醫療聯合體模式下資源整合優化的現狀①

鄧群波

(河池市第一人民醫院，廣西 河池 546300)

20世紀80年代以來，人類社會工業化、城市化、老齡化速度加快，衛生健康服務領域面臨處置慢性病、傳染病、重大公共衛生安全等多重問題。為解決這些問題，我國不斷推進新的醫改。黨的十八大召開以后，國家衛健委按照衛生工作方針的要求，提出了要在各級各類醫療衛生機構全面推行醫療聯合體(以下簡稱：醫聯體)建設，以“資源整合”為理念，構建網格化醫聯體框架體系，實現分級診療。通過醫療聯合體內部的管理、運行、激勵等制度和機制的執行，以實現醫聯體內各級各類醫療衛生機構的職能定位、雙向轉診、分級診療，增強基層各級各類醫療衛生機構的衛生健康服務供給能力，便于群眾就近看病就醫[1]。本文就醫聯體的持續發展與發展現狀綜述。

1 當前我國醫聯體建設的狀況和愿景

1.1 醫聯體的組織形式

目前我國醫聯體按照醫聯體成員單位之間的聯接、組織方式和實際情況分為3種聯合形式，即緊密型、契約式、托管式。

緊密型醫聯體執行“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”的方針[2]，分為城市和縣域兩大部分。城市醫聯體由省市三級醫院聯合其他醫療機構在管理上形成緊密型城市醫聯體即醫療集團或跨區域的三二醫聯體；縣域醫聯體由縣級醫療機構共同建設組成縣域醫共體。緊密型醫聯體的特點：一是建立醫聯體間緊密的利益關系；二是理清各部門責任分擔；三是實現醫聯體內各成員單位醫療資源共享。緊密型醫聯體是未來優化資源配置和共享的優選，值得全國推廣[3]。

契約式醫療聯合體是目前國內大部分省市選擇的模式。該模式以技術支持為核心，具有不受行政管理、資產配置管理以及運轉體制限制等優點，醫療機構之間管理獨立，沒有實施統一的管理權和所有權，僅以簽訂合作協議來達成技術、服務協作關系，成本低、易操作，是目前我國大部分醫聯體的一種形式。

托管式醫聯體是醫聯體成員之間產權和所有權不變，管理權統一。這種醫聯體運作主要依靠政府用托管等方式，通過成立管理委員會或管理理事會來整合該區域內的醫療資源，將社區衛生機構的行政管理、人事管理、經營管理等權利委托給區域內的二級或三級醫療衛生機構統一管理。

不同的醫聯體模式均可使基層醫療衛生機構職能定位轉換并提升服務能力，實現資源整合優化，形成 “五醫”(醫療、醫保、醫藥、醫防、醫養)聯動的衛生健康服務體系[4]。

1.2 分級診療體系

深化醫改的重要抓手是組建醫聯體，建成分級診療制度，增強各級各類基層醫療衛生機構提供衛生健康服務的能力[5]。通過醫聯體、醫療集團、區域醫共體、專科聯盟、遠程醫療協作網的建設，以人才共享、資金調配、設備統籌、醫保共擔、分級診療等5項規范的工作模式，實現城市醫院與基層醫療機構分工協作、雙向轉診、分級診療服務。完成同質化的技術服務、風險責任、權益均享、運行管理、同步發展等5項工作[6]，使上級醫療衛生機構的醫療優勢資源流動到基層醫療衛生機構，保障城市、縣域、鄉鎮的全區域衛生健康服務覆蓋，讓民眾自愿分級診療。

1.3 家庭醫生的簽約服務體系

在醫聯體內落實家庭醫生的簽約服務管理和激勵制度，全面開展家庭醫生點對點簽約服務，重點針對高血壓、糖尿病、心臟病等慢性患者以及老人、孕婦、產婦、小兒、殘疾、特殊人群和建檔立卡貧困戶等重點人群的醫療衛生、健康管理等服務，按需簽約，打通醫療服務的“最后1公里”，讓群眾形成“門診看小病、醫院治大病、社區管康復”的分級診療觀念[7]。

1.4 人力資源共享體系

醫聯體順利發展和深入合作的關鍵是醫聯體內各成員單位間的人力資源配置與共享[8]。在縣鄉級醫療衛生機構人才緊缺，特別是小兒科、檢驗科、影像科、麻醉科、中醫科、全科醫生等專科人才更是稀缺，貫徹落實“人才興衛”戰略，加強人才培養和高層次人才引進，醫聯體內按需安排人才流動，為建成優質醫聯體提供靈活運轉的人才隊伍保障[9]。通過專科聯盟，以技術服務支援為支撐，專科適宜技術運用型人才在醫聯體內各級醫療衛生機構流轉，提高專科服務能力[10]。

