排兵布陣，需知己知彼；遣方用藥，當標本兼顧

趙進喜 王三虎 劉寧 張洪鈞 宋佳 周婧雅

先秦諸子都對傳統中醫學理論產生過重要影響，《孫子兵法》亦不例外。《黃帝內經》就有“醫兵互通”的觀念，并常以用兵作戰來解釋臨床用藥施針。其后又經歷代醫家發揚傳承，“用藥如用兵”的思想逐漸成為中醫臨床診治疾病及臨床組方用藥的重要理念。徐大椿曾曰：“兵之設也以除暴，不得已而后興；藥之設也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。”由此可見，《孫子兵法》排兵布陣與中醫辨證組方在戰略和戰術上具有統一性。本期“鏗鏘中醫行”，北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室與趙進喜教學名師工作坊特組織專家，重點針對《孫子兵法》對中醫臨床的啟示，展開討論，現匯報如下：

1 《孫子兵法》與中醫學理論的同源性

劉寧副主任醫師：

《孫子兵法》和中醫經典理論均源于中國傳統文化。《孫子兵法》是中國現存最早的兵書，與《黃帝內經》在同一時期出現。后世提出“用藥如用兵”，是因為兩者有共通點。

宋佳副教授：

中國古代的兵法、醫藥、農耕、天文、國畫和建筑都是共通的，都是由中國傳統文化衍生而來，就像一棵大樹上結的果子，具有共同的根基——中國傳統哲學思維。兵法提到“兵無常勢，水無常形”，中醫認識疾病也強調“病無常勢，病無常形”。而且藥物本身具有復雜性，而組方用藥更需要仔細規劃、統籌、綜合衡量利弊，這與兵法中的排兵布陣戰略戰術也有相同之處。

王三虎教授：

中醫學和中國古代軍事學都是中醫傳統文化的優秀代表，都是實用性極強的傳統文化。其共同之處非常多。中醫是一個“早熟”學科，在東漢時期已成體系。《孫子兵法》則成書于戰國時期。學習兵法和中醫，都能夠自學成材。

2 《孫子兵法》與中醫學理論的聯系

劉寧副主任醫師：

《孫子兵法》首篇《始計篇》是講戰略運籌，指出：“道者，令民與上同意也，故可以與之死，可以與之生，而不畏危。”強調上下同心的重要性。對中醫而言，養生必須要遵循自然變化的法則，治病審查病機也必須要合于“道”。《素問·寶命全形論篇》曰：“天覆地載,萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成。”《道德經》提到：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”都是強調合于“道”的智慧。

第二是《作戰篇》，講戰爭動員及取用于敵。其中“知兵之將，生民之司命，國家安危之主”，是強調了將軍的重要性。在中醫看來，人體正氣即是御兵之將。《素問·六微旨大論篇》曰：“非其位則邪，當其位則正。”《素問·八正神明論篇》云：“八風之虛邪以時至者也。”《素問·五運行大論篇》云：“從其氣則和，違其氣則病，不當其位者病，迭移其位者病，失守其位者危。”《素問遺篇·刺法論篇》更總結出“正氣存內，邪不可干。”重視以正氣作為“御兵之將”。而從藥物配伍方面來看，君藥和臣藥的作用相當于“御兵之將”。

第三是《謀攻篇》，講以智謀攻城，主張以優勢兵力與敵人作戰，避實就虛，慎擇良將，并歸納出“知己知彼，百戰不殆”的軍事至理。在中醫看來，準確把握疾病的表里、寒熱、虛實，是制定合理治療方案、針對性遣方用藥的前提。而“不戰而屈人之兵”“上兵伐謀”與“智謀取勝”，提示醫生應該通過望聞問切，全面了解病因病機后，再針對性選擇中藥、膏摩、針灸、推拿、點穴等不同手段治病。《孫子兵法》最高的戰略思想是“全爭于天下”“不戰而屈人之兵”，強調要全面了解客觀情況，充分了解自己的軍隊，同時重視敵情，正確權衡敵我雙方的實力。

