基于李東垣“陰火論”治療痛風性關節炎經驗解析

段艷蕊 李琦

“痛風”屬于一類代謝性疾病，與嘌呤代謝失衡或尿酸排泄量下降誘發的高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)有著直接聯系[1]。其主要病因為機體內部嘌呤代謝失衡與/或尿酸鹽異常積聚且無法順利排向體外，異常集聚的尿酸鈉結晶沉積在骨關節間隙、滑膜組織等部位，從而觸發炎癥反應。痛風常伴發的關節損害，就稱為痛風性關節炎，根據病程長短分為急性和慢性[2]。痛風性關節炎常發于第一跖趾關節，也可累及掌指關節、趾關節等小關節，也可累及膝和踝等大關節，受累關節隨之出現紅腫熱痛的急性炎癥反應，隨著病程發展常在受累關節處出現痛風石堆積、關節畸形與功能障礙，并常伴發脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓、冠心病等內分泌代謝和心血管疾病，病久易導致多系統的損傷。不但嚴重影響了患者的生命健康、生活質量，也造成了醫療上的經濟負擔[3]。由于生活方式的改變，痛風已成為當今社會的普遍多發病，據調查，中國痛風發生率已升至0.51%～0.67%，且朝低齡化發展[4]。隨著現代醫學發展，新一代治療痛風的藥物不斷問世，如非布司他，對控制關節炎疼痛效果較好，不影響體內嘌呤代謝，但整體療效欠理想，且藥價昂貴[5]。如非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等傳統藥物，雖能迅速有效地控制痛風性關節炎的炎癥癥狀，但長期反復使用可帶來諸多毒副作用與不良反應[6]。故而安全低毒有效的治療方法也亟待發展。中醫對于痛風性關節炎的治療方法靈活多樣，在單味中藥、復方、驗方、中成藥以及外治法等方面頗具療效，因此中醫療法越來越受到人們的重視和認可[7]。

云南省地處邊疆少數民族區域，不少地區的人群都存在嗜酒、滋食肥膩等生活習性，故痛風性關節炎的患病率尤其顯著[8]。筆者以古代醫家李東垣的“陰火論”作為此病的診治思路，獲得了較為理想的療效，現將此診療經驗解析報道如下。

1 從濕熱瘀血論治痛風性關節炎為當代主流認識

1.1 古代文獻對痛風的認識

對于痛風性關節炎，中醫的稱謂有“痛風” “歷節” “痹證”等。而對痛風的病因病機，古代醫家已有諸多論述。“痛風”一詞首見于陶弘景的《名醫別錄》其“上品”章中，文中提及“獨活，微溫，味甘無毒，主治諸賊風”，百節痛風無久新者可用之來治療此證[9]。元代朱丹溪《格致余論》對“痛風”主要致病因素的描述為“血受熱已自沸騰”，以及“涉冷水” “立濕地” “扇取涼” “臥當風”等，進而使得“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀”，最終導致痛風[10]。《丹溪心法》“痛風篇”中也有相關記載：“痛風，四肢百節走痛是也……肢節腫痛，脈澀數者，此是瘀血……寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛。”從朱丹溪的著作中已然明確了“痛風”的發作原因為“寒濕、瘀血、久而化熱”。唐代王燾的《外臺秘要》文中涉及到有類似“痛風”的描述如“其疾晝靜而夜發，發即徹髓酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名白虎之病也”強調了痛風病的極度痛性特征。再有宋代楊士瀛《仁齋直指方論》書中“歷節風方論”一章對“歷節病”的癥狀表現進行了詳細描述，如“短氣自汗” “身體魁瘰” “手指攣曲” “頭眩欲吐”，以及“其腫如脫，漸至摧落” “其痛如掣，不能屈伸”，還總結了其病因為“飲酒當風，汗出入水”以及“體虛膚空，掩護不謹”等[11]。因此，古代文獻多數認為痛風的發病均與濕邪化熱、瘀血痹阻有關，以肢節痛、腫、活動不利為臨證特點。