1.5 遠程信息服務體系

遠程網絡信息平臺是醫聯體內各單位間實現資源共享的介質之一[11]。建成覆蓋醫聯體內各級各類醫療衛生單位的遠程網絡平臺系統，實現成員單位間的醫療資源和信息共享，達到緊密協作的目標[12]。目前衛生健康系統云公衛、云醫療、云健康、云管理、云膠片等是醫聯體內衛生健康信息遠程共享平臺[13]，網絡一體化的“互聯網+醫療衛生健康服務”讓群眾“足不出戶看云醫”和“不出社區看名醫”，在不同區域享受到同質化的醫療衛生健康服務[14]。

2 醫療聯合體前進道路中的阻礙

2.1 醫療衛生服務供求理念還需要健全

在醫療衛生健康服務的供給側，各級各類衛生機構之間缺乏有效的供方區域縱(各級醫療服務機構之間)、橫(健康促進、疾病預防、診療以及臨終關懷等衛生健康服務)方向一體化的整合，要達到縱、橫一體化整合，應破除現行的行政管理體制，管、辦分開。例如：許多患者不愿分級診療，愿意“向上轉診”的原因之一是醫保部門在三級醫院、二級醫院、縣鄉基層醫療機構執行不同樣的藥品目錄、診療項目、醫療服務范圍、報銷限額等醫保標準[15]。當前，我國醫療改革進入深水區、攻堅期，各醫療衛生機構的管理機制、運行體制等因素對醫聯體持續發展的制約尤為明顯，仍以“疾病為中心”，沒有達到預期的轉變[16]。

在醫療衛生健康服務的需求側，因為群眾健康素養知識缺乏，自我管理健康的能力不足，公共衛生干預的理念淡薄，注重治療疾病，無“治未病”的觀念，導致參與健康管理的積極性不高。同時，群眾對基層醫療衛生機構的服務范圍、服務職能不知曉，對上下級醫院的雙向轉診不理解，普遍存在“就醫看病到大醫院才放心”的思想。而基層醫療機構差額撥款體制限制、財政投入不足、醫保政策不平衡，也阻礙了下級醫院工作的積極性[17]。造成大醫院“人滿為患”、鄉鎮衛生院“門可羅雀”。因此，必須將“健康管理”的理念融入醫聯體內各機構間的技術協作、健康促進管理、看病就醫模式三大系統建設中，才能促進醫療衛生健康服務供、求側的兩端平衡[18]。

2.2 臨床路徑和醫療衛生服務標準有待規整

醫聯體內明確的組織結構、合作方式及各成員單位之間的功能定位是醫聯體健康運行的保證[19]。統一實施臨床路徑、醫療衛生健康服務標準、技術操作規范流程，落實醫聯體協作方式、利益共享、政策補償、人力資源流動、設備共享、薪酬分配等是醫聯體內資源能否共享的主要因素[20]。規范統一縱向、橫向的整合醫療衛生健康服務、雙向轉診、家庭醫生簽約等制度流程，推行合理的醫保報銷比例，兼顧醫院、醫師、患者三方的利益，促使高級衛生人才下沉，達到共建共享的資源整合優化[21]。

2.3 人才隊伍保障有待完善激勵制度

解決好薪酬分配、權益共享等問題是醫聯體健康運行的基本保障，醫聯體內各級各類機構間利益難以達到均衡，醫務人員間的利益也不好協調，導致人員間的參與和配合度不高[22]。要保證醫聯體內醫療衛生健康服務有效推廣，必須均衡好政府、群眾、藥械企業、醫療衛生健康機構及醫務人員等多方利益，運用科學的績效制度評價醫療衛生服務的各個范疇，提高待遇和減輕工作負擔。同時還要考慮人才發展平臺，從職業晉升、培訓進修、輪流轉動、增加基層人員等多方式激勵人才，形成良好的激勵氛圍，切實保障人才利益和事業前景[23]，達到實現醫聯體內衛生健康服務體系的人力資源整合優化建設目標。

3 思考與建議

①醫聯體的資源整合優化需要政府策劃，保證醫聯體內縱向、橫向資源整合優化，避免醫療機構間的不良競爭和醫療區域資源的浪費，最終降低醫療衛生健康服務運行的成本，真正使群眾獲益[24]。②醫聯體的資源整合優化需要有效運作的社保體系，現行的醫保總額預付模式不可避免地造成醫保基金的浪費。例如美國的HMO模式的社會醫療保障體系，患者可以由醫院直接救治直接報銷，用這種精簡的方法來進行成本控制[25]。③醫聯體的資源整合優化需要建立一個符合大眾預期的評價系統，用科學的手段去統一管理醫聯體內部醫療機構的檢查、檢驗工作流程，盡快達到醫療資源的優化整合。④醫聯體的資源整合優化需要持續擴大范圍，注重一級預防，推進“醫療服務”向“健康管理”的轉變。目前醫聯體資源整合優化主要是醫療技術和設備方面等臨床醫療服務范疇的整合優化[26]，“重醫療、輕預防” 現象仍然普遍存在。

綜上所述，醫聯體建設可有效緩解醫療資源的不足，真正解決人民群眾“看病難、看病貴”的困境。但在醫聯體建設過程中，也逐漸顯露出不少的問題，需要不斷地思考和改進。