2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》解讀

陳麗娟，孫林利，劉麗紅，程雨虹，趙瑞華，孟美芬

壓力性損傷不僅增加患者的痛苦，也增加護理難度，在國際上是一個不可忽視的問題。相關護理指南的發布對于提高壓力性損傷預防和治療的護理質量可起到重要的指導作用。2009年，美國國家壓力性損傷咨詢小組(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)和歐洲壓瘡咨詢小組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)聯合發布了第1份國際壓力性損傷指南。之后，在NPIAP、EPUAP和泛太平洋壓力性損傷聯合會(Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)的共同合作下，第2版、第3版國際壓力性損傷指南分別于2014年10月、2019年11月發布。2019年發布的《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》(下稱新指南)[1]共包括5個章節、27項主題、115條基于證據的建議和61條良好實踐聲明(Good Practice Statement，GPS，指缺乏系列證據支持，但指南管理小組認為對臨床實踐有重要意義)，對證據強度的分級由強到弱包括A、B1、B2、C和GPS，對推薦強度的分級包括強正向推薦(↑↑)、弱正向推薦(↑)、非特定性推薦(?)、弱負向推薦(↓)、強負向推薦(↓↓)。與舊指南相比，新指南給出的推薦意見更加清晰簡潔，推薦意見的證據強度普遍較舊指南高，同時對推薦意見的討論更加豐富，更易被讀者閱讀。新指南的整體框架變化不大，但各個章節實施細則的更新彰顯了近五年壓力性損傷預防和治療的新進展。我們對新指南進行介紹和評述，以期臨床護理工作者更好地使用該指南，提高壓力性損傷預防和治療的護理質量。

1 新指南整體框架的更新

新指南指出部分特殊人群的壓力性損傷相關需求是對一般推薦意見的補充，而不是替代，所以將“特殊人群”這一章節的內容融入到了各個相關的章節中。新指南共包括5個章節，分別是背景、壓力性損傷的預防、壓力性損傷預防和治療的共同措施、壓力性損傷的治療以及指南的實施策略。

2 新指南實施細則的更新

2.1壓力性損傷的定義和分類 壓力性損傷是指由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體有關。新指南強調了壓力性損傷可能與醫療器械相關，壓力性損傷的發生不僅局限于體表皮膚，也可能發生在黏膜上、黏膜內或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜)壓力性損傷主要與醫療器械有關。在臨床中，醫務人員不應只關注體表皮膚，也應重視醫療器械引起的黏膜壓力性損傷。

新指南采用的是NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部組織損傷)，并概述了世界上常用的分類系統，建議確保在醫療專業人員中使用相同的壓力性損傷分類系統(GPS)。器械相關性壓力性損傷和黏膜相關性壓力性損傷是兩個特殊的類別，器械相關性描述的是壓力性損傷的原因，對其分期應使用公認的常規分類系統，而目前，還沒有公認的黏膜壓力性損傷分類系統。Reaper等[2]設計了口腔黏膜壓力性損傷量表(ROMPIS)，將黏膜壓力性損傷分為了3個階段，但該量表仍在驗證和改進中。

2.2有壓力性損傷風險的特殊人群 在前往或往返于醫療機構(如救護車或在急診室等待入院)的患者處于長時間不動的狀態，可能有較高的壓力性損傷風險，這一點在臨床工作中易被忽略。新指南在有壓力性損傷風險的特殊人群中新增了“轉運途中的患者”，提示應加強醫務人員對轉運途中的患者也可能發生壓力性損傷的意識，并盡快將患者從硬板床轉移到普通病床上。其他有壓力性損傷風險的特殊人群包括重癥患者，脊髓損傷患者，姑息治療患者，肥胖患者，新生兒和兒童，社區、老年護理和康復機構的患者及手術室患者。

2.3壓力性損傷的預防

2.3.1風險因素與風險評估 新指南豐富了壓力性損傷風險因素的推薦意見，考慮移動受限、活動受限、承受摩擦力和剪切力大的患者(A，↑↑)，既往的壓力性損傷史(GPS)或壓力點疼痛(GPS)的患者以及糖尿病患者(A，↑↑)有壓力性損傷的風險。新增的推薦意見提醒臨床工作者需關注有壓力性損傷史以及壓力點疼痛的患者。新指南將糖尿病作為一條正式推薦意見，證據強度和推薦強度均為最高等級，提示在臨床工作中，對糖尿病患者應尤為重視壓力性損傷的發生。新指南對壓力性損傷風險評估的過程給出了具體的推薦意見，建議盡快對患者進行壓力性損傷風險因素的篩查，并制定基于風險的預防計劃。風險評估工具提供了一個結構化的評估方法，但隨著壓力性損傷危險因素的不斷更新，目前還沒有一種能反映所有相關風險因素的評估工具，對壓力性損傷發生的危險程度的估計需結合專業人員的臨床判斷。