1.2 當代醫家認識痛風的主流思想

目前，多數醫家認為濕濁、熱毒、瘀血是痛風病的主要病理因素。如朱良春教授早年便提出“濁瘀痹”的病名，他認為痛風病的主要病機是濕濁瘀滯內阻，常見于形體肥胖，且好酒肉飲食之人，故而濕濁內生，以致脾胃升清降濁功能失調，致使痰濕瘀滯阻于血脈經筋而發為此病[12]。湖南中醫藥大學熊輝教授則認為本病當從“濕熱”論治，治以清熱利濕為主，兼以行氣活血、化瘀通絡，其運用”蠲痹歷節清方”治療痛風性關節炎療效得到肯定[13]。中國中醫科學院西苑醫院周彩云教授認為此病的主要病機為濕熱結聚，瘀毒內生，下注關節，并強調“痰瘀”對病程的影響，其以清熱利濕、活血解毒、通痹止痛為法，自擬痛風方治療本病療效確切[14]。因此，業內廣泛認同痛風性關節炎的治療當遵循化瘀通絡、清熱祛濕為主要辨治思路。

2 “陰火”在痛風性關節炎病機及變證中具有重要作用

2.1 陰火論為脾胃病治療提供新思路。

“陰火”之概念由金代著名醫家李東垣在《內外傷辨惑淪》一書中首次提出，然與之相關的理論早在《黃帝內經》中已有涉及，如《素問》之“調經論篇”云：“陰虛生內熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”[15]李東垣解釋為，脾胃氣虛，氣化無權，升清無力，故水谷精氣無法充分化生，元氣皆虧，又因水谷精氣下流腎間，蘊濕為熱留于下焦，終使腎陰虧耗，腎中相火妄動，肝腎相火過旺，熱侵上焦，心火獨盛，過旺之相火與君火相系而為，故發為“陰火”。因而導致“陰火”的主要原因可總結為“脾胃氣虛而生內熱”，而“陰火”的本質則為脾胃氣虛，陰精不足，乘虛作亂之內火。對此，李東垣根據“虛則補之” “損者溫之”的原則提出了甘溫除熱法，創立了著名的補中益氣湯，旨在以甘溫之藥補中益氣，醒脾升陽，脾胃氣化有權，則元氣得旺，清氣升發，全身氣血調暢，故腎水之困自解[16]。另外，李東垣陰火理論的形成還受張元素“臟腑虛損”理論和劉完素“火熱論”的影響，從而“脾胃內傷、百病由生”的理念得到廣泛認同。所以，“陰火論”的提出也為脾胃病和熱性疾病的診療提供了新思路。

2.2 脾胃失常之“陰火”對痛風性關節炎的影響

李東垣的《脾胃論》中所述：“百病皆由脾胃衰而生”，在筆者多年臨證經驗中，最為強調理念的就是“顧護脾胃。”因脾為后天之本，氣血生化之源，司運化輸布精微，升清降濁，為全身氣機之中樞。因此，可以認為，痛風病與“脾胃虛弱，陰火內生”存在著密切的聯系。眾所周知，痛風病人大多數有嗜酒、滋食肥甘厚膩、飲食缺乏規律、懶困嗜臥等不良生活習性，或又有形體肥胖、情志、外感等因素，導致痰濕濁邪內生而蘊困于脾，使之失于健運，氣機升降失常。或有痛風患者長期服用消炎鎮痛藥，甚或是激素類藥，進一步損及脾胃，進而中氣羸弱，運化失司，氣血運行不暢，陰火內生。加之濕濁之邪內外相合，逢內生之陰火而化熱，郁久則變生熱毒，濕濁遇熱而凝煉成痰，病久必瘀，痰瘀互結，凝積于肢節筋脈，氣血運行受阻。機體衛陽與邪抗爭，正邪交爭于關節經絡膜原，由此引發急性痛風性關節炎，故而其癥狀主要表現為肢體關節紅熱腫痛，甚或發熱、無力等。若病久則見關節變形，足膝萎廢，功能障礙，正如李東垣所描述的“遍身壯熱” “肢體沉重” “四肢不收”等。而早在《景岳全書》中亦提到：“外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈，內由平素肥甘過度，濕壅下焦，寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。” 省名中醫吳生元教授也認為，痛風為本虛標實之證，因稟賦外感等原因，以致脾虛濕盛，失于健運，為其病本，而外邪侵襲則為其標[8]。國醫大師李振華也強調脾胃功能失常對于痛風病的發生有著重要影響[17]。

