先證而治思路在兒科疾病中臨床應用

呂凱峰 陳宏 張偉

中醫“先證而治”是在辨證把握疾病演變規律的基礎上，提前一步，未證先治，藥先于證。兒科“先證而治”思想是在傳承《內經》[1]“不治已病治未病”的核心理論結合兒童病理、生理特點的基礎上，通過歷代醫家反復的臨床實踐和系統的理論總結，逐步形成并不斷豐富發展，成為指導兒科臨床疾病防治的重要思想體系。

陳華等[2]對小兒“先證”即疾病的傳變規律思想進行研究，提示不僅要認識病情可能發生的變化，更應著重于“治”。因此掌握規律的同時，需提前一步為患兒提供正確的防治措施，達到挫病勢于萌芽之時，挽病機于欲成未成之際的目的，誠如《黃帝內經》“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”故本文從五臟傳變、衛氣營血傳變及純陽體質角度探討“先證而治”思想在中醫兒科臨床中的思路及防治方法。

1 基于衛氣營血傳變指導先證而治的思路及防治方法

1.1 疏表即當清營

衛氣分是溫病傳變過程中一個重要的證候類型和發展階段，正邪交爭劇烈，是病情發展的轉折點。若失治誤治則邪入營血分。誠如葉天士所言：“蓋傷寒之邪戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。”《傷寒瘟疫條辨》曰“凡見表證，皆里證郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表邪，斷無再發汗之理”，表證僅僅是微恙的本證，也可能是一種沉疴痼疾的前兆輕證或外征，因此即使有表證也可重用清熱解毒，先清里熱，藥先于證，苦寒直折溫毒。

高文英等[3]在使用清熱解毒之法時提出兩個法度：一是早用，在衛分階段即可加入清熱解毒之品；二是重用，量要大，劑要重，甚至可日夜連服2～3劑，方能起到截斷病邪之效。姜建國[4]用清營解表合劑治療外感營熱體質之人，其組成為金銀花、連翹、炒牛蒡子、荊芥、防風、甘草等，具有疏風、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表之邪還從表解，加入白薇、生地、麥冬輔以清營熱，防止病邪纏綿或深入營血。針對此思想指導，宋素花[5]應用清營解表合劑治療流感病毒感染的小鼠，結果表明清營合劑組可有效改善癥狀，對流感病毒感染小鼠具有死亡保護作用，優于單純疏透表邪、清熱解毒的銀翹解毒顆粒組。劉昆[6]繼承安效先先生的“未病防變”學術思想，應用銀翹散退熱方(組成：金銀花、連翹、生石膏、知母、玄參、薄荷、青蒿、丹皮、地骨皮、荊芥、白薇)疏風解表的同時阻斷傳變營血途徑。

1.2 溫病早通利

歷代醫家向來重視下法在治療溫熱病中的作用，仲景首立三承氣湯急下存陰，從理論和實踐上奠定了下法治療熱病的基礎地位。迨至金元時期張子和更為強調下法的醫療作用，他認為下藥用之得當，可以起到扶正的作用，所謂“大積大聚，大病大秘，大涸大堅，下藥乃補藥也。”吳又可有“勿拘泥于下不嫌遲”之說，認為逐邪的手段最突出有效的要數下法。在使用承氣湯時主張早逐客邪，并且提倡不必拘于結糞，“必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也”。戴北山也說：“時疫不論表邪罷與不罷，但見里證即下。”《溫證指歸》所曰：“若泥傷寒之說，必俟邪入腑，舌苔轉黃者方可攻下，恐病溫者腸胃腐爛，早赴九泉矣。”萬方等[7]認為頑邪蘊毒必因勢而下結于腸，故法用驅熱邪、通郁閉、恰氣機為原則治療乙腦、傷寒、流行性出血熱等兒科常見病，臨床實踐證明對于兒科常見的感染性疾病的控制、治療及預后均有重要意義。尹諾男等[8]認為“溫病下不嫌早”，猶如斬關奪將，可蕩滌腑實，疏通壅滯，通則不痛，立收截斷病邪之效。

