基于“神主睡眠”探討辨神論治失眠的診治思路

陳琛 鄒憶懷 寧艷哲 江瀾 王雅惠 吳康

失眠是時下困擾人們的常見疾病，中醫稱“不寐”，為入睡或睡眠維持困難，進而影響到白天社會功能的主觀體驗[1]。作為一種身心疾病，對患者的精神情志、日常生活狀態有重大影響[2]。自古以來，失眠治療的重點都在于對臟腑氣血的辨治[3]，而臨床上缺乏對患者身心狀態的關注，一定程度上降低了患者的依從性及藥物的療效。基于神主睡眠的理論基礎，強調辨神論治失眠，先辨神后治神，關注患者的主觀感受和精神心理狀態，以期為失眠的治療提供新思路。

1 辨神論治的理論基礎

1.1 神主睡眠

張介賓在《類經》中云“蓋神之為德，如光明爽朗，聰慧靈通之類皆是也”。神，指神志、知覺、認識等，是人的精神情感、思維意識等活動。中醫思維與中國傳統文化同根同源，中國古代哲學推崇以心役物，重視人精神意識層面的修為，在中醫則體現為形神關系中的重神思想，生命存在以精神意識存在為核心[4]。神調控著人體的生命活動，影響著人體的生理機能，睡眠就是其調控功能的具體體現。神是睡眠的主宰，是決定自身寤寐的思維意識，對睡眠起著主導的作用。人體的睡眠-覺醒節律與晝夜交替這一“天地變化之紀”相應，正是神正常發揮作用適應自然的結果，是睡眠自律特性形成的內在依據。人之將寐，在神的控制之下，充分做好睡前準備，各種思維活動與情緒也隨神的內斂而平靜，睡眠產生。人之覺醒，即神首先外張，從睡眠狀態恢復如常，正常接受各種內外刺激并作出反應，人體各種感知、意識思維活動以及肢體行為隨之恢復。夜間陽入于陰，神安于五臟而憩，白天陰入于陽，神游于外而覺醒[5]。神的收斂、外張導致了睡眠、覺醒活動的產生，形成人體正常的睡眠節律。

1.2 神不安則臥不安

失眠的關鍵為“神不安”，神的收斂與外張失司，出現睡眠節律的紊亂。《景岳全書》所云“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。神不內斂導致夜間思維活動無法平靜而失眠，神的收斂異常又影響正常的外張，累及到白天人體正常的思維意識活動，出現頭昏沉，無精打采、反應遲鈍等思維意識的遲緩和模糊，長期失眠患者出現健忘等腦力遲鈍的癥狀[6]。另外，神主情志活動，情緒的變化影響著失眠發生和發展。現代研究也表明失眠與焦慮、抑郁等不良情緒高度關聯，患者長期失眠造成其焦慮、抑郁等情志異常[7]。《靈樞·九針十二原》云“粗守形，上守神”，闡明高明的醫生治療疾病不僅僅關注形體，更高一層次是要對患者“神”的把握，強調充分認識患者“神不安”的狀態，辨神論治失眠，發揮神在維系人體身心狀態協調平衡的作用，以期達到安神寧志，恢復正常睡眠節律的目的。

1.3 臟腑失和是神不安的物質基礎

基于形神一體理論，形與神互根互用的辨證關系。神以形為載體，調控形的活動，而形的完整是神發揮作用的基礎，兩者辨證統一，相互影響[8]。《景岳全書》曰“傷形則神為之消”。五臟的失調會直接導致人神的異常。相反，神的改變也會影響臟器發揮正常的功能，故臟腑失和是神不安的物質基礎。有研究者分析《神農本草經》中的調神藥，上品養神藥中多為調補臟腑氣血的藥物，如人參、大棗、龍眼、茯苓等，便蘊含著臟腑氣血調和則神明得養的思想[9]。

