“郁證發微”
——郁證顫振論

喬丹丹，韓富華，孫林娟

(1.中國中醫科學院西苑醫院腦病科，北京 100091； 2.北京中醫藥大學，北京 100091)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是僅次于癡呆的第二大神經系統退行性疾病。PD的臨床癥狀主要以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙為運動主癥，以及其伴隨的非運動癥狀，主要包括精神障礙、睡眠障礙、自主神經功能障礙等。目前，針對帕金森病的治療，仍然停留在對癥治療上，非運動癥狀改善不明顯，無法遏制疾病進展。近年研究發現精神心理因素可誘發或加重帕金森病。因此，通過臨床長期診療觀察，并基于“郁證發微”理論，探討帕金森病及其非運動癥狀的診療思路，以拓展臨床思路，提高診療水平。

1 郁證性震顫的類型

1.1 驚恐顫

1.1.1 病因病機

驚與恐相似，可出現相同的臨床癥狀。驚恐顫是指因懼怕、恐懼、驚慌的心理狀態而出現的軀干、四肢等的震顫。腎在志為恐，恐是腎精、腎氣對外界環境的應答而產生的情志活動；恐則氣亂，腎精、腎氣不足，則氣機逆亂。《靈樞·本神第八》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”表明其病機可責之于肝氣虧虛，疏泄失常。《濟生方·驚悸論》云：“驚悸者，心虛膽怯所致也。”《素問·靈蘭秘典論篇》記載：“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽依附于肝，二者相濟，勇敢乃成；若見善驚易恐、膽怯等神志異常，責之于心膽氣虛，或肝膽氣虛。《太平圣惠方·治心臟風虛驚悸諸方》亦云：“心虛則多驚， 膽虛則多恐， 此皆氣血不實， 臟腑虛傷。”綜上所述，驚恐顫多責之于肝、膽、心、腎，具體則指肝氣不足，心氣虛，腎氣虧虛以及心膽氣虛，虛邪擾動筋脈，筋脈失養。

1.1.2 臨床表現

驚則氣亂，是指突然受驚，或過度恐懼，可致氣機逆亂，心神不定。故臨床可見肢體震顫，驚悸不安，失眠、驚慌失措；或精神萎靡，甚至精神異常，腹脹，納呆，泄瀉等癥狀。《靈樞·本神》云：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。”腎在志為恐，恐則氣下，持續的恐懼狀態不解，可致腎氣失于固攝，氣機下陷。故臨床可表現為骨痿廢不用，肢體震顫，善驚易恐，遺精滑精，甚則大小便失禁。《濟陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏。”說明驚恐相加，可見頭搖，手足震顫，甚則頭暈目眩。綜上所述，驚恐顫主要表現為：頭搖，手足震顫，頭暈目眩，心煩失眠，多夢易醒，遺精滑精，甚則大小便失禁等。

1.1.3 治法方藥

《素問·至真要大論篇》云：“驚者平之。”“平”文獻記載有重鎮安神、涼肝息風、寧心定志、固腎安神等中醫藥干預以及生活調養、心理疏導等治療方法。現代醫家常于養血安神藥物之中佐以朱砂、龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母之類重鎮安神之藥，即取“驚者平之”[1]。治療以安神定志丸合地黃飲子或濟生腎氣丸加減。綜上所述，驚恐顫主要以平肝鎮驚，寧心安神，健脾溫腎壯膽，心理疏導為治則。

1.2 思慮顫

1.2.1 病因病機

思慮顫是指由于過度思慮而出現或加重的肢體、軀干的震顫。臨床老年人多見，正如王肯堂所言：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。”人過中年，脾胃功能日漸受損，精、氣、血、津、液不足，肌肉、筋脈、骨骼失養。《素問·太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃而不得直經，必因于脾乃的稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾主肌肉四肢，在體為肉，在志為思，思慮太過，損傷心脾，導致氣血化生無源，筋脈肌肉失養；或思慮太過，致使脾胃之氣郁滯，脾失健運，則津液失于輸布，聚濕生痰生熱，痰熱、痰濕流竄經絡，擾動筋脈。綜上所述，思慮顫主要責之于脾，具體則為脾胃虛弱，氣血運化無源；或脾虛氣滯，聚濕生痰、生熱，筋脈失養；或痰熱化風，擾動筋脈。

