李發枝教授特異性辨證思維的臨床運用*

王素花 ，張國海

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

李發枝教授為全國名老中醫專家傳承工作室導師，在近六十年的臨床實踐中，不斷探索、總結，逐漸形成了自己獨特的診病和用藥特點，特異性辨證思維是其長期臨床經驗的結晶。特異性辨證既是方證辨證的縮影，又是方證辨證的升華。準確辨證和精確用方是中醫診治取得療效的關鍵，而精確選方實質上就是特異性辨證的內容。這個“異”，就像徐靈胎在《傷寒論類方》中所言“凡辨證，必于獨異處著眼”，是能反映疾病本質或特殊體質的癥狀、體征、病史。又如《傷寒論》中所說“但見一癥便是，不必悉具”，這其中“一癥”便指特異性癥狀，即能反映疾病本質證候的癥狀。從前人的思想中已可以看到特異性辨證的影子，此也反映了前輩們對更尖端辨證方法的追求。李老經過多年反復實踐、臨床驗證、經驗總結，根據患者特異性癥狀或體征確定特定治法，逐漸形成了獨特的特異性辨證思想。現舉隅如下。

1 咳 嗽

咳嗽是臨床常見癥狀，但常有久咳遍求名醫治療不愈者。治療咳嗽的臨床效方較多，如小青龍湯、止嗽散、桑杏湯、瀉白散等名方，但是在臨床治療過程中，不乏經過反復更方、運用多個名方或者自擬方仍不效者，究其原因多為不能準確辨證。李老在治療咳嗽時常運用特異性辨證思維，效如桴鼓。

例1 患者，女，71歲，2015年3月12日初診。主訴：夜間咽中有白黏痰2年。刻診：夜間咽中有黏痰，必須坐起將痰吐出方可躺下，每夜如此3～4次；便秘，自汗，右上腹壓痛；舌質正常、苔薄白，脈沉弦。西醫診斷：慢性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，證屬膽氣犯肺證。治宜和解少陽，降逆止咳。方選大柴胡湯加減，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，清半夏12 g，炒枳實10 g，白芍15 g，烏梅12 g，干姜10 g，五味子10 g，甘草片10 g。5劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚兩次飯后溫服。 2015年3月19日，二診：服上方后便通汗止，夜間咽中已無黏痰。再服上方7劑，服法同上。2015年3月26日，三診：訴近來晚飯多食后又有黏痰，守上方，加雞內金12 g，7劑而愈。

按 本例是謂“嗽證”。金元時期劉河間在《素問病機氣宜保命集》曰：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。”臨床中咳與嗽常并見，故統稱咳嗽。本案除太陰脾濕之外，也與少陽陽明有關。本案中的特異性癥狀是咳嗽夜間重、白天輕，平臥重、坐起輕，特異性體征是墨菲征陽性(右上腹壓痛)或有明確慢性膽囊炎、膽結石病史。根據夜間咽中白黏痰、坐起減輕、右上腹壓痛等特異性癥狀，辨證考慮為咳嗽之膽氣犯肺證，基本病機是少陽陽明太陰合病，用大柴胡湯以和解少陽，清瀉陽明。咽中有白痰、平臥加重既是胸脅逆滿的另一種表現，也是支飲上逆所致，正如《金匱所略》所言“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。飲為陰邪，陰邪旺于陰分，故咳嗽夜甚。又兼支飲，即病太陰，故為少陽陽明太陰合病。基本方為大柴胡湯加干姜、五味子、烏梅，即少陽陽明太陰同治之意。何以要用烏梅？《神農本草經》記載烏梅“味酸平。主下氣，除熱，煩滿，安心……”《本草經疏》曰：“熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆而煩滿，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……”故用烏梅降膽胃上逆之氣而除熱。干姜、五味子溫肺化飲。

