陳五一主任醫師“辨析三熱”治療小兒急乳蛾經驗

袁檢仔，朱 保

(開封市兒童醫院，河南 開封 475003)

陳五一老中醫(以下簡稱陳老)是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級名老中醫傳承工作室指導老師，開封市中醫院主任醫師。陳老從事臨床工作40余載，醫德高尚，學驗俱豐，對小兒急乳蛾的辨證施治有獨到見解。急乳蛾是兒科的常見病、多發病，臨床以起病急驟，咽喉紅腫疼痛，甚至潰破成膿為主癥，潰破成膿的又名爛乳蛾。多伴見發熱，重癥患兒可伴見高熱不退、躁動不寧、咽痛拒食等，多發于春秋兩季及4歲以上小兒。西醫學稱本病為急性扁桃體炎或急性化膿性扁桃體炎，認為是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，治療以抗感染及對癥治療為主；若反復發作成慢性扁桃體炎，則主張手術摘除。該病一般預后較好，但若患兒抵抗力差、致病菌毒力強，或失治誤治，反復發作，則可引起各種并發癥，甚至繼發急性腎炎、風濕性心臟病[1]。陳老指出：該病典型癥狀為咽喉紅腫疼痛、多伴發熱及咽喉化膿潰爛，以中醫學取象比類思維分析，則其“是火是熱”，如《儒門事親》所述：“(乳蛾乃)熱氣上行，搏于喉之兩旁，近外腫作。”但“熱象”的本質有實熱、虛熱、真寒假熱之別。本病臨證辨證當緊扣外在“熱象”，通過整體審查，四診合參辨析病性熱之虛實及寒熱真假，進而精選方藥、分型論治，則可迅速把握病機，且獲良效。此即陳老“辨析三熱”治療小兒急乳蛾經驗。筆者有幸侍診學習，現將該經驗總結如下。

1 辨實熱

陳老認為：小兒急乳蛾臨床多見實熱證，即邪熱亢盛，內外俱實病證，常見于外感之風熱犯咽證和內傷之脾胃積熱證。

1.1 風熱犯咽證

小兒乃稚陰稚陽之體，肺常不足。肺主皮毛，肺不足則藩籬疏薄不固，易受外邪侵擾。風為百病之長，外邪傷人常以風邪為之先導；而風為陽邪，小兒乃純陽之體，兩陽相合，極易化熱。咽喉乃人身之門戶，風熱邪毒侵襲小兒，咽喉首當其沖，搏結于此，則喉核紅腫熱痛發為本證。所以陳老認為：風熱犯咽證由外邪侵襲所致，發病急，癥狀重，臨床多見患兒喉核紅腫疼痛，多伴膿點，咽痛于吞咽時加劇，中高熱，微惡寒，并伴有頭痛，咽喉部灼熱及干澀感，或伴咳嗽、咯痰；舌邊尖紅，苔微黃，指紋色紫或脈浮數。治宜疏風清熱，解毒利咽。有研究[2]證實：祛腫痛除風熱組方治療風熱型急性扁桃體炎療效確切。陳老指出：該證輕者方選喉科六味湯加減，重者治以普濟消毒飲加減。西醫學研究[3]證實：后方對化膿鏈球菌所致急性扁桃體炎癥有抑制作用。藥用荊芥、薄荷(后下)、蟬蛻、僵蠶、桔梗、金銀花、連翹、黃芩、黃連、射干、牛蒡子、板藍根、夏枯草、生甘草。加減：高熱口渴者，去荊芥，加生石膏；喉核腫甚者，重用消瘰丸；喉核色暗紅者，加生地黃、牡丹皮、赤芍；咽喉色紅少津者，加玄參；咽痛重者，加山豆根；咳喘高熱并見者，加炙麻黃、杏仁、蘆根；膿點較多者，重用連翹，加皂角刺、穿山甲。