甲流是兒科常見病與多發病，周亞男[9]認為治療甲流患者氣分高熱證時，不論便閉與否，均需“早用苦寒瀉下”。由于疫毒必入腑內結，因此治療當以急下存陰，使邪有出路，穢滯既去，邪熱可清，收效滿意。李書香[10]認為治療兒童大葉性肺炎急性期時，不必待大便全實內結，先癥施藥，處方中加芒硝、大黃、萊菔子等通腑之品來保持患兒大便溏瀉，每獲良效。孟衛霞等[11]在常規治療基礎上加用大承氣湯治療肺炎伴高熱患兒，療效顯著。

1.3 氣營先治血

受葉桂“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”的學術思想影響，活血化瘀法一直僅局限在血分階段。韓兆忠等[12]鑒于小兒病理易速惡化的特點，在營分初期重用清熱解毒的同時施以涼血化瘀藥物，消除病因的始動因素，避免出現血分危癥。近代著名醫家趙錫武先生認為對肺炎的辨證論治不能囿于溫病衛氣營血的束縛，而應采用直搗巢穴的方法，從而減少氣營向血分傳變甚至”逆傳心包”的機會，達到先證而治的目的[13]。王夕花等[14]對于早期肺炎患兒給予清肺化瘀湯治療，方中除清肺止咳藥物外，酌加桃仁、當歸、赤芍等活血化瘀之品，效果顯著。同時，現代病理學也證實，溫病衛氣證的患兒不僅體溫高于正常，血液流變學檢測發現血漿黏度增高、血細胞高度聚集，蒲曉東[15]認為衛氣證存在“血瘀”，因此應用涼血化瘀藥可減輕彌漫性血管內凝血。阻止變證如肺炎合并心衰或邪陷厥陰而致的肝性腦病的發生。劉漢卿等[16]應用活血化瘀法佐治風熱閉肺型肺炎，即治療組在常規治療和口服麻杏石甘湯基礎上加入丹參注射液，療效顯著。賴鵬華等[17]自擬“薄荷飲”(在銀翹散的基礎上加入活血化瘀的丹皮及涼血的黃芩)對溫病衛分證病理模型家兔進行治療，結果薄荷飲能有效緩解家兔溫病衛分證癥狀，改善各項指標和消除病理變化，達到先證而治的目的。

2 基于臟腑傳變指導先證而治的思路及防治方法

2.1 肝病先實脾

《靈樞·病傳》記：“病先發于肝，三日而之脾，五日而之胃。”仲景《金匱要略》正是料知肝病傳脾的發展規律，提前一步，脾未病而先實之，脾氣充實，阻斷肝病蔓延。 慢驚風“欲病”之時采用肝病實脾理論進行防治：“當吐瀉不止之時，見其手足冷，睡露睛，口鼻氣出冷者，此慢驚風欲成之似也。急用參苓白術散以補脾，琥珀抱龍丸去枳殼、枳實，加黃芪以平肝，則慢驚風不能生矣。”黃疸是肝膽系統疾病的主癥，《保嬰撮要》強調治黃“療法宜固脾為先”，黃疸退后應調理脾胃以防止疾病遷延和復發。唐香倩等[18]從脾出發論治小兒抽動穢語綜合征，認為小兒抽動癥一旦病程延長必耗傷脾氣，在治療中多用土瓜、薺菜等補脾胃兼清肝熱。郭亞雄[19]治療小兒癲癇多用健脾化痰之法，以防脾虛生痰、頑痰內伏、留有宿根、反復發作，療效良好。

2.2 肺病先護心

葉天士《外感溫熱篇》開篇有云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”寥寥12字揭示了肺病先護心的理論基礎和實際意義。《素問·通評虛實論篇》“乳子中風熱，喘鳴息肩者，脈何如？岐伯曰，喘鳴肩息者，脈實大也。緩則生，急則死”描述了小兒外感風熱后張口抬肩、呼吸困難等病證，提出病情的輕重和預后判斷與脈搏緩急程度相關，若脈搏急促者提示病情嚴重、預后不良，這與肺炎變證出現心力衰竭時的癥狀十分相似。《萬氏家藏育嬰秘訣咳嗽喘各色證治》云：“咳嗽喉中介介有聲，面赤心煩，或咽喉痛、聲啞，此肺病兼見心癥也，以清寧散主之。”肺朝百脈，肺氣郁閉易出現氣血運行不暢的現象，加之小兒肺常不足，氣痰瘀互阻肺絡，宗氣生成不足，不能貫注心肺，輔心行血，勢必導致心陽不振、心血瘀阻，甚而心陽虛衰，可見顏面唇甲紫紺、舌黯心悸，是小兒常見危重癥之一，故用清寧散治療[20]。

