養血柔肝作用機制，通過建立大鼠血虛肝郁模型，并使用白芍干預，發現白芍養血柔肝功效的作用機制可能與鞘脂代謝、甘油磷脂代謝、亞油酸代謝、α-亞油酸代謝等相關代謝通路有關。

綜上所述，白芍發揮其柔肝疏肝之效以利水滲濕。然白芍利水滲濕之方劑多以利水滲濕藥與解表、清熱、健脾、理氣藥相互配伍，較少與疏肝之藥配伍，如單純借助其養肝柔肝以疏肝而達到利水之效，則難以取得較好療效，故此說只供參考之用。

2.2 滋陰養血以利水滲濕

滋陰養血以利水滲濕。津血同源，兩者均有滋潤濡養作用，且兩者之間能夠相互轉化。陰血受損，則津液亦被傷，水枯陰竭，無源化生小便，則發為小便不利，甚則發為癃閉。再者，查張景岳之“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理，以白芍滋陰以和陽，陰中求陽，陽復則氣化正常，故小便得通也。觀上文所述仲景之方，可窺及一二?！侗窘浄暝费裕骸靶”悴焕呓茫园螂椎盟崾諗坑匾?。而真武湯中，又用以利小便者，深得《本經》之旨。蓋真武湯本治少陰精傷，而證見虛寒，非太陽膀胱癃閉之候，以其能益陰滋血，培養津液，小便自行，非通利也?！薄侗静菝审堋罚骸皻馕端崾?，又何利小便也?蓋腎主大小二便，用此益陰滋濕，故小便得通……芍藥本非通利之藥，因其能停諸濕而益津液，故小便自利，于義亦通。”上文所述張錫純最為推崇白芍此功，認為其性涼多液，為“陰虛有熱小便不利之要藥”，并主張宜“生用”，且“大量”。

阮詩瑋[18]認為經方當歸芍藥散為“血水并治”之劑，當歸、川芎、芍藥入血分，共同發揮化瘀行水，和營充脈之效，多用于血虛所致水濕停滯或水濕內阻引起的血氣不生所導致的血虛水盛證，及寒濕入絡留瘀或瘀血內蓄久致水氣內停所導致的濕滯血瘀證。王曉東[19]使用真武湯合小青龍湯治療腹瀉型腸易激綜合征，認為方中配伍白芍主要是取其利小便以行水氣，活血脈柔肝緩急以止腹痛，斂陰舒筋以解筋肉動以及防姜、附燥熱傷陰，以利于久服緩治。王成龍[20]認為芍藥苷、芍藥內酯苷可通過干預血虛肝郁證動物模型免疫系統中免疫器官及免疫細胞因子、內分泌系統中應激激素、神經系統中神經遞質和腦組織細胞內cAMP/PKA信號通路的調節，發揮補血、抗應激及神經保護作用。

由上可知，白芍之滋陰養血功效，是白芍能夠發揮利水之效的基礎。

2.3 活血化瘀以利水滲濕

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“少陽脈卑，少陰脈細……婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分?！苯蜓?，互相轉化，局部陰血津液被傷，血液粘稠而影響其運行，局部形成血瘀，局部不通而水飲停滯于局部，血水同病，在外表現為水腫、小便不利之病。因此，血脈的通暢也是小便得利的重要保障。由上文可知，仲景時期赤白芍不分，而后世對于赤白芍的功效進行了詳盡區分。自孫思邈所云“補藥需白者，瀉藥需赤者”，赤補白瀉已然成為共識。如《本草求真》云“赤芍藥與白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營之力，赤則只散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯”?，F代劉敏等[21]也考慮用赤芍來活血利水。由此似乎可得出此處當使用赤芍發揮活血利水之效。白芍和赤芍同樣來源于毛莨科植物芍藥 P. lactiflora Pall。白芍味苦、酸，微寒。歸肝、脾二經。味苦者，能瀉、能燥、能堅。曹家達在《經方實驗錄》中指出：“白芍味甘微苦，赤芍則甚苦。”[22]由此可知無論赤芍白芍，苦瀉之效為其所重。由此可知白芍苦瀉之下行之效可將水飲、瘀阻瀉下而發揮活血利水之效。

國醫大師裘沛然教授認為白芍是一味破藥，可以破血除痹、通大便、利小便[23]。郭繼臻等[24]總結張志遠先生應用白芍藥對經驗，發現張老善用白芍利尿之效于臨床用藥之中。謝東霞等[25]基于數據分析之當歸芍藥散治療慢性充血性心力衰竭，認為當歸芍藥散主要通過調理肝脾功能，養血活血利水以治療慢性心力衰竭，其中川芎、當歸、芍藥屬血藥，養血活血；白術、澤瀉、茯苓屬水藥，祛濕利水。丁寶剛等[26]認為白芍和赤芍二者主要功效還是以苦泄為主。而肝為血海、脾主藏血，白芍入此兩經者，可助兩臟之生理功能正常運作，從而使血液得以正常運行?，F代藥理學研究中，白芍主要成分[27]包含芍藥內酯苷、芍藥苷、揮發油、羥基芍藥苷、牡丹酚、苯甲酰芍藥苷等，白芍總苷為有效成分，發揮護肝、止痛及抗炎等作用。張建軍等[28]認為白芍、赤芍兩者在活血化瘀、抗炎、補血方面有相似作用，王忠良[29]發現白芍在抑制炎性水腫及滲出上效果良好，但其抑制血小板聚集作用不如赤芍。

結合上文可知，無論白芍還是赤芍，其作用有諸多相似之處，其苦瀉為其重點，均可發揮活血利水之效。且結合現代中藥藥理學研究發現白芍同樣可具有活血化瘀之效，因此臨床上運用白芍以活血利水是可行的。

3 總結

經過長期臨床實踐及理論研究發展，現代中醫臨床對于白芍之臨床功效已基本形成共識。然而在中華人民共和國藥典及現行十三五中藥學教材中[30]均未提及白芍利水滲濕之效，然由此忽略其效實屬可惜，綜上所述，通過歷代醫家及現代研究論述，大致可知白芍通過柔肝疏肝、滋陰養血以及活血化瘀三種方式已達到利水滲濕之效，但白芍利水之效仍缺乏臨床實驗研究，還需在以后的臨床與實驗研究中進一步觀察，以確定白芍利水之效。