例2 患者，男，8歲，2018年11月5日初診。主訴：咳嗽、咳少量白痰2周。刻診：患兒咳嗽、咳少量白痰，伴鼻塞流黃涕，納眠可，二便調；咽腔無紅腫，扁桃體Ⅰ度腫大；舌質淡，苔白，脈細滑。患者及其母親均有口腔潰瘍病史，曾自服多種西藥及止咳化痰中成藥而無效。西醫診斷：急性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，證屬脾虛濕盛證。治宜調和脾胃，宣肺止咳。方選甘草瀉心湯加減，處方：清半夏18 g，黃芩12 g，黃連3 g，黨參10 g，干姜9 g，甘草片15 g，麻黃10 g，款冬花10 g，辛夷花12 g，谷精草10 g。顆粒劑3劑，1 d 1劑，分兩次飯后溫水沖服。囑患者忌食水果、蜂蜜、白糖、冰糖、果汁飲料、蛋糕、羊肉、辣椒，以及所有清熱解毒類中成藥。2018年11月9日，二診：訴咳嗽咳痰大減，輕微鼻塞，食欲稍差。上方加雞內金20 g，再服3劑而愈。

按 本案中的特異性病史是患者及其母均有復發性口腔潰瘍病史。《黃帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”甘草瀉心湯所治之咳嗽為濕熱體質又感受風寒而致者，其根本病機為濕熱內蘊，脾胃升降失常，復感外邪引發咳嗽，病位在脾肺。其辨證要點是：既往有復發性口腔潰瘍(若為兒童，其父或母有該病史)；大便溏，用宣肺清熱或養陰止咳類中藥無效或加重；舌質或紅或淡或正常，但舌苔白。治療應調和脾胃、宣肺止咳。以甘草瀉心湯調和脾胃，祛除中焦之濕熱，加麻黃、款冬花宣肺止咳；兼見鼻塞流黃涕，用辛夷花、谷精草宣通鼻竅，發散上焦風熱。此方證治療時除給予中藥口服外，忌口與服藥同等重要。本證忌食水果、蜂蜜、白糖、果汁飲料、蛋糕、羊肉、辣椒是因水果、蜂蜜、白糖、果汁飲料、蛋糕均屬寒涼甜膩之品，能傷脾生濕；羊肉、辣椒則能生熱助火，故均需忌之。臨床常見到服甘草瀉心湯已愈的患者由于不忌口而使口腔潰瘍或咳嗽復發。

2 抽動癥

抽動癥又稱抽動穢語綜合征，是一種以多發性不自主的抽動、語言或行為障礙為特征的綜合征。少年兒童多發，眨眼、努嘴、清嗓子、縮脖子、摳鼻子、不明原因腹痛等多為抽動癥的臨床表現。李老認為該病多為風熱上擾證，用谷精草合劑合升降散、甘麥大棗湯加減治療，療效顯著。

患者，男，7歲，2017年10月5日初診。主訴：頻繁清嗓子、眨眼、間斷縮脖子2個月余。刻診：患兒頻繁清嗓子、眨眼，間斷縮脖子，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔白，脈弦。西醫診斷：抽動穢語綜合征。中醫診斷：抽動癥，證屬風熱上擾證。治宜發散風熱，解肌止痙。方選谷精草合劑合升降散、甘麥大棗湯加減，處方：谷精草10 g，青葙子10 g，木賊10 g，辛夷花10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，葛根30 g，白芍30 g，淮小麥30 g ，甘草片10 g，大棗10 g，生姜6 g。顆粒劑7劑，1 d 1 劑，分兩次飯后溫水沖服。2017年10月14日，二診：清嗓子、眨眼、縮脖子次數明顯減少，繼續服上方20劑。2018年11月10日，三診：訴2017年服藥后病情好轉。2018年11月7日，感冒后清嗓子癥狀又出現，給予原方7劑，病獲好轉。

按 本案治療抽動癥經驗是李老特異性辨證思維的方病辨證，是李老多年摸索的有效經驗。此方證基本病機為風熱上擾。最初運用升降散合甘麥大棗湯、芍藥甘草湯治療此病獲一定療效，后臨證過程中加入谷精草合劑中的四味主藥谷精草、青葙子、木賊和辛夷花加強發散風熱效果后療效更佳。對青少年出現的一系列抽動癥癥狀均可用該方治療。

3 水 腫

水腫既為病因又為病名。李老認為，對于反復水腫、下肢尤甚者，排除營養不良性、癌性等原因，多為水濕停滯，兼氣虛氣滯血瘀導致，用三合湯治療多能起效，且臨床上可重復性強。三合湯是李老的經驗用方，為當歸芍藥散、雞鳴散、防己黃芪湯合方，臨床可以根據肢體腫脹這一特異性癥狀靈活加減運用。