李書香[10]臨床觀察發現肺炎喘嗽如控制不力，必將誘發心衰，此時就應先證而治，藥先于證，早用附子、干姜、人參之品以振奮陽氣，扶正抗邪避免心陽厥脫之變，待心陽虛衰發生后，再用強心回陽之品，“即置患者于姜附桶中，亦往往不救”。師偉濤等[21]應用先證而治思想為指導，依據小兒肺炎患者癥狀及實驗室檢查，給予維生素、果糖、黃芪注射液等積極護心措施，可有效減少小兒肺炎心衰發生的可能。

2.3 脾虛謹防滯，瀉實防傷正

小兒脾常不足，《內經》云“臟真濡于脾”，脾陰為脾所化生的水谷精微，可滋養五臟，故脾陰虧虛除防止大腸失于濡潤、腸道燥結而發生便秘外，同時應注意其他臟腑精虧氣滯的癥狀。若藥物攻伐太過，導致脾胃損傷，飲食留滯，痰濕內聚，表現為夾痰、夾積，應健脾化痰、消食助運，以利疾病恢復。

劉德華[22]認為患兒便秘多由乳食不節或脾虛濕困所致，酌用消食導滯、燥濕止瀉之藥即可痊愈，同時適當配伍扁豆、黃芪、黨參、茯苓、甘草等健脾和胃，避免祛邪傷正；若腹瀉日久，必損傷脾氣，當益氣健脾燥濕止瀉，少佐炒麥芽、焦三仙、半夏、木香等消食助運。李祖旭[23]觀察發現益生菌發酵健胃消食片藥渣對脾虛小鼠腸道菌群具有一定的調節作用，從側面也證實其脾虛防滯思想的可行性。此外張靖[24]認為脾虛濕盛為小兒泄瀉的基本病機，當以溫中健脾，消食行氣為要，采用自擬溫中健脾散，方中除黨參、丁香、白術、山藥等一眾益氣健脾之品外，又加入車前子、雞內金、焦山楂等消食導滯，防止乳食滯留胃腸，效果顯著。

3 基于純陽體質指導先證而治的思路及防治方法

3.1 寒怯熱生，熱清寒至

基于小兒生理病理特點，小兒時疾以外感為多[25]，《諸病源候論》云“小兒氣血未充，肌膚脆弱，若將養失宜，寒溫失度，腠理虛開，即為風所中。”小兒初期大多表現為風寒表證[26]，然正如葉天士在《幼科要略》中所云“六氣之邪皆從火化。” 小兒體屬“純陽之體”，其陽氣旺盛，受邪則多從陽化熱，邪氣梟張而正邪交爭，容易出現壯熱，導致一經風寒不待時日速急入里化熱[27]，此階段若失治則邪易深入，內陷心包則譫語、昏迷，引動肝風抽搐等重癥。劉德華[22]認為初期風寒表證患兒若見其乳核微發紅，舌尖亦微紅，則是入里化熱化火的征象，初起治療除辛溫解表藥外還應少佐牛蒡子、豆豉、紫草等辛涼之品以防化熱，若外邪入里化熱發展成肺炎喘嗽等，當早用麻杏石甘湯加減。趙淑景等[28]提出辛涼辛溫藥并用治療外感風寒、風熱表證，以期減少單用辛涼藥而汗出不透，單用辛溫藥而助熱化火之弊。李燕寧教授治療小兒風熱感冒時，在辛涼解表組方的基礎上常加入蘆根、玉竹等滋陰之品，防止熱邪耗傷小兒稚陰，也同樣體現了先證而治的思想[29]。

綜上所述，“先證而治”在長期的臨床實踐中證明既不違背辨證論治、整體觀念，也不拘泥固守。中醫兒科的”先證而治”并不單純的相當于西醫的預防醫學，它發揮了中醫兒科的治療優勢和思想特色，對于兒科疾病的治療大有裨益。