1.2.2 臨床表現

《素問·五藏生成篇》云：“足受血而能步， 掌受血而能握， 指受血而能攝。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾主四肢。若思慮傷脾，脾失運化，氣血生化無源，四肢、軀干筋脈失養，可見頭搖不止，肢體震顫。重則手不能持物，更甚者行走不能，善思多慮，情緒低落，口苦，舌體胖大，或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或弦滑。若脾胃虛弱，運化無能，氣機瘀滯不通，不能濡養筋四肢，臨床可見肢體震顫，胸脘痞悶，舌質紫暗，苔黃厚或黃膩，脈弦滑，或滑數；若脾虛生痰、生熱日久化風，風痰入絡，擾動筋脈，可見亦可見肢體震顫，幅度較大，頭暈目眩，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。綜上所述，思慮顫臨床主要表現為肢體震顫，善思多慮，情緒低落，兼見頭暈目眩、胸脘痞悶，舌暗淡，有齒痕，或瘀斑，苔膩，脈滑。

1.2.3 治法方藥

歸脾湯出自《濟生方》，歷代醫家常用歸脾湯加減治療諸病心脾兩虛證。研究[1-3]發現：歸脾湯能提高模型大鼠腦內5-羥色胺水平，從而起到抗抑郁作用，且經臨床證實安全性較高。對于伴情緒障礙的氣血虧虛型顫振患者，予歸脾湯加減，亦可改善情緒，提高生活質量[4-5]。《醫方集解》曰：“氣與血猶水也， 盛則流暢， 虛則鮮有不滯者。”指出氣虛推動無力、或氣血兩虛，血流緩慢而瘀滯不通。臨床常用補陽還五湯加減治療氣虛血瘀之證。研究[6]發現：補陽還五湯對抑郁模型小鼠行為進行干預后，可改善抑郁癥模型動物行為學異常。現代藥理研究[7]發現：補陽還五湯可通過抗炎、抗氧化、鎮靜、免疫調節等多靶點治療顫振。嚴用和在《重丁嚴氏濟生方》提出風痰入絡，痰涎壅盛，手足震顫，藥用導痰湯以化痰行氣。《傳信適用方》云：“導痰湯治痰厥， 頭昏暈……”用于治療一切痰厥、頭目眩暈。現代藥理研究及臨床觀察發現：一切脾虛所致痰濁、痰濕、痰瘀為病因或病理產物所致的全身氣機不暢的情志相關疾病，可用滌痰湯主之。俞根初《重訂通俗傷寒論》以羚角鉤藤湯治療震顫，重在清熱平肝息風，用于治療痰濕化熱化風類震顫。后世醫家多以兩方合用治療顫證[8-10]。綜上所述，思慮顫以健脾養心為主，兼以補氣養血，清熱化痰，心理疏導等。

1.3 肝 顫

1.3.1 肝氣郁結證(郁顫)

病因病機：郁顫是因情志不暢，主要是指情緒低落所誘發或加重的震顫。“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁， 諸病生焉。故人身諸病， 多生于郁”是指肝氣郁結不暢，氣滯血瘀，肢體、筋脈等失于濡養而不能發揮正常功能。肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，調暢情志。《靈樞·平人絕谷》亦有“血脈和利，精神乃居”的記載，指出肝氣舒暢，氣血調和，則心情開朗，心境平和；肝失疏泄，則肝氣郁結，精神抑郁。臨床表現：情緒低落，精神抑郁，頭搖肢顫，胸脅脹痛，納差，不思飲食，舌苔薄膩，脈弦。《醫貫·郁病論》有“予一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方曰何？逍遙散是也”的記載。“木郁則達之，宜逍遙散。”(《醫碥·發熱》)進一步指出治怒當調肝，暢達氣機，郁怒疏肝之法治之，方用逍遙散或柴胡疏肝散以疏肝解郁。綜上所述郁顫主要以疏肝解郁，理氣暢中為治則。

1.3.2 肝郁化火證(怒顫)

