慢性心力衰竭合并肌少癥的中醫診治思路探討*

杜來義，黃 捷，汪桂青，孫保軍

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院，河南 鄭州 450007)

心力衰竭(heart failure，HF)為心臟各種疾病的嚴重或終末階段,是當今最重要的心血管疾病之一。HF患者的運動耐量下降不僅與衰竭的心肌細胞有關,還與骨骼肌細胞改變相關。骨骼肌病變(肌少癥)包括肌肉質量減少和肌肉功能降低,在老年人群中發病率高,可引起跌倒、衰弱、機體失能等不良事件。肌少癥(sarcopenia)嚴重威脅慢性心力衰竭患者的健康，也給社會帶來了沉重的經濟負擔，已經成為發達國家關注的重點研究課題之一。我國對肌少癥的研究主要集中在營養和運動醫學領域。西醫治療多從營養運動角度出發，忽視整體治療；中醫堅持整體觀念和辨證論治。筆者從中醫學方向探討慢性心力衰竭合并肌少癥的病因、病機及治療方法，介紹如下。

1 心力衰竭與肌少癥概述

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償，是最常見的慢性病之一，也是導致心血管疾病患者死亡的重要原因。肌少癥是慢性心力衰竭患者常見的一種并發癥，國際肌少癥工作組(IWGS)公布的新共識將其定義為“與增齡相關的進行性、全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能減退”[1]，其與活動障礙、跌倒、骨質疏松及代謝紊亂關系密切相關，使患者的生活質量受到嚴重影響。大部分慢性心力衰竭患者疾病早期即可出現肌少癥[2]。研究[3]報道：慢性心力衰竭合并肌少癥患者常會表現出低握力、低股四頭肌肌力、低6 min步行距離、低左心室射血分數以及低運動峰耗氧量。有研究[4]在對射血分數保留的老年慢性心力衰竭患者與同齡正常對照組對比時發現：慢性心力衰竭患者腿部及全身的非脂質質量明顯降低，且與慢性心力衰竭患者運動峰值耗氧量及身體運動能力的下降有著密切關系。中醫學對此也早有認識，提出五臟所有的生命活動都是在心的主宰下進行的。心力衰竭時，心氣不足，不能推動血液在脈中運行，無法發揮營養和滋潤的作用，導致肺、脾、肝、腎的功能失調，筋骨肌肉不得濡養，終見肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久不用，肌肉萎縮。

2 慢性心力衰竭合并肌少癥的病因病機

慢性心力衰竭病程一般相對較長，多發于中老年人，由于其心功能下降，患者活動受到限制，運動耐力降低，出現肌少癥。中醫學認為：心是五臟之大主，心氣不足會直接影響其他臟腑的正常生理功能，使氣血津液不能滋養筋骨肌肉，最終導致肢體痿軟不用。中醫學無“肌少癥”的病名，根據該病的臨床表現和發病病機，初步將其歸為“痿(病)證”范疇[5]。“痿”之名稱首見于《黃帝內經》。中醫學認為腎為先天之本，其中《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫八歲腎氣實，發長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八……則齒發去。”臟腑衰弱，尤其是腎精不足，則出現“形體皆極”的痿弱癥狀。《素問·本神篇》曰：“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”隋代巢元方認為：脾主一身之肌肉，為胃消行水谷之氣，濡養身體四肢，四肢功能是否正常與脾的運化功能有密切關系。慢性心力衰竭患者由于攝入不足，導致營養不均衡，不能為骨骼肌的生長提供必要支持，出現肌肉弱。漢代張仲景認為：傷寒誤治，陰陽氣血俱虛，不能濡養筋脈而致痿。慢性心力衰竭合并肺部感染患者多出現發熱，肺熱傷津，津液輸布障礙，筋骨肌肉失養，亦可發為痿證。《諸病源候論·虛勞病諸候》曰：“六極者，一曰氣極……五曰肌極，令人羸瘦，無潤澤，飲食不為肌膚。”又曰：“夫血氣者，所以榮養其身也。虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，不能沖盛肌膚，此故羸瘦也。”明代張景岳在《景岳全書·雜癥謨·痿證》中強調痿病“元氣傷敗，則精虛不能灌溉，血虛不能營養”。清代葉天士指出對于肝、腎、脾、胃四經之病，精氣血津液不足是直接因素。臨床中常見慢性心力衰竭患者不能規范用藥或堅持用藥，病情逐漸加重，導致長期臥床，最終喪失活動能力，正如《素問·宣明五氣篇》所言“久臥傷肉”。因此，肌少癥是因精髓、氣血虧虛導致以筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運動為特征的一種疾病。心力衰竭合并肌少癥病因為心氣不足，涉及肺、脾、肝、腎4臟，乃筋骨失養或經絡痹阻、活動受限、疏于鍛煉導致肢體痿弱；病變部位在筋脈、肌肉，但歸其根本還是由于五臟虛損所致。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主心脈，皆能導致筋骨、肌肉痿弱無力，且五臟之間又常相互影響。以上病因不僅可使五臟精氣耗傷，還可導致精血津液虧虛，而五臟受損、功能失調、生化乏源又可加重精血津液的不足，筋骨肌肉不得潤養則馳縱不收，不能束骨而利關節，肌肉軟弱無力，終致骨枯肉痿。