2.3 痛風性關節炎的變證亦與陰火相聯系

在此所強調的“陰火”必須以脾胃虛弱為核心，然脾虛的同時又有清陽不升，水谷濕熱下流，致使腎陰虧耗，君相火旺，陰火內生的病理過程。另外，病久必瘀，濕郁化熱，濕熱瘀血互結，必使氣血運行受阻，痹于經絡。所以，由陰火所致的痛風性關節炎，除脾虛的本證外，又通常伴隨有耗氣傷陰，陰津匱乏，濕熱瘀結等變證，臨床通常表現為體倦乏力、頭暈嘔惡、唇口干燥、皮膚不耐寒、失眠煩渴、四肢不收、肢體沉重、關節腫脹變形、麻木刺痛，便干或溏、尿短赤等。舌質多見舌邊尖紅，或暗紅，或夾瘀，舌苔少，或微黃膩，脈象多以細、滑居多。故痛風性關節炎的諸多變證均與陰火內生所導致的瘀血、濕濁、熱毒等病理因素有著密切聯系。

3 陰火辨證治療痛風性關節炎以脾胃為核心

3.1 虛火和實火應分清

本文所述之“陰火”注意與臟腑陰虛火旺之“虛火”相鑒別，也應區分于外感或內郁之“實火”(即“陽火”)。一般來講，陽火(實火)可用清熱瀉火藥即可祛除，而用甘溫治法可治之的為“陰火”。“陰火”系脾胃之病，多見納呆、嘔惡、脘痞、倦怠乏力、大便異常等脾胃之候。而“虛火”則多由肝腎陰虛，陰精虧耗所致，常見如五心煩熱、腰膝酸軟、潮熱盜汗等陰虛火旺之候。故臨證中應多方審慎，綜合判斷方可確診為“陰火”。

3.2 甘溫除熱法治療痛風性關節炎的臨床應用

如將李東垣之“陰火論”用于痛風性關節炎的辨證施治，即當遵循其“甘溫除熱”之立法，輔以祛濕濁、活血通絡，在臨床上可取得較為滿意的效果，尤其是對于反復發作，遷延難愈的慢性患者療效更佳。

臨證遣方以“甘溫除熱法”的代表方——“補中益氣湯”為主方隨癥進行加減化裁。原方中人參、黃芪、白術、甘草取“四君”之意，旨在甘溫益氣，補益脾胃，設為君藥；柴胡可升少陽清氣，升麻能舉陽明清氣，二藥有助于脾陽升發，使得清升而濁降，共為臣藥；又佐以當歸養血益陰，陳皮行氣和中。故整方共湊補中益氣，升陽舉陷之效。在臨證中可靈活使用，隨證加減。除此之外，還要兼顧濕熱毒邪、瘀血等病理產物，因此在扶正治本的同時還應輔以清熱利濕、活血通絡的治法，正所謂“邪去則正安”。如濕濁壅盛，可酌減少參、芪類補益藥的用量，加用白芥子、蒼術、炒厚樸、綿萆薢、砂仁、薏苡仁等。若熱毒盛，可加用白花蛇舌草、黃柏、知母、土茯苓、赤芍、山慈菇等。腫痛甚者，宜加用乳香、沒藥、尋骨風、炙延胡索、威靈仙、豨薟草、青風藤等。瘀重者可加紅花、桃仁、丹參、土牛膝、雞血藤等。若病程久者，足膝萎廢，關節變形者，此時應同時補益肝腎，可用熟地黃、山萸肉、白芍、骨碎補、懷牛膝、燙狗脊等。李教授還強調，在治療中還應當注意瀉陰火之品用量不宜大，且不可久用，待陰火除盡方可停用，以免其苦寒之性再傷脾胃，而影響到“甘溫”之用意。