《素問·宣明五氣篇》云“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。將人的精神、意識思維活動細化，五神分藏于五臟。根據五臟藏神理論，神不安的表現會因病變臟腑不同而呈現各自的特點。如肝魂不安于舍失眠者，與情志失調有密切關系，患者出現魂的活躍而夢擾紛紜，甚則囈語夢游。腎志不安于舍而失眠者多見于老年患者，出現早醒而復睡不能，有學者由此提煉出不寐的五神分型診斷法[10]，臨床可以根據神不安癥狀的特點而對應臟腑論治。與此同時，患者臟腑的失調，又可進一步加重患者神不安的癥狀，影響病情的轉歸。如火擾心神失眠者，初期可能只表現為睡眠時的煩躁不安，若病情進一步發展，火熱傷陰，耗傷肝腎之陰血，患者則可能進一步出現難以入眠，甚至整夜不寐，伴潮熱盜汗、咽干等癥狀。先辨神后治神，關注臟腑與“神”之間存在不可分割的辨證關系，則是中醫整體觀診治的要義。

2 神“態”不同，治有不同

神是人體臟腑功能氣血盛衰的外在表現，也是患者精神情志的外在反映。《靈樞·本神》中指出“察觀病人之態，以知精神魂魄之存亡得失之意”。神“態”即神的外在表現，體現在患者的患病狀態，精神意識、情緒狀態等方面。望診可初步判斷患者神的狀態，包括兩方面：一為人身之形神，包括整體狀態表現出的神；二為人體形態之神，即肌肉厚薄，形體姿態等[11]。問診時患者的神情、反應快慢、語調語速所反映出的情緒、性格是對患者神的進一步感知。切脈則更重視察神，與人之神不同，脈診得神為有力而不失和緩，《脈法》有云“脈中有力，即為有神”。臨床上另辟蹊徑，創新性地將神態分為神滯、神消、神躁、神散，辨神與治神相結合，配合心理疏導，依此辨治失眠。

2.1 調氣以暢神滯

神滯是以氣機不暢為主，患者情緒、意識思維郁滯的病理狀態。以情緒波動相關的入睡困難，眠淺易醒為主癥，伴情志的郁結不暢，如心情壓抑、郁悶沮喪、恐懼感、思維活動呆滯等。壓抑沮喪無法振奮，體現了精神狀態轉換不靈活。恐懼感為患者意圖掙脫又束手無策，擔驚受怕的一種的情感體驗，為精神壓抑的表現。軀體癥狀則有胸悶，胸脅、少腹脹痛，女性患者月經不規律等，脈診常以弦脈為主。嚴重者望診則可直接感知到患者的抑郁、淡漠的狀態。情志不暢最先影響氣機，長期或程度較重的情緒問題，使氣機郁結，導致氣機的運動失常，繼而影響血液的運行和津液的散布，最終導致意識狀態發生改變，神滯而影響神夜間的收斂致失眠。根據中醫理論，肝主疏泄，調暢氣機，與情志活動密切相關。《王孟英醫案》云“肝主一身之氣，七情之病必由肝起”。肝氣條達，有助于調暢情志，也是臟腑活動正常和調的重要保證。有學者認為郁病始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎，諸癥皆起[12]。借鑒于失眠之神滯，認為在治療此類失眠時，強調早期及時疏解肝氣，防止氣郁化火、生痰瘀等病理產物，繼而影響他臟。常用四逆散為基礎方，若患者已郁滯化火加梔子、知母等清熱瀉火；肝郁血瘀者加郁金、川芎等行氣化瘀；氣郁痰凝者合半夏厚樸湯。

2.2 清熱以抑神躁

神躁為情感高漲和易激惹為主的精神意識改變。患者以眠淺易醒，煩躁不安，易緊張，急躁易怒等思維意識活動躁動不寧為主。此類患者性格多活躍好動，精力旺盛，說話聲高語速快，望診面色紅，體型多干瘦，舌紅，脈診多滑數有力。《靈樞·大惑論》云“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”。火為陽邪，躁動上揚，火熱竄擾神明，則出現神明之焦躁不安，神躁則不寐。神躁患者體質多為陽熱之體，易化火熱，若不經傳變，證型多屬實熱癥，起病相對急。