患兒，男，6歲，2016年4月8日初診。主訴：咽痛伴發熱3 d。刻見：煩躁不寧，高熱不退，體溫39.9 ℃，咽喉紅腫，扁桃體Ⅱ度腫大，表面密集米粒大小膿點；訴頭脹痛，咽喉灼熱、劇烈疼痛，吞咽及進食疼痛劇烈，口渴喜冷飲，納眠差，大便偏干，小便黃，舌質紅，苔薄微黃，脈數。3 d前受涼后出現咽痛，微惡風寒，時測體溫38.2 ℃，至社區醫院查血常規示：白細胞13.2×109/L，中性粒細胞比81%。咽部視診示：咽紅，2個小米大小膿點。診斷為急性化膿性扁桃體炎，予阿莫西林顆粒口服，咽痛加重，熱峰上升至40.2 ℃，呈稽留熱。西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫診斷：爛乳蛾病，證屬風熱犯咽證。治宜疏風清熱，消腫利咽。給予普濟消毒飲合消瘰丸加減，處方：黃芩9 g，連翹18 g，金銀花6 g，薄荷6 g，桔梗6 g，蘆根15 g，板藍根10 g，炒僵蠶6 g，蟬蛻3 g，玄參10 g，浙貝母6 g，夏枯草15 g，皂角刺6 g，穿山甲3 g，生石膏30 g，甘草3 g。1 d 1劑，水煎取200 mL分3次溫服。服藥后當晚體溫降至38.2 ℃，咽痛及頭痛明顯減輕。服藥4劑體溫降至正常，膿點消失，繼以養陰生津之法善后。

按 患兒受涼后發熱惡寒、咽喉紅腫疼痛并化膿，查血常規提示細菌感染，診斷為“急性化扁”，予西藥抗生素治療無效后轉投中醫。陳老透過“高熱、咽喉紅腫爛痛”這一表象，根據“頭脹痛、口渴喜冷飲、便干溲黃”等兼證，結合舌紅苔黃、脈數后辨證屬實熱證，風熱犯咽證。本證乃感受風熱邪毒壅于上焦，發于咽喉所致。風熱當疏散，實熱宜清解，病位在上，宜因勢利導疏散上焦風熱，清解上焦邪毒，而高熱傷陰，喉核紅腫爛痛，亦當兼顧之。故以疏風清熱，解毒利咽，滋陰軟堅之法治之。選用普濟消毒飲合消瘰丸加減，方中重用黃芩、連翹清熱瀉火，解毒消腫，祛上焦熱毒為君。以金銀花、薄荷、僵蠶、蟬蛻辛涼疏散，助君清解頭面風熱；消瘰丸(即夏枯草、玄參、浙貝母)清熱滋陰，軟堅消腫，以解除主癥喉核紅腫爛痛，共為臣藥。板藍根清利咽喉，并加強本方清熱解毒之功；蘆根、生石膏清熱生津；穿山甲、皂角刺消腫潰膿，助臣藥加強清熱消腫，共為佐藥。桔梗為舟楫載諸藥上浮至病所，甘草調和諸藥，共為使藥。諸藥配伍，清散并用，共奏疏風清熱、解毒利咽、消腫潰膿之效。故患兒用藥后發熱速退，諸癥均減，服藥4劑即獲愈。

1.2 脾胃積熱證

當今小康社會，國富民豐，獨生子女居多，多數父母不懂“若要小兒安，三分饑與寒”這一育嬰之道，對孩子飲食不節視而不見，甚至希望其“一口吃成大胖子”。但小兒之體，胃小且弱，行氣未充，脾常不足，脾運乏而易成食積，繼而壅塞中焦氣機，郁而化熱，《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》云：“脾胃有熱，熱氣上沖，則喉炎腫痛。”陳老認為：小兒乳食不知自節，急乳蛾臨床以脾胃積熱證最為多見，常于食積后發病，除發熱，咽喉腫痛等急乳蛾共見癥外多伴見不思飲食，口臭，嘔吐酸臭物，口舌生瘡，大便干或臭如敗卵；或夾雜未消化食物，腹脹，夜晚磨牙，夜臥不安，舌質紅，苔黃膩，指紋紫滯或脈滑數等脾胃積熱表現。治宜消導瀉火，清熱利咽。方選瀉黃散合化裁，藥用防風(常規量3～4倍)、藿香、梔子、生石膏、升麻、茵陳、黃芩、黃連、牛蒡子、焦三仙。加減：腹痛腹脹者，加雞內金、炒枳殼；大便堅硬者加芒硝(后下)，不通者加番瀉葉，甚者生大黃。若反復罹患此證遷延不愈，則上方加小劑量干姜，打粉制散劑沖服半個月至1個月。并向患兒家長傳遞“節戒飲食者，卻病之良方”這一調護小兒之法，囑合理喂養，切勿過熱過寒，過饑過飽。