2.3.2皮膚和組織評估 新指南首次提出了可考慮使用皮下濕度/水腫測量裝置作為常規臨床皮膚評估的輔助方法(B2，?)，在討論部分也提到了多種皮膚評估的新技術，包括超聲、激光多普勒血流測定等，隨著新技術的產生，相信對患者的皮膚評估會越來越準確。有研究指出，皮膚顏色較深的患者2～4期壓力性損傷的發生率顯著高于皮膚顏色淺的患者[3]，這可能與皮膚顏色較深難以觀察到1期膚色的變化有關。新指南建議在評估顏色深的皮膚時，將皮膚溫度和皮下濕度作為重要的輔助評估策略(B2，↑)，并密切觀察受檢部位的水腫、硬度和疼痛變化，也可考慮使用顏色圖標對膚色進行客觀評估(B2，?)。

2.3.3預防性皮膚護理 新指南在該部分納入了舊指南“壓瘡預防的新興療法”的內容，除刪除了考慮在脊髓損傷患者中使用電刺激預防壓力性損傷發生的推薦意見外，其余部分無特別改動。預防性皮膚護理方案仍包括：保持皮膚清潔并適當保濕，大小便失禁后立即清潔皮膚，避免使用堿性肥皂和清潔劑，使用隔離產品保護皮膚不受潮(B2，↑↑))，避免用力摩擦皮膚(GPS)，并建議使用高吸收性尿失禁產品(B1，↑)、低摩擦系數的紡織品(B1，↑)以及硅膠泡沫敷料(B1，↑)保護有壓力性損傷風險的皮膚。

2.4壓力性損傷預防和治療的共同措施

2.4.1營養 越來越多的研究指出，營養不良與壓力性損傷的發生、嚴重程度以及愈合時間有關[4-5]。新指南強調對有壓力性損傷風險或有壓力性損傷的患者進行全面營養評估以及制定個性化的營養護理計劃，推薦強度均由弱正向推薦改為強正向推薦，提示營養問題應得到臨床醫務人員的重視。詳細的營養問題建議咨詢專業的營養師或查詢權威的營養指南，而對于口服不能滿足營養需求的患者，建議根據患者個人意愿和護理目標，討論腸內或腸外營養對預防壓力性損傷發生的益處和危害(GPS)，以及對壓力性損傷治療的益處和危害(B1，↑)。新指南中總結了一部分經過驗證研究的營養篩選工具，包括微型營養評估(Mini Nutrition Assessment，MNA)、營養不良通用篩檢工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)等。新生兒和兒童的營養管理與成人不同，新指南只是建議對其進行適齡的營養篩查和評估(GPS)，對有壓力性損傷危險的新生兒和兒童，考慮強化食品、適齡營養補充劑、腸內或腸外營養支持(GPS)，沒有涉及更多的具體推薦意見。新生兒和兒童與成人營養需求不同，營養不良的表現也不同，新指南整理了部分針對兒科患者的營養篩查工具，包括主觀整體營養評估(Subjective Global Assessment of Nutrition，SGNA)、兒科營養篩查工具(Pediatricnutrition Screening Tool，PNST)、兒科營養不良篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)等。

2.4.2體位變換和早期活動 患者的翻身頻率應個性化，需根據個人的活動水平、靈活性和獨立進行體位變化的能力(B2，↑↑)，皮膚和組織耐受性，總體健康狀況，整體治療目標，舒適感和疼痛感(GPS)來確定。對患者實施體位變換時，新指南指出應使所有骨隆突處的壓力最小化，并使壓力得到最大限度地重新分配(GPS)，并強調對足跟的釋壓，對鎮靜中的新生兒或嬰兒頭部受壓部位的改變，避免患者與醫療設備直接接觸，保證患者在側臥位時骶尾部和大轉子不受壓。實時直觀監測患者皮膚與支撐面間的壓力分布，可能有利于對壓力性損傷的預防。新指南首次提出考慮使用床旁壓力圖作為可視化工具指導體位變換(C，?)，但該項目仍需進一步的研究。