“火”之源有二：一為心肝火旺。以煩躁難眠為主癥，有小便黃、便秘等火熱灼傷津液等癥狀，問診過程脾氣急，平素易怒。火熱之邪郁積在里，無以發之，灼傷氣血津液，躁擾神明，使神躁而不寐，強調火郁發之，因勢利導。常用梔子豉湯為基礎方清解郁熱，配伍佛手、菊花，疏達氣機，解郁散熱，兩藥藥力緩和，輕清疏散，無傷正劫陰之弊。由君相火理論，肝腎之陰不足，相火妄動而引動君火，心神不安則神躁不寐。正如朱丹溪云“二臟(肝腎)皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動”。又云“蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已[13]”。在治療中常佐知母、生地、玄參以滋肝腎之陰以降火，濟火灼之陰液。二為痰熱互結。因生活不規律，飲食油膩，或情志不舒、思慮過重，氣機不暢而生痰熱，痰熱上擾于神則神躁而不寐。患者以心煩懊惱，膽怯易驚醒為主癥，伴見脘腹痞悶，嘔惡呃逆，頭暈蒙，舌紅苔厚膩。以溫膽湯為基礎方清熱化痰和胃。熱象重者加夏枯草，與方中之半夏相合，如《醫學秘旨》云“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”。夏枯草夏至后則枯，半夏夏至后始生，兩藥交通季節，相合與人體夜間陽入于陰的睡眠規律，兩藥和調肝膽，清痰熱而安神助眠。

2.3 養血以充神消

神消是以精神意識活動減退為主，神不內守的病理狀態。患者常以眠淺，多夢囈語為主癥，伴無精打采，思維遲鈍，情緒低落等意識思維活動減退等。軀體癥狀常見心悸、眩暈，望診可見面色黯淡，爪甲不榮，舌黯淡等神明不充的表現，脈診多細弱無力。《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心主宰人的精神意識、思維活動，調控全身生理活動協調平衡。《靈樞·營衛生會》云“血者，神氣也”。心主血脈，血液通過心的搏動輸布周身，而血液是神識活動的物質根本，心血不足必然出現神的異常。而血液的貯藏則有賴于肝藏血的生理功能，《素問·五臟生成篇》云“故人臥血歸于肝”。心、肝的協同工作使血液正常儲存并濡養周身，血液充盈則神魂得安則寐。若血液不足，則陰不斂陽，魂神無以依附，神不內守，精神意識活動得不到血液之滋養，神消而不寐。

患者思慮太甚，直接損耗陰血；肝氣郁結，氣滯血瘀，血液不循經濡養于周身；氣郁化火，灼傷陰血；長期失眠患者夜間神不內守，陽不入陰，陰氣得不到陽的化生，暗耗陰血，皆致陰血不足，神消而出現失眠。認為治療以滋養心肝之陰血為主，以酸棗仁湯配伍百合、合歡皮養血安神。若患者氣滯血瘀所致陰血不足，加赤芍、枳殼等理氣化瘀，氣郁化火傷及陰血者加柴胡、黃芩解郁清熱。對于失眠日久的患者，均涉及陰血暗耗的過程，白天出現精神不振，腦力遲鈍等神消癥狀，臨床上多配伍“失眠三仁”，即酸棗仁、柏子仁、五味子，以增強治療效果。酸棗仁養心肝之陰血；柏子仁主入心經，補養心血，養心安神；五味子酸澀，滋腎養心，斂神安眠。三藥相配，內收外斂，養血則神明得充則寐。

2.4 補腎以斂神散

神散為患者以先天稟賦不足或年老久病腎氣虧虛，導致元神失養，浮散于外的病理狀態。患者以入睡難，早醒難以復睡，眠淺為主癥，伴白天思睡，健忘，頭昏沉，甚則思維意識昏蒙遲緩，且有夜尿頻多，腰膝沉酸，不耐久勞，聽力下降，發落齒搖等腎氣不足的癥狀。《內經》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥。”腦為髓海，元神之府，腎主骨生髓，為先天之本，元神秉先天之本而生。元神為人神志活動的源動力，為生之根本。腎之氣血陰陽平衡，則腦髓得充，元神得養，寤寐正常，故從調補腎之氣血以斂神散。

