續命湯類方源流及臨床應用淺釋

張曉暉 劉洋 祁江峽 肖永華

漢唐時期，以“續命”命方者甚多，多取其可延續性命之意，亦言其神效。大、小續命湯作為治療中風病的名方，在唐宋以前曾被廣泛應用，自宋以后由于醫家對于中風一病的病因病機認識的變化，而使該方在臨床應用中備受爭議。近些年，隨著中醫界對以張仲景經方為代表的漢唐古方的愈加重視，無論是對于續命湯的臨床治療范圍，還是針對小續命湯復方的藥理研究，均取得了較多的進展。然而查閱近二十余年的相關文獻，有關續命湯的出處、方義、用藥的理解以及臨床應用等諸多方面仍有較多分歧，頗令臨床醫師困惑。鑒于此，本文立足于續命湯產生的年代及背景，試就續命湯方義、用藥特點等作一淺析，以期該方在臨床中得到更好的應用，并希望臨床醫師能夠通過對于此方的理解，加深對中風病機以及風類藥物的應用。

1 源流概述

1.1 仲景方，尚有爭議

續命湯作為赫赫名方，歷史悠久。然其來源為何，究竟是何人所創，一直頗有爭議，尚無定論。宋校刊本《金匱要略方論》將續命湯作為附方，記錄于“中風歷節病篇”。原文為：“《古今錄驗》續命湯——治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。姚云：與大續命同，兼治婦人產后去血者，及老人、小兒。 麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。 上九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗，更服，無所禁，勿當風。并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。”[1]

宋代林億等所校注《金匱要略方論》一書，在其序中提到“采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法”，收錄附方28首。歷代不少注家認為這些附方并非張仲景所創，因而各家注本雖存而未去，但多不詳細論述，甚至有一些注家直接將附方刪除[2]。

然而，有學者對此提出不同觀點[3-4]，《古今錄驗》一書佚而未傳，但與其同時期(魏晉南北朝時期)的醫書《范汪方》《胡洽方》等醫籍均有對續命湯的記載。其中，東晉時期的《范汪方》[5]中記載的“續命湯”與《金匱要略方論》中所附的續命湯，二者癥狀描述上幾近相同，所用藥物基本一致，僅在藥物的劑量上有所區別，而在文末記錄到“是仲景方，本欠兩味”。 這一記錄成為后世認為“續命湯本為仲景所創”的有力證據。

1.2 唐宋前，流傳甚廣

《胡洽方》是東晉、劉宋年間(劉宋起自公元420年)道士胡洽所著[6]，該書中首次同時出現大續命湯、小續命湯、西州續命湯之名[5]。成書于公元454～473年間由陳延之撰寫的《小品方》在唐代流傳甚廣，備受重視[6]，書中亦有小續命湯的記載。該書中相關記載與《胡洽方》小續命湯比較，主治及藥物均略有不同。后世多有醫家認為小續命湯源自《小品方》，應是與該書的歷史地位有關，但從上述書籍的作者及成書年代來看，此說值得商榷。以“續命”命名的方劑還出現在南北朝時期《集驗方》《深師方》等諸多方書之中，由此可見，續命湯類方在兩晉、南北朝時期已被醫家廣為應用。

唐·孫思邈所著《千金方》，為唐以前方劑的匯編，其中有大量方劑屬于同名不同方或同方不同量。該書中關于續命湯的記載，主要有小續命湯、大續命湯、大續命散、西州續命湯、續命煮散等。孫思邈在《千金要方》及《千金翼方》中多處對續命湯贊譽有加，不僅以自己曾患中風，后“不間斷”以續命煮散，連服十日，“服之不絕得愈”為證據[7]，并將續命湯列為中風方之首方，認為“依古法用大、小續命二湯，通治五臟偏枯賊風”“諸風服之皆驗，不令人虛”[7]，可見其對續命湯的認可。尤為可貴的是，孫思邈在《千金要方》中特別闡釋了對于中風的病機認識，為后世更好理解續命湯方義奠定了基礎。此后，大、小續命湯經《外臺秘要》等后世諸多醫書引用，成為唐宋以前治療中風病的祖方，在唐以前作為治療中風的方劑廣為流傳。