對于臥床患者，新指南明確提出30°側臥位優于90°側臥位(C，↑)，且保持患者床頭盡可能平放(B1，?)，鼓勵可以自主進行體位變換的患者以20～30°的側臥位睡覺，必須抬高床頭時(如預防呼吸機相關性肺炎)，保持30°或更低的高度。新指南也鼓勵長期臥床的患者在合適的椅子或輪椅上就座，但時間不能過長(B1，↑)。對于手術室患者，新指南以圖片的形式展現了常用的不同手術體位(如仰臥位、俯臥位、截石位等)需要特別考慮的壓力點，使醫護人員能更加直觀清楚地了解受壓部位，并據此實施相應的預防措施。

2.4.3足跟的壓力性損傷 足跟部是壓力性損傷最常見的部位之一[1]，臨床中應予以重視。新指南建議對足跟有壓力性損傷風險和(或)有1期、2期壓力性損傷的患者，使用專門設計的足跟懸掛裝置、枕頭或泡沫墊懸置足跟(B1，↑↑)，而對于足跟有3期或更嚴重的壓力性損傷患者，只建議使用專門設計的足跟懸掛裝置抬高足跟(GPS)，這三種方法都需使足跟完全減壓，使壓力沿著小腿分散，從而不會對跟腱和腘靜脈產生壓力。使用枕頭或泡沫墊是最簡單抬高足跟的方法，而對于躁動、癡呆的患者，使用足跟懸掛裝置可能更有用。新指南增加了預防足跟壓力性損傷新的輔助措施——預防性敷料(B1，↑)，指出在可行的情況下，對足跟有壓力性損傷高風險的患者盡早使用預防性敷料，且強調該措施只是預防足跟壓力性損傷的輔助方法，仍需抬高患者足跟，每天評估足跟處皮膚。

2.4.4支撐面 與舊指南相比，新指南提出了更多具體的新型支撐面的推薦意見，如對有壓力性損傷風險的患者，考慮使用反應性空氣床墊或覆蓋物(C，↑)，評估使用醫用級別羊皮的益處(B1，?)，評估使用交替壓力空氣床墊或覆蓋物的益處(B1，↑)，對3期或4期壓力性損傷患者評估使用空氣流化床在降低皮膚溫度和過多水分的同時促進愈合的益處(B1，↑)。這些推薦意見的證據強度和推薦強度較低，需要更多高質量研究的支撐。

轉運途中的患者也可能發生壓力性損傷，這在國內研究較少，臨床工作者應予以重視。新指南指出對轉運途中已存在或有壓力性損傷風險的患者，考慮使用壓力再分配支撐面(GPS)，疑似脊柱損傷的患者急診入院后，在咨詢了合格的健康專業人員后，盡快將患者從脊柱硬板床上轉移下來(C，↑)。

2.4.5器械相關性壓力性損傷 新指南擴大了器械相關性壓力性損傷的范圍，不局限于醫療器械導致的壓力性損傷，也包括手機、筆等日常用品導致的壓力性損傷，該主題的題名也由“醫療器械相關壓力性損傷”改為“器械相關性壓力性損傷”。新指南指出要定期監測醫療器械的松緊度，如果患者病情允許，可詢問患者的舒適度(C，↑)，同時建議使用預防性敷料降低醫療器械相關壓力性損傷風險(B1，↑)，并強調不要在醫療器械下方使用過多的預防性敷料而增加醫療器械處的壓力。新指南首次提出在對新生兒(B1，↑)、兒童和成年人(GPS)進行氧療時，在保障安全的情況下，建議采用面罩和鼻塞交替給氧的方式以降低鼻、面部壓力性損傷程度。建議在咨詢合格的醫療人員后，對脊髓損傷的患者盡快用堅硬的頸托代替可脫卸的頸托，并根據臨床情況盡快移除頸托(C，↑)。

2.5壓力性損傷的治療

2.5.1壓力性損傷評估與愈合監測 新指南強調對進行了適當的局部傷口護理、壓力再分配和營養支持的壓力性損傷，若2周內沒有愈合跡象，需要對患者進行全面的重新評估(B2，↑↑)，并且在測量壓力性損傷大小和面積時，采用相同的方法以便對不同時間的測量結果進行有意義的比較(B2，↑↑)。建議制定與患者意愿一致的治療目標，同時考慮照護者提供的信息，并以此制定相應的治療計劃(GPS)。指南指出在對姑息患者/臨終關懷患者設定治療目標時，根據患者意愿，可以制定提高生活質量的目標而不是壓力性損傷創面的愈合。在臨床工作中，醫護人員不僅只是為患者進行治療操作，更多的是應該考慮患者的感受，盡可能地尊重患者的意愿。