4 病案舉隅

4.1 歷節病(脾氣虧虛，濕熱痹阻型)

患者，55歲，公務員，因四肢指(趾)關節反復疼痛3年，加重2天就診，初診日期為2017年8月28日。其3年前因兩足跖趾關節疼痛就診于屬地醫院，尿酸為742 μmol/L、肌酐79 μmol/L、谷丙轉氨酶42 U/L。當時診為“痛風性關節炎”，給予“保泰松、秋水仙堿、依托考昔”等消炎鎮痛藥控制癥狀，療效一般而反復使用。2天前，因飲酒后癥狀加重，隨來就診。刻下：上下肢指(趾)關節痛，局部紅腫，未見體溫異常，神情疲倦，稍口干，納食較差，大便或干或稀，小便黃，睡眠差。舌質暗紅，苔黃微膩，舌外緣見齒痕，脈弦滑。其父兄均有10年以上痛風史。擬西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：歷節病(脾氣虧虛，濕熱痹阻型)。治以益氣建脾、升陽降火、清熱祛濕、通絡止痛。擬補中益氣湯加減，方藥具體如下：黃芪30 g、升麻5 g、白術10 g、炒柴胡10 g、當歸10 g、陳皮10 g、炒枳實10 g、薏苡仁30 g、知母10 g、黃柏10 g、秦艽10 g、桑枝15 g、土茯苓15 g、土牛膝20 g、甘草8 g，共12劑，水煎，早晚溫服，停用所有鎮痛消炎藥，繼服苯溴馬隆每日1片。

2017年9月16日復診，服藥后癥狀明顯緩減，四肢小關節疼痛均有減輕，局部紅腫基本消退，稍感疲憊，未見口苦口干表現，納眠有改善，大小便基本正常，舌質呈淡紅，舌苔黃微膩，脈細弦。復查血尿酸528 μmol/L。繼予前方加太子參20 g，雞血藤、海桐皮各15 g。持續用藥2個月余后，病人小關節疼痛基本消失。之后，病人間斷性服用此方，未再復發。

按 此患者素滋食厚膩，易生濕困脾，加之長期服藥，脾氣愈損，故見納差無力等癥。若一味祛風除濕、通絡止痛，不僅藥效吸收不佳，長期服用反而更進一步加重脾虛。脾虛則氣陷，陰火內生，故有夜寐不寧等虛火證候，而陰火更易與濕邪交結，在筋脈關節處積聚，由此生熱致瘀，導致筋脈痹阻，引發疼痛。結合患者舌脈象，可辨為脾氣虧虛兼濕熱痹阻。病性屬本虛標實，本為脾氣虧虛，標為濕熱痹阻。主要治法為升陽降火、益氣健脾，輔以清熱祛濕、通絡止痛，以“補中益氣湯”為主方加減。因脾為“后天之本”，主氣血生化，故脾氣得健，清陽得升，經脈始暢，故諸證遂愈。

4.2 痹癥(脾虛陰火，肝腎虧虛，瘀血阻絡型)

