從濕邪論治變應性鼻炎

孫帥玲 馬曉北

在中醫學中，“六氣”“六淫”概念中均含有“濕”，但其含義和意義卻是大相徑庭，前者表示人類及自然界生物賴以生存的條件，稱為濕氣；后者則表示對機體有害的致病因素，稱為濕邪。“濕邪”一說最早見于《黃帝內經》，經過后世醫家的繼承和發展，對該學說認識不斷得到完善，臨床中疑難雜病從濕論治具有良好的治療效果。國醫大師路志正教授系統總結了中醫濕病理論和臨床證治經驗，創造性提出“北方亦多濕”“百病皆由濕作祟”的發病理論[1]，在臨床診療中發現多數患者體內都有濕邪。變應性鼻炎屬于中醫“鼻鼽”范疇，以突然和反復發作鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特征[2]。目前，西醫認為該病主要與環境、體質有關，由于臨床缺乏特效藥物或手段導致該病常常反復發作，甚則出現哮喘、中耳炎等伴發病，嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。中醫學以整體觀念、辨證論治為基本準則治療該病，有其獨特的優勢。本文旨在通過探討濕邪與變應性鼻炎相關性為臨床診療提供借鑒與參考。

1 濕邪與變應性鼻炎的相關性分析

濕邪與變應性鼻炎相關性可以從以下三個方面進行簡述：(1)臨床表現：濕邪停聚鼻竅，鼻塞、清涕、噴嚏、鼻癢、舌質胖嫩齒痕、苔白微膩是變應性鼻炎臨床癥狀表現為濕的證侯，檢查可視下鼻甲肥大水腫，鼻黏膜蒼白，表面水汪汪如魚鰾樣；(2)病程、致病特點：變應性鼻炎病程纏綿，反復發作，難以根治的特點與濕邪致病特點十分相似；(3)兼證：兩者臨床上常伴有氣機升降失常，陽虛和脾胃虛弱的兼證。濕邪雖然與五臟相關，但是與脾臟的關系最為密切，《臨證指南醫案》[3]中記載：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。

1.1 濕邪與致病菌關系論述變應性鼻炎發病理論依據

濕邪包括內濕與外濕[4]。外濕為六淫之一，多由氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵襲人體所致；內濕既是病理產物，又是致病因素，多由飲食不當、情志失調等致脾失健運，水濕停聚而生。二者既可以單獨侵襲人體發病又可以相互作用使人體發病。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……揆度以為常也。”濕邪襲人，脾臟首當，脾居中焦屬土，為氣機升降出入的樞紐，脾氣主升，脾為陰土，喜燥惡濕，對濕邪有特殊的易感性。肺主宣發肅降，通調水道、輸布津液。脾臟受損，外濕不散，內濕停滯，外濕侵襲與內生濕氣相互作用，致脾陽不振，運化無權，水濕停聚，上逆于肺，肺失宣肅，發為鼻鼽。若脾胃虛弱則濕邪停滯，外感之濕邪有感于同氣之濕，外濕引動內濕，外濕與內濕相合，困厄脾胃，上逆于肺發為鼻鼽。李中梓云：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器。”脾為運化水谷精微、水液之要塞，脾氣虛弱，津液失布，聚濕成痰，上擾清竅，出現鼻涕、鼻塞等癥狀，纏綿不愈。潮濕環境影響病原微生物的繁殖和傳播，它是外濕導致變應性鼻炎的重要途徑之一。濕邪不僅指水濕, 其在一定程度上還包括一定濕度和溫度下而生長繁殖的病原微生物[5]，研究發現[6]病原微生物中的螨變應原濃度與變應性鼻炎的發病有關，塵螨尤其適宜在濕度為60%～80%溫度在20～30℃之間的環境中繁殖與生存。黃河銀等[7]對1216例變應性鼻炎患兒的臨床資料進行回顧性分析發現吸入性變應原主要以塵螨和蟑螂為主。趙維維[8]回顧性分析565例過敏性疾病患變應原，結果顯示塵螨組合、屋塵是該類疾病的主要變應原。