患兒，女，3歲11個月，2016年4月20日初診。主訴：發熱咽痛2 d。刻診：發熱，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，可見散在膿性分泌物，口臭、口腔潰瘍、腹脹不適，輕微咳嗽有痰。家長訴患兒近2 d體溫波動37.9～39.6 ℃范圍；平素貪食葷腥，近日納差，夜寐不安伴磨牙，大便2 d未解；舌質紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫診斷：爛乳蛾病，證屬脾胃積熱證。治宜消導瀉火，清熱利咽。給予瀉黃散合清咽利膈湯加減，處方：黃芩6 g，黃連3 g，梔子6 g，焦三仙各6 g，炒雞內金6 g，炒枳殼6 g，番瀉葉6 g，牛蒡子6 g，藿香6 g，防風15 g，升麻6 g，甘草3 g。1 d 1劑，水煎取200 mL分3次溫服。服藥后當天晚上排大便，先干后稠，酸臭難聞，隨后體溫漸降，諸癥均減，前后共進5劑。囑患兒葷素搭配，進食有節。

按 脾常不足、脾運不健乃小兒生理特征，本案患兒平素飲食不節，喜葷少素，貪食后出現發熱咽痛。刻診癥見腹脹納差、口臭口瘡、夜間磨牙、大便多日未解，舌紅苔黃膩、脈滑數。知病根在脾胃，病性屬實，發熱及咽炎腫痛乃脾胃積熱上沖所致，故辨為脾胃積熱證，選用瀉黃散合清咽利膈湯加減消導瀉火，清熱利咽。方中以黃芩、黃連、梔子清熱燥濕，瀉火解毒，以清解中焦伏火為君。焦三仙、雞內金、炒枳殼消積化滯，番瀉葉釜底抽薪，合力消導中焦，清瀉胃腑實熱；牛蒡子清利咽喉，消腫清熱；藿香化濕醒脾，振復脾胃氣機，諸藥輔君而為臣。本證因脾胃伏火所致，若只投苦寒清瀉，其伏火難免抑遏不升，火郁當發，故于清熱之中配以升散之品防風、升麻，以使寒涼而不致冰伏，升散而不助火焰為佐。甘草調和諸藥，并和中解毒而兼具佐使之功。諸藥配伍，療效增強。故患兒服藥后積滯得消、大便得排、脾胃積熱得解，體溫漸降，諸癥均減。

2 辨虛熱

小兒急乳蛾之虛熱證，其急性發作臨床易被誤診為風熱乳蛾[4]，當下多數兒科教材和相關文獻論述為肺腎陰虛證，而陳老認為其是肺胃陰虛證。肺胃生理特性為喜潤惡燥，而小兒肺常不足，腠理皮毛不固，易患外感肺系疾病，常致肺陰耗損。小兒行氣未充，衛氣固表之功成而未全，加之活潑好動，極易汗出且總出汗量大。胃乃汗源，汗出過多則劫奪胃陰，小兒乳食不知自節，而脾常不足、運化無力，常致積滯，繼而陽明積熱，灼傷胃津。陳老指出這些是小兒容易肺胃陰虛的常見原因。肺胃陰虛，虛火上炎搏結咽喉則發為本證，臨證多見：發熱夜重，咽干咽痛，喉核紅腫，聲音嘶啞，盜汗，手足心熱，干咳少痰，大便干，小便黃少，舌光紅少津，甚者可見裂紋，脈細數或指紋青紫。治宜養陰清熱，清利咽喉，方用瀉白散合加減葳蕤湯加減，藥用蔥白、薄荷、防風、桔梗、玉竹、蘆根、玄參、夏枯草、浙貝母、白薇、桑白皮、地骨皮、炙杷葉。加減：手足心熱、盜汗者，加牡丹皮、胡黃連；口干口渴者，加生石膏、淡竹葉、麥冬、西洋參。