第四是《軍形篇》，論述依據敵我雙方軍事實力的強弱來決定攻守的戰略思想。其核心是“先為不可勝，以待敵之可勝”的作戰原則，提出“修道而保法”等一系列自保而全勝的軍事行動。

第五是《兵勢篇》，著重分析如何從戰略上運用“奇正結合”，以出奇制勝，而且提出了“擇人而任勢”的辨證思想，主張采用靈活變動的競爭策略。對臨床治病而言，疾病的發生發展即正邪斗爭的過程。《醫學源流論》指出“病方進”則固守元氣，不應冒進治療；“病方衰”則可搗其穴而去其病因。

第六是《虛實篇》，論述指揮作戰如何爭取主動權，主動靈活地打擊敵人。“夫兵形象水，水之形，避高而趨下，兵之形，避實而擊虛。水因地而制流，兵因敵而制勝。故兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神。”中醫治療臨證需辨別虛實，隨證加減用藥，體現出因敵變化的靈活辨證觀。

第七是《軍爭篇》，論述如何“以迂為直”“以患為利”，奪取會戰的先機之利。“攻其所不守，避其銳氣，擊其惰歸”，指出要集中優勢兵力，尋找敵人弱點，并迅速出擊。“敵之氣銳則避之，趁其士氣衰竭則發起猛攻”，這是正確運用士氣的原則。而中醫臨床治病，不同的經脈取穴，不同的時辰用藥，都有不同的功效。“不知山林、險阻、沮澤之形者，不能行軍；不用鄉導者，不能得地利”，這里強調地制的重要性。地理方位也是中醫審察“病機”的要素之一。《素問·異法方宜論篇》云：“醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢使然也。東方之域……其病皆為癰瘍，其治宜砭石；西方者……其病生于內，其治宜毒藥；北方者……臟寒生滿病，其治宜艾焫；南方者……其病攣痹，其治宜微針；中央者……其病多痿，其治宜導引按蹺”。是強調“因地制宜”的治療原則。《素問·異法方宜論篇》強調應根據地理、空間、飲食、氣候、居住條件的不同而選擇不同的治療方法。

第八是《九變篇》，論述根據不同情況采取不同的戰略戰術。權衡利弊是基本方法，趨利避害是基本原則。該篇強調用兵之前要做充足的準備，使我方有所依仗。在中醫理論看來，則可概括為“不治已病治未病”，把握用藥時機。

第九是《行軍篇》，講述宿營和觀察敵情的方法。具體包括“處軍”“料敵”“治軍附眾”三個方面，強調占據有利地形。從五運六氣的角度來理解，北方屬壬癸水，火型之人應常住北方。《行軍篇》還提到“兵非貴益多”“知己知彼”等著名理論。同理，在疾病治療過程中，醫生也要全面掌握病情，才能調動機體內外抵御疾病的能力，使疾病趨向好轉。醫生的基本功和辨證選方是“知己”的過程。中醫的望聞問切、四診合參是是“知彼”的過程。

第十是《地形篇》，論述地形在作戰中的重要性和各種地形條件下的作戰原則，強調將帥要重視對地形的考察，并提出“知己知彼，勝乃不殆；知天知地，勝乃不窮”的經典軍事理論。其中，“擇人而任勢”與中醫治法中的“因勢利導”有異曲同工之妙。吳鞠通擅長將藥性與藥勢相結合，《溫病條辨·雜說治病法論》所論“治上焦如羽，非輕不舉”，強調治療上焦疾病，要選擇藥量小，藥質輕，藥性宣，藥味薄的藥物；“治中焦如衡，非平不安”，強調治療中焦疾病，應以平為期，使脾胃調和；“治下焦如權，非重不沉”，強調治療下焦重在存陰，選擇厚味滋膩的藥物。

第十一是《九地篇》，論述如何因地制宜，因利乘便，發揮將士的戰斗積極性，并提出“投之亡地然后存，陷之死地然后生”的經典軍事理論。《素問·至真要大論篇》所論“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之”的正治法，還有“熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”的反治法。這些中醫理法，都是強調應根據病機，采用靈活的辨證施治策略。