患者，女,76歲，2016年9月23日初診。主訴：間斷頭昏、下肢水腫1周。刻診：間斷頭昏、下肢水腫，雙膝關節疼痛，納、眠可，二便可，血壓145/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌質淡暗，苔白，脈沉細。西醫診斷：特發性水腫。中醫診斷：水腫，證屬水濕停滯證。治宜益氣健脾祛濕，活血化瘀。方選三合湯，處方：當歸15 g,白芍15 g,川芎10 g,蒼術20 g,澤瀉30 g,茯苓30 g,紫蘇葉12 g,木瓜12 g,大腹皮12 g,黃芪60 g,防己15 g,冬瓜皮30 g。3劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚兩次飯后溫服。2016年9月26日，二診：下肢水腫減輕，上方加茯苓皮30 g，7劑，用法同上。2016年10月8日，三診：頭昏、下肢水腫基本好轉，繼續守方7劑。病獲痊愈。

按 當歸芍藥散主治病機為肝郁脾虛、血瘀濕停的婦人腹痛，其作用為疏肝健脾，化瘀利濕。防己黃芪湯主治風濕或風水，脈浮身重(腫)，汗出惡風者，病機為脾肺氣虛、風濕(水)在表，其作用為健脾益氣，祛風除濕(水)。雞鳴散主治濕腳氣、足脛腫重，病機為濕濁下注、氣滯絡阻，其作用為行氣降濁，化濕通絡。三方所治雖有不同，但病機都有水濕停滯，只是當歸芍藥散偏于血之瘀，防己黃芪湯偏于氣之虛，雞鳴散偏于氣之滯。無論病位在表在里，凡病機屬水濕停滯兼氣虛氣滯血瘀之病證，皆可3方合用，酌情化裁。

4 帶狀皰疹

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，治療不當或不及時常會出現后遺神經痛。李老認為該病多為肝經濕熱證，治療宜用龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎加減。

患者，男，65歲，2018年5月8日初診。主訴：左側鼻旁及口周疼痛、皰疹1周。刻診：左側鼻旁、口周及口腔黏膜皰疹、疼痛，伴大便稀溏，舌質淡，苔白，脈弦細。西醫診斷：帶狀皰疹。中醫診斷：蛇串瘡，證屬肝經濕熱兼脾腎陽虛證。治宜清熱利濕，活血化瘀。方選龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎加減，處方：龍膽草15 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃20 g，車前子30 g，澤瀉15 g，甘草片10 g，當歸15 g，瓜蔞20 g，紅花12 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，白芍30 g。4劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚飯后溫服。2018年5月13日，二診：疼痛癥狀減輕，皰疹顏色變暗、部分結痂，大便稀溏加重。考慮兼有脾腎陽虛，上方去僵蠶、蟬蛻、白芍，加附子12 g、干姜12 g。7劑，用法同上。2018年5月21日，三診：面部皰疹結痂，疼痛明顯減輕，大便成形。再服上方10劑。2018年5月30日，四診：皰疹好轉，患處輕微麻木，守上方再服10劑鞏固療效。

按 本案的特異性辨證思維是辨病的方證對應。帶狀皰疹以肝經濕熱為主癥，選方以龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎為基礎方，體質偏熱者可再合用升降散，體質偏寒者可加附子、肉桂溫陽。

5 小 結

李老運用特異性辨證思維，根據患者的特異性癥狀、體征、病史辨證治療疑難雜癥的例子還有很多，如強直性脊柱炎、結節性紅斑、外陰潰瘍、鞏膜睫狀體炎、三叉神經痛、痔瘡、冠心病、腹瀉等。李老指出：內科雜病，臨床上癥見紛繁復雜，病情變化多端，常為多個臟器功能失常，同一病體數病同駐，一病或有數證，一體可見數證，一證每有多癥，給辨證論治設立重重障礙。李老臨床上采用特異性辨證能排除紛繁干擾，不但辨證準確無誤，而且立方遣藥寥寥幾味，看之無奇卻療效甚好，常出人意料。特異性辨證遵辨證論治、異病同治、同病異治等原則，只要病證相符即可運用。

中醫學的特色是靈活多變，中醫學的弊端也是靈活多變。靈活多變的特點使其變得難于傳承和發展。特異性辨證內容的總結歸納是長期臨床實踐和思考的結晶，既是中醫學理論的發展，又是復雜中醫學理論的簡化。李老在特異性辨證方面積累的豐富經驗，為臨床診病提供了既簡便又高效的途徑，值得借鑒學習。