患兒，男，11歲，2016年10月9日初診。主訴：咽干咽痛伴發熱3 d。刻診：體溫正常，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性滲出物，咽痛于吞咽時加重。訴口干咽干，饑不欲食，五心煩熱，眠差，偶有干咳少痰，大便干，舌紅少苔，脈細數。家長代訴發熱均發生于下午及晚上，體溫37.3～38.4 ℃，平素易自汗盜汗。西醫診斷：急性扁桃體炎。中醫診斷：急乳蛾病，證屬肺胃陰虛證。治宜養陰清熱，清利咽喉。給予加減葳蕤湯合瀉白散加減。處方：玉竹10 g，百合10 g，蘆根15 g，牡丹皮6 g，桔梗10 g，薄荷6 g，炙桑皮10 g，地骨皮10 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，甘草6 g。1 d 1劑，水煎取200 mL分3次溫服。服藥后咽干咽痛緩解，食欲漸增，4劑體溫正常，諸癥消失。

按 平素易自汗盜汗者多屬陰虛或氣陰兩虛體質，而長期自汗盜汗耗傷陰液易陰虛內熱。本例患兒以發熱、咽干咽痛為主訴就診，需首辨熱從何來，熱之虛實性質及寒熱真假。患兒下午及晚上發熱，以中低熱為主，伴口干咽干、咽喉腫痛、干咳少痰、饑不欲食、五心煩熱、大便干、舌紅、少苔、脈細數。四診合參后知本案之熱屬虛熱，咽喉紅腫熱痛為虛火上炎搏結咽喉所治，故辨為肺胃陰虛證，擬瀉白散合加減葳蕤湯加減。方中玉竹味甘性寒，入肺胃經，用以潤肺養胃、清熱利咽而為君藥。百合、蘆根均入肺胃經，都能養陰清熱生津；牡丹皮性味苦辛寒，入血分而善于清透陰分伏熱；桔梗、薄荷宣肺以利咽喉，共輔君而為臣。浙貝母、夏枯草清熱散結以消咽喉腫脹；桑白皮、地骨皮清肺止咳以除陰虛干咳，四藥解決次要兼癥故為佐。甘草調和諸藥為使。諸藥配伍，共奏養陰清熱、清利咽喉之效而愈。

3 辨真寒假熱

陳老指出：咽喉雖為太陰所主，但少陰之脈循喉嚨，急乳蛾雖以咽喉紅腫疼痛、發熱為主癥，看似實證熱證，但臨床偶可見真寒假熱證。臨證當四診合參，去偽存真，透過癥狀認準病機。此證多見于先天稟賦不足或后天體弱多病患兒，或父母體弱、或早產體質量低、或圍生期缺氧窒息、或發育落后，于多病久病后發病。發病機制為：患兒素有腎氣虛腎陽虛，或久用苦寒之品，使下焦寒極，非時暴寒，乘機伏于腎經；當外邪侵襲之時，伏邪同惡相求，循少陰經脈上擾，并于喉核與之相和而發為此證。鑒別要點是：精神較差，面色白晦，哭聲低弱，喉核暗紫，發熱，四肢冰涼，眼瞼稍有浮腫，淚眼汪汪不凈。西醫予布洛芬退熱及抗生素治療往往無效或效果甚微，甚至體溫峰值不降反升，大便稀薄，舌質暗紅，苔潤，脈沉遲，或指紋淡紅。治宜溫陽解表。方用荊芥甘草防風湯合麻黃附子細辛湯加減，藥物組成：荊芥、防風、蟬蛻、炙麻黃、黑附子片、細辛、升麻、黃芩。加減：喉核腫大甚者，加夏枯草、蜈蚣；寒郁化熱者，加連翹、梔子、大青葉、板藍根。