1.3 金元后，地位下降

至金元后，中風一病各家紛紛立說，百花齊放。金元醫家或主“心火暴甚”，或主“正氣自虛”，或主“濕痰生熱”，所用方藥各不相同。至明代張景岳更是倡導“非風”說，認為“腦卒中一證，病在血分，多屬肝經……凡病此者，悉由內傷，本無外感；既無外感而治以發散，是速其危耳”。自此之后，內風或類中風學說趨于盛行，續命湯諸方則在臨床中應用逐漸減少。

中醫來源于臨床實踐，中風一病又有其特殊性。中醫大家丁光迪[8]曾論述：“中醫所稱的中風病，范圍比較寬，證候亦較復雜……把多變的病情，主觀地絕對化，局限于一隅，這是不妥的。”因而，全面否認續命湯并不可取。

1.4 近現代，再受重視

近現代，有諸多著名醫家再次肯定了續命湯的臨床價值。如在后人整理的趙錫武關于中風治療經驗的談話錄音中，趙老指出“腦出血急性期，立即用錄驗續命湯 (當歸、生石膏、干姜、麻黃、杏仁、桂枝、 人參、甘草、川芎)，配以再造丸，用偏涼方劑以止血。腦梗塞急性期則需用溫熱性之小續命湯(麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、川芎、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風、生姜) 佐桃紅四物湯，溫通之”[9]。丁光迪[8]則在《中藥配伍運用增訂本》一書中，對續命湯一方有具體論述，并在文末指出“大小續命湯很值得研究，弄清楚它的主治范圍，大可推廣運用；而中風病中，實在不能缺少這一種方法”。余國俊在他所著的《中醫師承實錄》中，曾提到蜀中名醫、經方大家陳鼎三對續命湯的評價：“此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也。”[10]因此，對于這樣一個備受爭議的方劑，有必要對其方義，乃至于其組方、用藥特點進行深入的探討。

2 續命湯的方義、用藥特點淺析

2.1 審病機，明方義

對于續命湯方義的理解，不能背離其產生及其被廣泛應用的年代(漢唐時期)和當時醫家對于中風一病的普遍認識。

《靈樞·五變》曰“肉不堅，腠理疏，則善病風”，指出感受風邪與人體衛氣不固、表虛有關。張仲景在《金匱要略方論·中風歷節病篇》中提到“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然”， 孫思邈在《備急千金要方》中也提到：“偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不變智不亂，病在分腠之間。溫臥取汗，益其不足，損其有余，乃可復也。”由這些論述可知，漢唐時期對于中風一病的認識可概括為“正虛邪中”，正如張仲景在《金匱要略方論·中風歷節病篇》所述：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”這一段以脈象闡述中風病因病機，頗為詳盡。

而在中風治法的論述上，唐代孫思邈在《備急千金要方》中則給予了很好的闡述，他在《論雜風第一篇》中提到“偏枯者……病在分腠之間。溫臥取汗，益其不足，損其有余，乃可復也。” 在其后的論述中又提到：“賊風邪氣所中則傷于陽，陽外先受之，客于皮膚……歸于六腑則為熱。”由此可知，以汗法驅邪、補虛損、瀉實邪，為治療中風一病之大法，而此與大、小續命湯方義相同。

因而大小續命湯的產生正是針對漢唐時期對中風一病“正虛感邪”這一基本病機而設立的。針對邪氣，二方均有用到麻黃、桂枝、防風、防己等辛溫之品；針對正虛，大續命湯以人參、當歸、川芎、干姜等藥物以益氣養血溫脾，小續命湯則再加白術、附子等藥物以增強溫陽、健脾作用。同時兼以黃芩、石膏清郁熱，并可佐制諸熱藥。

2.2 辛溫藥，引爭議

明清時期有醫家對續命湯的方義進行了深入解讀。陳修園在《醫學三字經》中提到：“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命雄”。仔細體會，這一“開邪閉”高度概括了其對中風一病應用續命湯的認識。其所說之邪，亦應當不單指風邪，尚可是瘀、熱、濕等邪，正是邪氣閉阻經絡而患中風，以續命湯治之，則具“開閉”之功。