病因病機：怒顫是指在憤怒狀態下出現的四肢、軀干的震顫。《素問·至真要大論篇》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”其中“掉”即指肢體震顫搖動，指出肢體震顫，與肝臟密切相關，且肝在體和筋，肝氣上逆，擾動筋脈；肝屬風，風性善行數動，肝為剛臟，其氣易亢易逆，肝火上炎，擾動筋脈。綜上所述，怒顫的主要病機為肝火擾動筋脈。其臨床表現《素問·舉通論篇》有“怒則氣上……怒則氣逆”的記載， 暴怒傷肝，氣機逆亂，擾動筋脈。故見肢體震顫粗大，筋脈拘攣，甚則抽搐，不能自已，眩暈，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦。張子和《儒門事親》中描述“大發則手足振掉，不能持物，實則令人代哺”。進一步指出暴怒可致筋脈拘攣、肢體震顫抽搐，不能持物，甚者需要他人輔助進食。綜上所述，怒顫的主要臨床表現為：肢體震顫粗大，甚則不能持物，急躁易怒，眩暈，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦。“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化……治怒為難，惟平肝可以治怒，此醫家治怒之法也”(《雜病源流犀燭·肝病源流》)指出治怒當調肝，郁怒以疏肝，大怒以平肝。《太平惠民和劑局方》記載:“烏荊丸，川烏、荊芥穗味，研末至梧桐子大，溫酒或熱水送服……用治一切風疾所致手足振掉……”大怒以平肝之法治之，方用天麻鉤藤飲或鎮肝息風湯以鎮肝息風、舒筋止顫。綜上所述，怒顫主要以鎮肝息風、疏肝解郁、舒筋止顫為治則。

1.3.3 風氣內動證(內風顫)

風氣內動，是指臟腑氣血失調，體內陽氣亢逆而致風動之征的病理變化。 “內風暴乃身中陽氣之變動”(《臨證指南醫案》)，即在疾病發生發展過程中， 因為陽盛，或陰虛不能制陽，而出現肢體震顫，抽搐，眩暈等類似風動的病理狀態，都是風氣內動的具體表現。風氣內動的病機主要包括以下幾點：①肝陽化風：肝陽化風是由于情志所傷，或年老陰傷、或過度操勞暗耗元陰，導致陰虛陽亢，風氣內動。其本質為陰虧于下，陽亢于上，陰虧為本，陽亢為標。其病機可總結為肝郁陽亢，化火生風，擾動筋脈。臨床主要表現為：肢體震顫，情緒激動時加重，頭暈目眩，甚者猝然昏仆，半身不遂，口眼歪斜，舌紅少苔，脈弦數。治宜鎮肝息風，舒筋止顫。予天麻鉤藤飲合鎮肝息風湯加減。②熱極生風：熱極生風是指情志不暢，郁久化熱，或肝火傷陰、或熱病極期，火熱亢盛，日久傷津耗液，以致肝腎陰虛，筋脈失養而出現動風的病理狀態。臨床主要表現為：肢體震顫，甚則抽搐，心煩焦躁，口干，口渴喜冷飲，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰瀉火，息風止顫。予地黃飲子、大秦艽湯加減。③陰虛風動：陰虛風動是指熱病后期，或久病傷及真陰，元陰衰竭而失去原有的濡潤、抑制、下降、靜止等生理功能，而使筋脈失養，浮陽擾動筋脈。臨床主要表現為：手足蠕動，筋脈拘攣，肌肉瞤動，五心煩熱，舌光紅無苔，脈細如絲。治宜滋陰息風，柔肝濡筋。予大定風珠加減。④血虛生風：血虛生風是指因先天不足，或后天失養或久病耗損陰血，筋脈失養，脈絡空虛，以致虛風內動。臨床主要表現為：筋肉跳動，肢體拘急麻木，屈伸不利，甚至屈伸不能，舌體瘦小，舌質蒼白，少苔，脈極沉極弱。治宜滋陰養血，柔肝息風。予阿膠雞子黃湯加減。

1.4 其 他

1.4.1 心勞顫

臨床顫振患者，抑郁癥的發病率較高，且震顫及抑郁互為因果，相互影響[11]。心主血脈， 參與血液的生成及推動全身血液運行至四肢百骸，起濡養作用。心藏神，主宰人體思維、情感、意識等精神活動。《類證治裁·郁證》言：“七情內起之郁， 始而傷氣， 繼必及血。”指出情緒障礙性疾病，初起以郁結為主，久則耗傷氣血，出現器質性改變。《素問·本病論篇》曰：“人憂愁思慮即傷心。”心為藏神之臟，故情志所傷，首及心神。綜上所述，心勞顫病機主要為心氣不足、心陰耗損，心失所養，進而筋脈失養。臨床表現為：心悸，煩躁，倦怠乏力，肢體微顫，善驚易恐，失眠等。治宜滋陰補血，益氣養心。予七福飲合天王補心丹加減。

