吳鞠通對《臨證指南醫案》中復脈輩的繼承與發展

李妍佳 董曉英

吳鞠通在其著作《溫病條辨》(以下稱《條辨》)中自稱“羽翼傷寒”，《條辨》中也有許多經方以及經方的加減、化裁。同時，吳鞠通對葉天士的臨床經驗以及學說推崇備至，《條辨》中有很多條文明言繼承葉氏思想所寫的條文。其中有很多方劑也是從《臨證指南醫案》(以下簡稱《醫案》)中直接總結摘取的。“復脈輩”就是其中一個典型的代表：復脈湯雖出自于張仲景的《傷寒論》，但在溫病學派中用法已經與仲景完全不同，而使復脈湯納入溫病學派體系，吳鞠通功不可沒。本文就《條辨》中復脈湯的應用進行論述。

1 復脈輩的源流

復脈湯又名炙甘草湯，首見于《傷寒論》[1]，原文為“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”原文中描述脈結代為“脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也”。全方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗、清酒組成。方中重用炙甘草補氣生血、生地黃滋陰補血，以充氣血生化之源。人參、大棗補中益氣；麥冬、阿膠、麻仁滋心陰以養心；桂枝、生姜溫心陽、通血脈；清酒可使氣血流通[2]。可見，炙甘草湯首用于治療心動悸與虛勞引起的脈結代。

炙甘草湯首次被命名為復脈湯見于唐代孫思邈《千金翼方》[3]中卷第十五·五臟氣虛第五：“主虛勞不足，汗出而悶，脈結，心悸，行動如常，不出百日，危急者二十一日。”孫思邈將其用于治療虛勞不足引起的心悸，并明確表示治愈疾病的標準“以復脈為度。”但此處仍是將復脈湯用于復脈中陽氣，不脫離仲景心陽損傷的前提。

《外臺秘要》[4]中記載炙甘草湯：“又療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者，炙甘草湯方。”用藥與仲景大致一致，桂枝減少一兩，阿膠增加一兩，一次服用量由一升減為七合。可以看出用藥已經有側重補陰之意。

清代溫病學派的興起使仲景的炙甘草湯有了更廣闊的應用空間。葉天士的《醫案》中出現了“復脈湯”一詞，且對于復脈湯進行了不同的加減變化，其中多數去參、桂、姜、棗，再根據臨床病人的病情加減，將其用于養五臟之陰[5]，治療中風、肝風、頭風、虛勞、咳嗽、吐血等共25個病種，相關醫案 60余個[6]。因為對于復脈湯的應用較為復雜，故醫案中使用復脈湯加減的方劑葉天士統稱為“復脈輩”。其中收斂肝陰的用法又被吳鞠通繼承發揚，用于治療溫病下焦疾病。“復脈輩”也被吳鞠通納入了溫病治療的體系，脫離了傷寒雜病的范疇。

2 復脈輩在《條辨》中的應用

2.1 復脈湯加減作復陰之用

在仲景學說中，復脈湯雖是陰陽并補，但最終目的是用于復脈中的陽氣，補氣通陽以治療外感寒邪損傷心陽以致心動悸。而在《條辨》中，復脈湯則是溫熱病入下焦損耗真陰以至肝腎精血大虧時補陰之用[7]。而《醫案》中，葉天士使用復脈湯加減應用雖是以臟腑為核心，但是多以補陰為主[7]。藥物配伍方面，《條辨》中所述“去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰。”[9]正出自于《醫案》中葉天士常用于收斂肝陰的加減方式：“顧(二八)脈左堅，陰傷失血致咳。復脈去參、桂、姜，加白芍。”[10]

《醫案》中復脈湯加減變化繁雜，《條辨》中的加減復脈湯只摘取了葉氏的其中一種加減變化。但吳鞠通結合自己的臨床經驗，系統的總結了加減復脈湯的應用，用于治療下焦溫病。雖然臨床癥狀表現不同，有祛久熱虛熱、祛無汗之熱，但是病機總在陰虧津損[11]，是吳鞠通繼承與發展葉天士用方經驗的代表，也是中醫異病同治的代表。

2.2 用介屬重鎮，填補絡脈

《醫案》中復脈湯變化紛繁復雜，葉天士在針對陽亢不潛時常用介屬潛陽[6]，并且多用牡蠣、石決明、鱉甲等藥物，但是未總結出用法。吳鞠通在閱讀《醫案》的過程中，深刻領會了葉天士使用甲殼類血肉有情之品的目的，并繼承了《內經》《金匱要略》中關于治療絡病的重要思想[12]，結合自己的臨床經驗，創造出了一甲、二甲、三甲復脈湯。