患者，48歲，彝族，因四肢關節腫痛、變形伴活動困難加重1月，于2017 年10月9日初診。既往有痛風性關節炎6年余，無高血壓、糖尿病、類風濕性關節炎等病史。系少數民族有嗜酒習慣，余無特殊嗜好。刻下：形體羸瘦，雙手掌指、指間及雙下肢跖趾關節、膝關節、足跟部均有不同程度變形，腫脹，皮下痛風石集聚，疼痛感極為明顯，四肢活動明顯受限，既往自服“潑尼松片、雙氯酚酸鈉膠囊”癥狀可減輕，后經當地醫院診治改服“非布司他片40 mg/天”。近1月以來幾乎不能下地行走，僅依靠輪椅代步。又訴周身皮膚異常敏感，風吹即痛，嚴重影響生活質量。另見多汗，體倦乏力，口微干苦，煩躁眠差，情緒焦慮，腰膝酸痛，飲食較差，食后脘痞，小便頻，大便偏干，舌質暗紅有瘀斑，少津，苔薄黃，脈沉滑，左右尺脈沉弱無力。門診查血尿酸642 μmol/L，余無特殊。中醫診斷：痹癥(脾虛陰火，肝腎虧虛，瘀血阻絡)。治以益氣健脾，升陽散火，兼滋補肝腎，化瘀通絡。擬方如下：黃芪40 g、太子參20 g、當歸20 g、茯苓20 g、白術10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、升麻10 g、知母10 g、黃柏10 g、青風藤15 g、熟地15 g、懷牛膝15 g、山萸肉10 g、雞血藤15 g、桃仁10 g、共10劑，水煎，早晚溫服，繼服非布司他片40 mg/天。

2017年10月28日復診，手足各關節疼痛明顯緩解，精神情緒較前好轉，活動后稍有倦怠感，汗稍多，納可，睡眠改善，大小便尚可，余無明顯不適。舌質暗紅，有津，苔薄微黃，脈沉細，左右尺脈較前有力。復查血尿酸407 μmol/L，西藥已停服，中藥繼守上方隨證加山藥、骨碎補、海風藤等。連續服藥3月余，四肢大小關節腫脹疼痛基本消除，生活可自理。

按 此患者系少數民族，有長期嗜酒習慣，慢性痛風性關節炎反復發作，未加以重視，隨意服用激素和消炎止痛藥控制癥狀，致使脾胃受損。長期以往尿酸鹽結晶形成痛風石，致使關節嚴重變形，局部炎癥反復發作，關節功能障礙，實為肝腎虧虛，筋脈失養，瘀血阻絡。結合四診，考慮為脾氣虛弱，陰火內生，肝腎不足，此為本，血瘀為標。故治療以益氣健脾，升陽散火為主，輔以滋補肝腎，化瘀通絡。經治療后，脾胃功能得以恢復，運化有權，清陽得升，氣血調暢，故陰火自除，諸證可愈。

5 結語

“陰火論”源于《內經》，由金代著名醫家李東垣首次提出。因稟賦、勞倦、飲食或精神等因素皆會導致脾胃受損而引發陰火，陰火形成的病機可歸納為“脾胃失運、清陽不升、濕濁下流、相火妄動”。針對痛風性關節炎，尤其是慢性期患者，筆者提出從“陰火”論治的思路。由于“脾虛”之病本所致陰火內生，致使痰瘀熱毒交阻于筋脈關節，脈絡痹阻，紅熱腫疼，故發為“痛風”。同時也強調，對于“陰火”的診斷，應注意與“虛火” “實火”相鑒別，結合四診并嚴格審慎地進行綜合性判斷，才可加以確診。診療必須本著辨證論治的精髓，對于“陰火”所致的痛風性關節炎，應緊緊抓住“脾虛”之病本，以“益氣健脾，升陽降火”為立法，使清陽得升，元氣得旺，氣血通暢，則陰火自除。另外，在固本的同時，不應忽視濕濁、熱毒、血瘀這些的病理因素存在，因而清熱利濕、活血通絡的治法應始終貫穿于痛風性關節炎治療的始終。