第十二是《火攻篇》，主張“非利不動，非得不用，非危不戰”的戰略原則，并提出“主不可以怒而興師，將不可以慍而致戰”的慎戰思想。這對中醫謹慎用藥也很有指導價值。

第十三是《用間篇》，論述在戰爭中如何運用間諜的問題，強調“反間”的重要性。《醫學源流論·用藥如用兵論》云：“因寒熱而有反用之方。此謂行間之術。”《醫碥》指出：熱證雖用涼藥治療，但要考慮“火因寒郁”，因為寒郁阻而生火，故在寒涼劑中加辛熱藥以升散；寒證雖用熱藥，但由于熱主升不降，需加以寒涼藥引熱下行，這種方法稱為“反佐”。

3 《孫子兵法》用兵作戰思想在中醫臨床應用

趙進喜教授：

《孫子兵法》強調“不戰而屈人之兵”，強調戰略運籌，中醫治療強調“存生生之氣”，也需要重視標本緩急，充分運籌。如對于腎病綜合征的治療，西醫主張用激素與免疫抑制劑沖擊療法，中醫則強調個體化治療。在治療前可以通過病人的年齡、性別，判斷其病情的發展變化，充分進行戰略運籌。患者如果是小男孩則應考慮其生殖發育，女性需要考慮月經和孕產期，老年人則應考慮既往病史，比如糖尿病、高血壓和潰瘍病等。實際上，這里還涉及到“知己知彼”的問題。如果患者高齡，又有潰瘍病病史，則中醫藥有優勢，如果患者是青少年，其病理類型常是微小病變型，往往對激素比較敏感，則可以采用激素配合中藥及中西醫結合治療方案。

劉寧副主任醫師：

《孫子兵法》指出“未戰先知勝負”，中醫臨床則重視在治病前作出分析，以此提高治病療效。張山雷在《臟腑藥式補正·癃閉》提到：熱壅于肺或者熱氣過盛導致肺氣不能肅降，津液輸布失常，使水道通調不利，不能下注膀胱。故知己之膀胱，就知彼之肺氣，提出通過“開立肺氣使上焦開而下焦自沉”來治療小便不通。此法又稱為“提壺揭蓋”，在臨床中屢用屢效。只有認真分析病情，才能準確判斷疾病預后。

張洪鈞副教授：

《孫子兵法》指出天時、地利、人和三要素，中醫治療則強調匡扶正氣。對于腫瘤患者，一方面用針灸配合中藥調動機體的正氣，另一方面安定患者的神志，神得安，則氣血通暢。所以治療的第一步應該使“上下同心”，即患者與醫生相互配合。第二步是飲食調攝。《黃帝內經》提到“五谷為養，五菜為充，五果為助，五畜為益，氣味合和而調服之”，這句話強調了合理搭配膳食的重要性。第三步保持患者的心情舒暢。第四步引導患者進行適當的體育鍛煉。《孫子兵法》指出：“知己知彼，百戰不殆”。這里要強調對病因的把握。病因可以從體質方面來分析，這是內因，比如腫瘤患者體質的異常變化，而體質可以從胎孕期五運六氣稟賦來分析。另外，發病時的時節之氣，也是疾病的成因，屬外因。比如現在的節氣是白露，今年歲運太金，金氣過旺，陽明燥金在泉，客氣四之氣為太陰濕土，若患者平素(體質)也是濕氣重，金氣旺，金克木，則此時易合時氣之金土氣而造成體內肝木濕濁郁滯，容易出現帶狀皰疹、過敏。治療方面，應該三因制宜，同病異治，辨證論治。總結一下，中醫的治療和用兵的思路是辨證統一的，最終目的就是合于道，在順應疾病發展趨勢的同時去治療疾病，才能使醫生與患者同心協力，共同戰勝病魔。