患兒，男，8歲，2016年2月26日初診。主訴：發熱咽痛5 d。刻見：精神差，惡寒發熱，四肢冷，咳嗽，吸氣性三凹征明顯。查扁桃體暗紅，左側Ⅲ度腫大，右側Ⅰ度腫大，未見膿性滲出物；眼瞼稍有浮腫，大便溏，舌質暗紅，苔潤，脈沉。家長代訴患兒系早產兒，孕32周出生，平素體弱多病，畏寒怕冷，常五更泄瀉。5 d 前受涼后惡寒發熱，體溫37.6～38.9 ℃，咽痛，咳嗽，于當地縣醫院檢查：白細胞12.1×109/L，中性比76%，CRP 29 mg/L，左側扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿點。診斷為急性扁桃體炎，予頭孢呋辛鈉注射液靜滴5 d無效，口服小兒布洛芬混懸液退熱無效。西醫診斷：急性扁桃體炎。中醫診斷：急乳蛾病，證屬真寒假熱證。治宜溫補腎陽，疏風解表。給予麻黃附子細辛湯合荊芥甘草防風湯加減，處方：炙麻黃5 g，黑附片5 g，細辛3 g，干姜3 g，荊芥10 g，防風6 g，薄荷6 g，升麻3 g，黃芩6 g，夏枯草15 g，穿山甲3 g，甘草3 g。1 d 1劑，水煎取200 mL，分3次溫服。服藥當晚熱峰降至38.1 ℃，2 d體溫恢復正常，4 d諸癥愈。

按 患兒早產，先天腎氣不足，而“腎常虛”又為小兒生理特點。兩因相合，腎陽不足愈顯，或致非時暴寒，早已伏于腎經，故平素怕冷、常五更泄。5 d前感寒后發熱咽痛，刻見惡寒發熱，知有表邪。四肢冷，眼瞼浮腫，大便溏，苔潤脈沉，知病性屬陽虛、屬里寒，由此推斷患兒所患乃外邪循肺經深入，與腎中伏寒循經上行并于喉核而致，故辨為真寒假熱證，以麻黃附子細辛湯合荊芥甘草防風湯加減溫補腎陽，疏風解表。方中麻黃發汗解表，附子溫經助陽，以鼓邪外出，兩藥相合，散寒助陽以解表，共為君藥。細辛外解太陽之表，內散少陰之寒，既助麻黃解表，又佐附子溫經散寒；干姜辛熱，溫中散寒，與附子相須為用，能增強溫經助陽之功；升麻辛甘微寒，性能升散，有升陽發表退熱之效；荊芥、防風疏風散邪，可加大解表散邪之力，諸藥輔君共為臣藥。薄荷、黃芩疏風清熱，防風解表清熱，可防麻黃、附子等溫燥太過為佐藥；夏枯草，穿山甲消腫散結能消腫大喉核，亦為佐藥。少量甘草調和諸藥為使。諸藥合用，補散兼施，既可使里寒為之散逐，又能臟邪還腑，陰病出陽使邪從表而解，共奏助陽解表之效。由于透過“發熱”這一表象，抓住疾病本質屬真寒假熱，治宜溫陽解表，使里寒得溫、表邪得解而愈。

4 小 結

陳老“辨析三熱”治療小兒急乳蛾病經驗，是在把握小兒生理病理特征及臨床反復實踐的基礎上高度概括總結所得。其辨證核心是透過“發熱、咽喉紅腫熱痛”這一外在熱象，通過四診合參、脈證結合、整體把握熱之虛實及寒熱真假，繼而分型成實熱證(風熱犯咽證及脾胃積熱證)、虛熱證(肺胃陰虛證)及真寒假熱證(少陰傷寒證)共3類4證型而治之。此方法用之臨床能迅速理清思路，正確辨證施治本病。該病屬真寒假熱證，陳老敢于運用附子、干姜、麻黃、細辛等辛溫燥烈及大熱之品，且多獲良效，此為陳老治療本病一大特色。而對于扁桃體已化膿成爛乳蛾，尤其是膿點密集者，陳老常在方中重用連翹清熱消腫，并加入炮穿山甲、皂角刺以潰膿排膿，《醫學入門》記載皂角刺“凡癰疽未破者，能開竅；已破者能引藥達瘡所”，《醫學衷中參西錄》言穿山甲“凡血凝血聚為病，皆能開之”，臨床證之亦多有奇效。