1.4.2 肺勞顫

肺主氣、主宣發肅降，轉運脾胃之水谷精微、四布水津、溫分肉、肥腠理，以維持四肢筋脈，及其他臟腑的正常運行。《素問·至真要大論篇》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺主氣，氣機郁滯所致的情志不暢，多與肺相關。肺主行水，助心行血以朝百脈。張錫純先生認為：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴于此氣，此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體懶惰，精神昏憒，腦力心思為之頓減。”綜上所述，肺勞顫的病機主要為肺氣不足，或肺陰虧虛，筋脈骨骼肌肉失養。臨床主要表現為：胸悶氣短，倦怠乏力，情緒低落，悲傷易哭，肢體微顫，四肢力弱等。治宜補肺益氣，養陰潤肺。予補肺湯合沙參麥冬湯加減。

2 郁證性顫振的西醫學機制及治療

2.1 疾病種類及機制

震顫是身體了某個部位不自主的節律性振蕩，主要包括靜止性、動作性(姿勢性、運動性、意向性、等張性、任務特性)[12-13]。其中靜止性震顫臨床最常見的為帕金森綜合征，以帕金森病(PD)較多，動作性震顫則以特發性震顫(essential tremor,ET)多見[14]。帕金森病和特發性震顫患者中，抑郁癥的發病率較高，主要表現為：心境惡劣、焦慮、工作和興趣減退、反應遲緩、失眠等[11]。

抑郁是PD最常見的非運動癥狀之一， 抑郁與帕金森病有高度相關，PD患者抑郁發生率占30%～50%，可出現在病程的各個階段， 甚至在運動癥狀出現之前即可存在，嚴重影響患者的生活質量[15-17]。目前認為帕金森病伴情志問題與內源性的生物學因素、外源性的心理社會因素均有關,其中，腦內神經遞質失衡是導致抑郁癥的主要原因[18-19]。研究[20]發現:若PD患者行經顱超聲檢查發現中縫核回聲異常， 可為PD伴抑郁提供參考。臨床觀察和研究發現：長期的行動不便、失眠、便秘等導致PD患者幸福感降低，產生焦慮、抑郁等不良的心理狀態[21-22]，以及治療所用藥物致使5-HT減少，病程進展中多巴胺和去甲腎上腺素系統受損等因素可致抑郁程度加重[23-24]。 另一項研究[25-26]發現：血清維生素D及腦血流灌注參與了抑郁癥的發生發展，且呈負相關。有相關分析顯示：抑郁對PD患者生活質量的影響主要表現為患者工作興趣減退、交往聯絡減少、情感低落、心境惡劣及羞恥感增加[27-28]。

有學者根據HAMD量表評分發現：特發性震顫患者伴發抑郁癥狀的發生率也比較高[29]，與正常人相比，ET患者更易出現抑郁、焦慮[30]。特發性震顫患者合并情緒問題的機制尚不明確， 可能與擔憂震顫及震顫導致的功能障礙、焦慮與抑郁并存、藍斑受損相關[31]。也有學者研究發現ET患者合并抑郁可能與神經遞質 (特別是5-HT) 的功能缺失有關[32-33]。近年來，特發性震顫患者的心理研究越來越受到重視[34]。

2.2 心理療法和抗抑郁治療的必要性

震顫伴發抑郁、焦慮的發生率較高， 嚴重影響患者的生活質量，應針對相關危險因素加強健康教育和心理干預[35]。有學者通過臨床觀察發現：認知行為療法、音樂治療、心理咨詢、精神支持等心理療法，對震顫患者遠期心理狀態有改善[36-37]。震顫嚴重以及經一般藥物治療癥狀改善不明顯，伴明顯焦慮、抑郁、失眠、煩躁，應考慮在給抗抑郁治療及心理治療[38]。

帕金森流行病學調查[39]發現：臨床帕金森病伴抑郁患者臨床容易被忽視，接受治療率僅約20%。帕金森病內源性的生物學因素所致的抑郁，需要添加適量的抗抑郁藥物， 緩解癥狀的同時改善生活質量[40]。外源性的心理社會因素，經全面評估，根據其嚴重程度，可予適當抗抑郁藥物治療及心理治療，可能會對延緩疾病進展及提高患者的生活質量提供幫助[41]。

3 小 結

郁證性顫振有驚恐顫、思慮顫、肝顫、肺顫、心顫等證治類型，其發病與怒、喜、思、悲、恐五志密切相關，病位在肝腎脾，與心肺相關。臨床以肝顫最常見，主要變現為怒顫、郁顫、內風顫。治療郁證性顫振，怒顫當清肝鎮肝，郁顫當疏肝柔肝，根據具體情況予溫腎壯膽，健脾理氣，養心安神，益氣補肺等治療，使全身氣機通暢。據震顫的嚴重程度，予適當抗抑郁藥物治療及心理治療，可能會對延緩疾病進展及患者遠期心理狀態和生活質量的改善有所幫助。