1.2 濕邪與免疫機能關系論述變應性鼻炎發病理論依據

臨床中發現陽氣不足的病人都不同程度地存在水液代謝障礙和免疫機能低下。濕邪致病易致機體陽虛，氣不化水，水濕停聚，濕邪醞釀，留滯于臟腑經絡，阻滯氣機，升降失常，偏盛之濕邪郁遏陽氣，陽郁失布，兩者相互作用，產生惡性循環，進而導致病情反復發作，遷延不愈。葉天士在《溫熱論》：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。”提示濕盛傷陽。陽氣被偏盛之濕邪郁遏，無法正常輸布于全身各處；鼻竅功能的正常發揮有賴于清陽之氣的宣發，脾胃為氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃健運，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的功能正常發揮，保證鼻竅等五官諸竅的生理活動的正常。若脾胃失健，清陽不升，不能上宣鼻竅則鼻炎發作。孫雅玲等[9]認為變應性鼻炎反復發作的原因與中焦失運，清陽下陷，精微物質滯留中焦，形成濁、濕、痰、飲等病理產物有關，濕濁上擾清竅，則可出現鼻涕、鼻塞等鼻竅不利之癥。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃氣既病則下溜……清陽不升，九竅為之不利。”現代研究認為，外濕可降低細胞免疫功能, T淋巴細胞亞群異常, 致免疫系統功能紊亂, 使機體對病原體的易感性增加。嚴燦[10]對濕阻證患者T淋巴細胞亞群、白介素Ⅱ受體、紅細胞免疫功能, 尿木糖排泄率等指標變化進行觀察, 發現濕阻證的患者的免疫調節出現紊亂。

1.3 濕邪與水液代謝關系論述變應性鼻炎發病理論依據

濕邪傷人，好犯于人體下半身，然鼻位于頭面至高之處，與濕邪致病特點并不一致，所以臨床中很少從濕論治變應性鼻炎。然而，濕邪久郁于下，酵蒸霧化，彌漫上犯，即為濕濁，五官為空清之竅，易受濕濁侵犯[11]。干祖望教授[12]提出濕性重而下注，濁性輕而彌漫，濁是濕邪上蒸狀態，耳鼻喉科慢性炎癥乃是濕化為濁、濁氣上蒸、上蒙清竅所致，同時濕邪也是鼻部慢性炎癥中重要的病理產物。現代研究認為濕證的病理基礎為機體全身或局部水液代謝失調，組織細胞含水量過剩，致使細胞或組織間隙水腫，滲出增加。水液的潴留還與機體的機能障礙有關。蔡慧等[13]研究表明變應性鼻炎常見分泌物色白量多，長期鼻塞流清涕，亦是“濕”的癥狀表現。

2 從濕邪論治變應性鼻炎的臨床體會

濕邪產生雖然脾、肺、肝、腎等臟腑功能失常有關，但與脾臟關系最為密切，內臟虛損，脾氣虛弱，濕邪內蘊為其內因；外感濕邪侵襲鼻竅為其外因，致病表現為濕的癥候，如鼻流清涕如水，鼻黏膜蒼白水腫，反復發作，故祛濕為治療本病的基本。在本病過程中，濕邪既可以形成濕熱，又可以形成寒濕。對于濕熱之證，治宜清熱化濕，但需要調節和把握好濕和熱的矛盾，所以在臨床實踐中對于苦寒藥物、溫燥藥物的應用需謹慎，因苦寒太過雖可清熱但不利于化濕，溫燥藥物雖可燥濕但易傷陰，所以臨床應用中需兼而顧之。此外，處理濕熱還需遵循一個重要的原則，即分利三焦。對于寒濕之證，治宜溫化寒濕，中醫認為水液代謝全賴于肺、脾、腎三臟的輸布和運化，因三臟都是以陽氣為用，若陽氣充足，難有水濕內停，當陽氣來復自然寒濕易祛。