2.5.2疼痛評估和治療 壓力性損傷為患者帶來最直接的影響是傷口疼痛，在制定該指南時，對患者和照護者進行了以確定護理目標為目的的國際調查，結果顯示，與照護者相比，有更多的患者將疼痛管理作為護理目標，這表示患者比照護者更加重視壓力性損傷的疼痛，提示臨床工作者不可忽視壓力性損傷患者的疼痛體驗。新指南強調需對壓力性損傷患者進行全面的疼痛評估(B1，↑↑)，除使用疼痛評估工具外還需關注患者的肢體語言，在為患者翻身時盡量減輕患者傷口處的疼痛，也可采用濕性愈合原則，在傷口處使用預熱至室溫的吸收能力好的敷料以減輕疼痛感。新指南建議使用非藥物治療作為減輕壓力性損傷疼痛的首要方法(GPS)，包括與患者交談、冥想法和音樂療法等，必要時可考慮使用阿片類藥物處理傷口處的急性疼痛(B1，?)或定期使用鎮痛藥控制疼痛(GPS)。

2.5.3清洗與清創 對壓力性損傷清洗和/或清創有利于創面的愈合，指南建議清洗壓力性損傷(B1，↑)和創面周圍的皮膚(B2，↑)，對懷疑或已有感染的創面使用有抗菌作用的清洗劑(GPS)。指南強調除非是創面出現感染，否則不要破壞缺血型四肢和足跟穩定、堅硬、干燥的焦痂(B2，↑↑)，也強調需清除失活的組織和疑似或已確認的生物膜，持續清創直至創面覆蓋新的肉芽組織(B2，↑↑)。

2.5.4感染和生物膜 對于壓力性損傷的創面感染和生物膜覆蓋，最重要的是及時發現，盡早對癥處理，從而促進創面愈合。指南指出，若出現以下現象則高度懷疑局部感染：創面愈合延遲，適當治療后2周沒有愈合跡象，創面深或面積大，傷口破裂，存在壞死組織，肉芽組織易碎，傷口床出現袋狀或橋接，滲出物增多或性狀改變，周圍組織溫度升高，疼痛，惡臭(B1，?)。出現以下現象則高度懷疑創面有生物膜：適當

抗生素治療后仍無法愈合，抗生素治療無效，最佳治療后仍延遲愈合，滲出物增多，肉芽組織變差或增生易碎，輕度紅腫或輕度慢性炎癥，繼發感染指征(GPS)。

2.5.5治療壓力性損傷的傷口敷料 傷口敷料可以用作壓力性損傷的預防和治療，應根據壓力性損傷的分期和滲出液的量選擇治療性的傷口敷料。新指南建議對非感染的2期壓力性損傷使用水膠體敷料(B1，↑)、水凝膠敷料(B1，↑)或聚合物敷料(B1，↑)；伴有少量滲出液的3期或4期壓力性損傷使用水凝膠敷料(B1，↑)；伴有中度滲出液的3期或4期壓力性損傷使用藻酸鈣敷料(B1，↑)；伴有中/重度滲出液的2期或更高分期的壓力性損傷使用泡沫敷料(B1，↑)；伴有高滲出液的壓力性損傷使用高吸收性的敷料(B2，↑)；在不能使用高級傷口敷料時，仍應遵循濕性愈合原則，使用濕潤的紗布保持傷口濕潤環境(B1，?)，透明薄膜敷料固定傷口敷料(B1，?)。

2.5.6治療壓力性損傷的其他措施 對壓力性損傷的治療還包括生物敷料、生長因子的使用，生物物理學治療和手術治療。在生物敷料主題中，新指南新增1條推薦意見：考慮對難愈合的壓力性損傷使用膠原蛋白敷料，以提高治愈率，減輕傷口炎癥(B1，↑)。指出膠原蛋白敷料是動物制劑產品，使用時需考慮個人意愿，同時其不適用于有干結焦痂的壓力性損傷。在生物物理學治療主題中，建議實施脈沖電流電刺激促進頑固的2期、3期或4期的壓力性損傷的愈合(A，↑)，但根據臨床護理情境，脈沖電流電刺激可能不是治療的首要方法，且該方法應由經過培訓的專業人員操作或監督。

3 小結

新指南采用了最新的方法學理論，精簡了舊指南中證據強度較低的推薦意見，同時豐富了證據的說明部分，使新指南更具有科學性、可讀性和可操作性。2019版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》能為臨床護理人員提供實質性的指導，并以證據轉化、質量改進等形式運用于臨床。