3 慢性心力衰竭合并肌少癥的中醫治療

3.1 中藥治療

3.1.1 溫熱毒邪侵襲，肺熱津傷

癥見：病起發熱，或熱后出現肢體軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃少，大便干燥，舌質紅，苔黃，脈細數。中醫辨證：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養。此即《素問·痿論篇》所言“五臟因肺熱葉焦，發為痿躄”，不能輸布津液以濡養五臟，遂致四肢筋脈失養、痿弱不用。治法：清熱潤燥，滋養筋脈。方藥：常用清燥救肺湯加減。

3.1.2 氣滯血瘀

癥見：刺痛拒按，痛處不移，面色晦暗或黧黑，胸脅脹悶，走竄疼痛，性情急躁或抑郁，舌質暗，脈細澀。中醫辨證：氣機不暢，血脈瘀阻，筋脈失養。氣機阻滯，血脈瘀阻，絡脈不通，氣血不暢，肢體失養，故肢體麻木、痿軟無力；舌暗或有瘀斑、脈細澀均為瘀血內阻之象。治法：行氣活血，通絡養營。方藥：柴胡疏肝散或圣愈湯合血府逐瘀湯加減。

3.1.3 脾胃虛弱

癥見：初起四肢無力，活動后加重，逐漸痿弱不用，食少便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡，苔薄白，脈細。中醫辨證：脾失健運，生化乏源，筋脈失養。脾不健運，則食少便溏；脾胃虛弱，氣血化生不足，周身失充，則氣短乏力、神疲懶言、面色不華；舌淡苔白、脈細均為脾胃虛弱、氣血不足之象。治法：健脾養胃，益氣通脈。方藥：補中益氣湯合參苓白術散加減。

3.1.4 肝腎虧虛

癥見：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或月經不調，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細數。中醫辨證：肝腎耗損，陰精不足，筋脈失養。肝腎虧虛，精血不能濡養筋骨經脈，故漸成痿病；腰為腎之府，腎主骨，精髓不足，故腰脊酸軟、不能久立；目為肝之竅，耳為腎之竅，發為血之余，肝腎精血虧虛，不能上承，則見目眩發落、咽干耳鳴；腎司二便，主藏精，腎虛不能藏精，故見遺精遺尿；肝腎虧虛，沖任失調，故見月經不調；久則髓枯筋燥，腿脛大肉消脫，遂成痿廢不起，步履全廢；舌紅、少苔、脈細數均為陰虧內熱之象。治法：滋補肝腎，強筋健骨。方藥：虎潛丸加減。