那么，如何理解大、小續命湯應用麻、桂類藥物以“開邪閉”呢？明清等諸多醫家對續命湯類方詬病頗多的正是應用麻、桂等辛溫類藥物。續命湯中麻黃、桂枝、防風、防己等辛溫藥物均屬“風藥”。“風藥”之名，源于金代張元素 《醫學啟源》，張元素首創“藥類法象”理論，其中“風升生”一類，收載有防風、羌活、升麻、柴胡、葛根、麻黃、荊芥、薄荷、前胡等20味藥。當代多指用于祛風或治療風病的藥物為“風藥”，故而將大部分風藥歸于解表藥之中，卻忽視了風藥所具備的其他功效。現代有醫家[11]對其除解表以外的其他功效總結為調暢氣機、開發郁結、驅邪外出、引經報使、配伍增效等幾方面，拓寬了對于風藥的認識。風藥具備的調暢氣機、驅邪外出等作用，加強了中風病的治療效果。

2.3 諸類方，拓應用

除大、小續命湯以外，兩晉南北朝時期的醫書中尚有西州續命湯、獨活續命湯、蛇蝎續命湯等記載，而在孫思邈《千金方》中，有學者統計，以“續命”為名的方劑共有11首[12]。上述方劑的藥物組成均是既有辛溫發散藥物，亦有溫里扶正之品，或兼以養血活血、或兼以化痰、或兼以清郁熱。

值得一提的是，孫思邈在對于中風病的治療中除收錄了大、小、西州續命湯，另有續命湯加荊瀝、葛根等寒涼之藥，他指出中風一病，應重視對于寒熱的區分，其言道：“所以欲用方者，先定其冷熱，乃可檢方，用無不效，湯酒既爾，丸散亦然。凡此風之發也，必由熱盛，故有竹瀝、葛汁等諸冷藥焉。”這一闡述也為后世應用寒涼藥物治療中風奠定了基礎。

3 續命湯在當代的臨床應用

通過文獻檢索發現，續命湯在當代的臨床應用中，較多的報道仍集中于其在腦血管病急性期、后遺癥期以及面神經炎的個案治療及臨床研究中。然而近二十余年，隨著醫家對于漢唐時期古方的重視，特別是針對張仲景經方研究的深入開展，續命湯所治療疾病的范圍也得到進一步拓展。這其中有以通絡散風法治療運動神經元病[13]，有以方證相應治療重癥肌無力、腰椎間盤突出癥、多發性硬化[14-16]，有以扶正祛風、標本兼治法治療血虛顫證[17]。此外尚可見文獻報道將其治療范圍延及至風濕免疫系統、骨傷科乃至于呼吸系統疾病。仔細研讀這些醫案報道，發現所治疾病的發病或加重誘因或多或少具有風邪、寒邪的因素，醫者也正是根據其病機中“正虛邪中”這一重要方面，并根據古書中所記載的“身體不能自收”“冒昧不知痛處”“拘急不得轉側”等癥狀而應用續命湯治療，從而取得良好的臨床效果，豐富了續命湯治療疾病的種類，值得中醫臨床醫師借鑒學習。

4 續命湯的藥理研究

小續命湯的實驗藥理研究多集中于缺血性腦血管病、阿爾茲海默病、高脂血癥等方面[18]。杜冠華教授引入中藥復方“有效成分組”概念，借助于篩選模型，獲得了小續命湯的有效成分組。憑借這一方法，該課題組先后篩選出小續命湯抗AD有效成分組[18-19]和抗腦缺血有效成分組[20]，繼而將其應用于多項動物研究，結果表明小續命湯有效成分組可通過提高抗氧化酶活性、改善線粒體功能、調節線粒體自噬等多個方面對腦缺血再灌注大鼠產生神經保護作用[21-22]。另有研究表明，有效成分組可以改善實驗性衰老大鼠學習記憶功能，具有一定的抗衰老作用[23]。

這一系列的研究工作既是對小續命湯抗缺血、神經保護機制的深入闡釋，也為探索中藥復方研究提供了值得借鑒的方法。

5 小結

正如丁光迪老先生所述：“小續命湯是治療中風病的有名方劑，但它又不僅僅是一個方劑，而是代表著一大類方劑，甚至是一個治療大法”。對于續命湯的研究涉及諸多方面，既有對中風病病機、治法的再思考，也有對“風類”藥物傳統作用拓展和現代藥理機制的探索，更有對續命湯復方成分的現代藥理研究，從而最終讓臨床醫師更加準確、有效地應用續命湯，使得這樣一張漢唐古方煥發出新的生機。