寒濕和濕熱的形成雖然與感邪性質或環境、患者的體質、脾胃狀態、治療用藥等諸多因素相關，但就臨床觀察來看，絕大數濕邪易形成濕熱，對于現代變應性鼻炎的病因闡釋，多數醫家認為與濕熱關系亦息息相關，究其原因可能與現代人的生活習慣和生活方式有關。又因大多數濕邪常停在中焦，所以叫中焦濕熱。裴永清教授在其著作《醫案醫話》[14]中記載變應性鼻炎病案一則。患者，男，48歲，患過敏性鼻炎12年，每于晨起發作，癥狀表現為噴嚏，流清涕如水，眼睛、鼻發癢，嚴重時伴見咽喉腫痛、頭痛難忍。時因冷風或空調風吹后發作，偶無明顯誘因亦可發作，每次發作要持續數分鐘方止，無明顯季節差別。西藥及“微波”手術治療后癥狀無明顯改善。既往患甲亢病已8年，慢性淺表性胃炎10余年，實驗室檢查發現甘油三酯及低密度脂蛋白均增高。舌苔白根膩罩黃，脈弦滑。四診合參，中醫辨證為脾經濕熱內蘊，上泛肺竅。治則為清熱醒脾，化濕通竅。處方用藥為慢鼻一號(自擬經驗方)，方藥組成：藿香6 g、生梔子9 g、生石膏末先下30 g、防風9 g、蟬衣9 g、薄荷后下6 g、腥草30 g、山豆根6 g、炒蔓荊子9 g、炒蒼耳子9 g、辛夷花9 g，7劑。復診，自訴噴嚏、流清涕等癥均已明顯減輕。查其舌脈，無明顯變化，繼投原方加白芷3 g、連翹10 g、蘆根30 g、生苡仁30 g，增其清化濕熱之功，再投十劑，煎服法同前。第三次復診，患者告之：噴嚏、流清涕已很少發作，頭痛已無，尚有眼及鼻癢，自覺病愈有望。繼以初診方加荊芥3 g、川芎3 g，以解頭面之癢，繼投十劑以鞏固治療。患者雖鼻流清涕如水，看似一派寒象，但裴永清教授認為臨床辨治時還需觀其舌苔，其在臨床診療中發現大部分患者舌苔為白膩苔或黃膩苔，均是濕熱證的表現，認為本病病因病機為飲食不節，過嗜肥甘厚膩，日久致濕熱內蘊中焦，進而影響到肺敷布津氣之功能正常發揮，導致津氣布敷不利，反凝為清涕如水從肺竅而出。凝為清涕從肺竅流出，鼻流清涕是病之標，脾經濕熱才是病之本。

3 小結

“人以天地之氣生”，因此變應性鼻炎的發生與自然氣候、季節節氣、地域環境的變化息息相關，患者個人體質、性別、年齡等也對變應性鼻炎的發生發展、變化產生一定影響。在治療過程中，必須考慮到這些因素對于變應性鼻炎的影響，因此，治療時還應遵循因時、因地、因人的治療原則。從整體觀念出發，在辨體-辨病-辨證的原則指導下，使治療方案和手段更加完善和規范。

近年來變應性鼻炎發病率逐年升高，深入了解和研究變應性鼻炎中醫發病病因、病機有利于探索治療此病的有效方法和手段。本文嘗試從中醫“濕邪”角度出發，通過分析濕邪與致病菌、機體免疫機能、水液代謝的關系，對變應性鼻炎發病的病因病機、相關理論基礎進行闡釋，在本病臨床治療中發現，從濕論治該病發揮了一定的優勢，臨床效果較為顯著。在今后臨床中以此研究分析為基礎，通過大量臨床實踐及調查進一步進行驗證。