一甲復脈湯是加減復脈湯去麻仁加牡蠣。然而葉天士用牡蠣多用重鎮潛陽，吳鞠通在《條辨》中的加減則是有自己獨到的見解：若以復脈潤滑，是以存陰之品，反為瀉陰之用……然救陰之藥多潤滑[9]121。他認為即使去掉麻仁，也會有潤滑之用，且增加了瀉陰的情況。因此吳鞠通加入了牡蠣。《湯液本草》中記載牡蠣一味藥：除留熱在關節，榮衛虛熱，往來不定……澀大小腸，止大小便[13]186。可見牡礪一藥兼存陰、澀大便、清在里之余熱等三用，正宜于陰虛伴便塘的治療[14]。

二甲復脈湯則在一甲復脈湯的基礎上加入了鱉甲。《湯液本草》中記載鱉甲：治勞瘦，除骨中熱，極佳[13]191。二甲復脈湯用于治療溫病后期損傷肝血腎精，真陰大虧，欲發痙厥[15]，故又加入滋陰除虛熱，重鎮潛陽的鱉甲以清虛風。

三甲復脈湯則是除了虛風內動的情況，又出現了“心中大動”，肝腎陰液不能滋養心陰，出現心中憺憺大動[16]，故接受葉天士“龜性陰，走任脈” “八脈麗于肝腎”的思想[17]，用鎮腎氣、補任脈、通陰維的龜板填塞絡脈，從而止心痛。

《清史稿》中記載吳鞠通“學本于桂”，《條辨》中吳鞠通對于復脈湯的藥味加減應用有著明顯的葉天士思想的痕跡。吳鞠通對于葉天士思想的繼承不是局限于機械的繼承和簡單的藥味加減，而是結合自己的臨床經驗，將復脈輩的用法進一步拓展，并提煉出理論。

2.3 創立大定風珠

治療陰虛重癥，虛及少陰，葉天士在《醫案》中則喜歡加入雞子黃，取黃連阿膠湯與復脈湯化裁，書中評注將葉氏的方法總結為柔婉息風法[6]。吳鞠通對雞子黃一味藥推崇備至，稱其為：雞子黃有地球之象，為血肉有情，生生不已，乃奠定中焦之圣品……雞子黃鎮定中焦，通徹上下，和阿膠能預熄內風之震動也[9]122。故在三甲復脈湯中加入五味子、雞子黃，取黃連阿膠湯與復脈輩化裁，用于治療下焦營分證[18]創立大定風珠，擇藥宜重，意在滋填潛鎮[19]，以治療手足瘈疭，時時欲脫的危重癥候。

然而王孟英評價大定風珠：“定風珠一派腥濁濃膩，無病人胃弱者亦難下咽，如果厥、噦、欲脫而進此藥，是速其危矣。”吳鞠通明顯也考慮到了這個問題，故而采用了增加藥味而減量的方法，并反復強調熱邪盛者切不可用，必要以真陰損耗為主才能使用[20]。可見吳鞠通創立此方是經過長期的臨床實踐，是對復脈輩的一種發展。

2.4 將《醫案》臨床用藥經驗提煉成理論

《條辨》下焦篇治療溫病后期深入下焦部分的方劑復脈輩的出現率很高。其中的條文可以清晰地感受到溫病后期疾病的轉歸，吳鞠通針對每一種情況都給予了他的治療方法以及用藥禁忌。在下焦治療總方針養陰的基礎上，下焦溫病后期則用存陰育陰的方法[16]。在此之上又可細分：加減復脈湯為甘潤存津法；二甲、三甲復脈湯為咸寒甘潤法；大定風珠為酸甘咸法。但諸多變化、提煉，終不超過葉天士“下焦用咸寒”之法。至此，“陰傷”由《傷寒論》的外感病的兼證之一，變成了《條辨》中外感熱病的必然轉歸，復脈輩也正式的被納入了溫病治療體系[21]。

3 小結

復脈輩在溫病下焦的運用體現了吳鞠通“下焦以咸寒為主”的用藥法則，同時也是吳鞠通全面總結葉天士清熱養陰學術經驗的證明[22]。吳鞠通言：“在仲景當日，治傷于寒者脈結代，自有取于參桂姜棗以復脈中之陽，今傷于陰者主陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘于古方，醫者之化裁也。”這也正充分體現了吳鞠通因地、因時、因人制宜的治療原則[23]。從挖掘復脈輩的源流可見，炙甘草湯經仲景提出，經過一代代人的臨床應用，拓寬了其臨床的應用范圍，至清代吳鞠通吸收葉天士的臨床經驗，依據自己的臨床經驗提煉并發展了“復脈輩”。與此同時，他博采眾長，兼收并蓄，創造出了新的方劑，最終將復脈輩納入三焦辨證的理論體系，溫病學派自此成為了獨立的學派。直到現在中醫學子們依舊在使用前人留給后人的寶貴的經驗與理論。后人應當向先賢們學習，在繼承的基礎上創新，正像習近平總書記所言“傳承精華，守正創新”，將中醫事業發揚光大。