王三虎教授：

腫瘤學在近幾年發展迅速，離不開中醫藥的挖掘和治法的傳承創新。腫瘤治法的發展道路漫長而艱辛，包括以毒攻毒、清熱解毒、活血化瘀、益氣扶正等思路。《孫子兵法》提到“不戰而屈人之兵，善之善者也”，對于腫瘤病，實際上也不一定都要用攻伐藥物，也可通過分化瓦解使腫瘤縮小。臨床治療癌癥常用的3個藥物。分別是：文蛤、厚樸和澤漆。文蛤出自《傷寒論》第141條。“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯”。此論病在表，應該辛溫解表，卻復受寒邪，最后導致熱邪閉郁，進而發成癌癥，故在癌癥初期當用分消走泄法使病邪消散，代表方是文蛤散。文蛤即海蛤，善化頑痰，分消走泄，使邪消散于無形。第二味藥，厚樸亦擅長分消走泄，化凝結之氣機。常見的方劑有半夏厚樸湯、厚樸麻黃湯。“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，脈浮者提示病輕，在肺癌早期表現為肺結節，此時邪氣從皮毛入肺，病邪還未入里，故用厚樸分消痰氣，麻黃驅邪外出，石膏清內熱，浮小麥安神志。第三味藥，澤漆擅利水。《神農本草經》指出：澤漆治大腹、水氣、丈夫陰氣不足，補中有瀉、瀉中有補。常用方劑有澤漆湯。“脈沉者，澤漆湯主之”，脈沉提示病邪入里，水濕內盛。澤漆湯中的主藥澤漆是利水藥，民間又叫“貓眼草”，一般用量從30 g起步，最大可達100 g，不良反應小。《孫子兵法》還提到“攻心為上，攻城為下”，臨床療效離不開患者對醫生的信賴和支持，醫生在取得患者配合的同時，也需要不斷精進自己的醫術，才能“上下同心”，取得最后的勝利。

趙進喜教授：

“獨學而無友，則孤陋而寡聞”。告訴我們交流、學習用藥經驗非常重要。在積累知識和經驗的同時，還要不斷實踐。《孫子兵法》背得好，未必能打勝仗。歷史上有名的“紙上談兵”，講得就是這個道理。所以，不管是學經典還是學經方，最后還應回歸于臨床，服務于臨床，能夠學以致用，取得好的臨床療效，才算會學習。

4 結語

《孫子兵法》軍事思想與中醫學，都建立在中國傳統哲學思想基礎之上。將中國古代軍事兵法理論和中醫臨床組方用藥相結合，可為疑難雜病獨辟蹊徑，提供了新的診療思路。《孫子兵法》軍事思想與中醫學理論互相融合，對認識疾病發生發展，進一步確立治療方案，合理選方用藥，具有重要價值。近代名醫張錫純指出：“善用兵者必深知將士之能力，而后可用之以制敵；善用藥者亦必深知藥性之能力，而后能用之以治病。由此可見，加深對中醫兵法理論的理解，不僅有助于理解歷代名家學說的組方思路，也有利于我們在臨床上提高療效。

趙進喜教授簡介

博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫治療腎病、內分泌代謝病。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授等。北京四大名醫施今墨再傳弟子，國醫大師呂仁和教授學術繼承人。北京中醫藥大學東直門醫院首席專家、中醫內科教研室主任， 國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人，世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會會長。

王三虎教授簡介

醫學博士，主任醫師，教授，陜西省名中醫，廣西壯族自治區名中醫。現為深圳寶安中醫院特聘專家、西安市中醫院首席中醫腫瘤專家、淄博市特聘中醫腫瘤專家。兼任世界中醫藥聯合會腫瘤經方治療研究專業委員會副會長，歐洲經方學會顧問，美國加州中醫藥大學博士生導師等學術職務。共發表論文230余篇，主編、參編書籍30余部，其中《中醫抗癌臨證新識》等5本專著暢銷。

劉寧副主任醫師簡介

副主任醫師,中醫內科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫藥大學東直門醫院針灸科副主任醫師，第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫工作室負責人，世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事，北京中醫藥學會養生學會理事。

張洪鈞副教授簡介

副主任醫師，碩士生導師，擅長從五運六氣及體質醫學角度診治疾病，創建并主持東直門醫院體質醫學門診。

宋佳副教授簡介

醫學博士，副教授，主要從事歷代名醫學術思想及學術流派、方藥量效關系的文獻理論等研究。