肝腎虧虛，精血不充者，患者失眠除腎氣虧虛癥狀外，伴見口干，盜汗，五心煩熱，舌紅，苔少脈沉細等虛火內熾的表現。《景岳全書·不寐》云：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。肝腎之精血不充盈，陰不斂陽，陽浮于外，神散則不寐。方以六味地黃丸合煅龍骨、牡蠣養肝腎之精血，攝納浮散之神。若患者為更年期女性，多伴肝氣不舒，氣郁化火，傷及肝腎之陰，常予一貫煎合甘麥大棗湯，予補養肝腎中解郁除熱。

心腎不交者為腎水不足，心火失濟或心火獨熾，下及腎水致腎陰耗傷。有醫家用圓運動理論論治失眠，認為人體的氣機如環無端地不停進行圓運動，心腎之氣機正常升降流轉，是機體“復圓”運動的關鍵環節[14]。據證辨析為兩種情況：一為腎陰虧耗而心火獨亢，元神無依且被心火竄動則神散而不寐。表現為心煩不寐，心悸，口舌生瘡，耳鳴，腰酸等，方用黃連阿膠湯，補腎陰瀉心火；二為腎陽不足，無力推動腎水以上濟心火，患者下元虛冷，陽浮于上，神散不斂而不寐，除心火偏亢癥狀外，表現為腰膝怕冷，夜尿頻多，遺精等腎陽不足癥狀，方用交泰丸。原方黃連量大苦寒清心火，少佐肉桂辛熱補命火，引火歸原[15]。黃連、肉桂可同用6 g，寒熱并用，以補腎陽而濟心火，肉桂稟純陽之氣使浮散之神收于陽，而黃連將神從陽引陰，以溝通陰陽，交通上下，和調心腎，序貫陰陽之端以斂神助眠。

2.5 配合心理疏導

《黃帝內經》云：“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意。”即詳細詢問病情，順其意愿，使其情志調暢則病愈。通過言語疏導進行心理干預是辨神論治中必要的環節，與患者充分溝通，了解其身心狀態，幫助患者解決其認知，思維，情緒等方面的問題。同時可以拉近與患者的距離，提高其依從性。王永炎院士在偏癱康復治療中提出“松”與“靜”的觀點，同樣可以應用在失眠等情志疾病溝通疏導當中。“松”首先是精神的放松，放松心情，避免緊張情緒的干擾，繼而軀體也要放松，使軀體充分伸展，松弛肌肉、關節；“靜”更強調的是平心靜氣，氣定則神寧，克服壓抑、焦慮的情緒[16]。在診治過程中，建議患者通過適合自己的方式對負面情緒及時進行排解，如與信任的人溝通、適量運動、聽音樂等，疏導患者睡眠前避免過多的思慮，保持思想和心理的放松，精神狀態的寧靜。若明確診斷為抑郁癥、焦慮癥，則強調專科就診治療原發病，失眠的癥狀也會隨之改善。患者長時間睡眠沒有達到既定的8小時，容易產生對睡眠目標未完成的恐懼和焦慮，結果反而會加重失眠。建議患者在心理上取消睡眠的任務，不在心理上設置一定要睡多少小時的標準，不過分關注失眠的不良后果，聽其自然，讓精神和軀體盡量放松，保持靜臥狀態，這樣身心也可以得到休息。另外，建議患者可將煎藥所剩的藥渣，用于睡前泡腳，水溫以微汗出為度，以舒緩身心，寧心安神。在精神心理方面，強調將“松”“靜”貫徹始終，對于患者睡眠和精神狀態的改善頗有裨益。

3 結語

神是生命活動的主宰，《素問·陰陽應象大論篇》云“天地之動靜，神明為之綱紀，故能生長收藏，終而復始”。睡眠是神在調控人體生命活動節律的重要體現。辨神論治強調從神統領精神情志活動出發，關注患者的主觀感受和精神心理狀態，辨神與治神相結合，以形神一體的整體觀調節患者身心健康，突出了“形神并調”的治則治法，與現代心身醫學的理念異曲同工[17]，是診治疾病重要的思維方式。辨神論治失眠是對臨床論治思路非常有價值的探索，還可啟發諸多心身疾病的診斷和治療，對于臨床實踐有重要的意義。