3.2 針灸推拿治療

《素問·痿論篇》中“各補其滎而通俞，調其虛實，和其逆順”是針刺治療的重要原則。對于本病還可配合針灸、推拿、氣功等綜合療法，使臟腑氣機條達、氣血運行通暢。上肢取手陽明大腸經腧穴，如肩髃、肩貞、曲垣、合谷、外關、陽溪；下肢取足陽明胃經腧穴，如環跳、髀關、風市、血海、足三里、陽陵泉、解溪。濕熱者，加豐隆；肝腎陰虧者，加三陰交、太溪；血瘀者，加膈俞、血海。推拿上肢，拿肩井筋，揉捏肩臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉臂肌；推拿下肢，拿陰廉、承山、昆侖筋，揉捏伏兔、承扶部肌筋，點腰陽關、環跳、足三里、委中、犢鼻、解溪、內庭等穴，揉搓股肌。手勁剛柔并濟，滲透為主。

3.3 其他治療

以抗阻運動為基礎的體能訓練，循序漸進地結合阻力訓練的體能鍛煉被推薦為肌少癥的一線治療方案。抗阻運動適合所有老年人，即使沒有肌少癥；而且對于資源匱乏的低中收入國家，身體活動是管理肌少癥最廣泛的選擇。通過外部阻力(啞鈴玲、自由負重、彈性治療帶、體重本身)等產生骨骼肌收縮的身體活動，能有效改善肌少癥患者的肌肉力量、質量及身體功能。結合患者的目標和喜好，同時考慮運動強度、量及進度，可提高患者對運動的堅持性。古代的八段錦、五禽戲、太極拳等作為傳統健身方法也可以加強肢體活動，有助于提高療效。

3.4 食療康復

西醫治療肌少癥提倡營養支持、激素干預等，但效果欠佳，副作用大。中醫食療康復歷史悠久，配合針藥治療，在患者病情穩定后可鞏固療效。

4 展 望

近幾年來，肌少癥參與慢性心力衰竭的病理生理機制逐漸受到重視。肌少癥是慢性心力衰竭的主要癥狀之一，臨床表現為運動耐力的降低、乏力，甚至呼吸困難，主要是由于骨骼肌功能、結構、血流、代謝、炎性反應等發生改變所致。研究表明：血管緊張素Ⅱ[6]、肌肉生長素[7]、促炎癥因子[8]、胰島素樣生長因子-1[9]、卵泡抑制素[10]和睪酮[11]參與了慢性心力衰竭并發肌少癥的病理過程。肌少癥嚴重威脅慢性心力衰竭患者的健康，也給社會帶來了沉重的經濟負擔，已經成為發達國家關注的重點研究課題之一。我國對肌少癥的研究主要集中在營養和運動醫學領域。目前，體育鍛煉[12]、血管緊張素轉換酶抑制劑[13]和必需氨基酸[14-15]等成為治療慢性心力衰竭合并肌少癥的主要方法。中醫學很早就提出了對此病的認識。《臨證指醫案·痿》云：“肝腎脾胃四經之病。”指出本病發病與肝、腎、脾3臟密切相關。《黃帝內經》更是提出“治痿獨取陽明”，以健脾養胃、益氣養血為治療原則，其意在使脾胃健運、胃氣漸增，從而使氣血津液充沛、五臟功能正常、筋骨肌肉得養，有助于疾病康復。從慢性心力衰竭患者的臨床治療過程中不難發現，只要飲食得到改善，就可明顯提高療效，印證了上述觀點。進入21 世紀，我國的人口老齡化加速，慢性心力衰竭患病人數逐年增加，因此迫切需要大量的基礎和臨床研究以推動我國慢性心力衰竭合并肌少癥研究的發展。在堅持整體觀念和辨證論治前提下，進行多中心大樣本的隨機對照試驗以及遠期隨訪研究，采用中醫藥治療慢性心力衰竭合并肌少癥，將會使患者的生活質量得到大幅提高。