腦卒中后尿路感染的危險因素及預防措施

程玉峰 王運良

解放軍第960醫院，山東 淄博 255300

卒中后感染會干擾患者的康復。尿路感染和肺炎是卒中最常見的并發癥，二者的總發病率相似，但代表截然不同的疾病過程。尿路感染是急性腦卒中住院患者最常見的感染之一。雖然通常認為卒中后感染是對卒中恢復的干擾，并與較差的臨床結果相關，但與卒中后尿路感染相關的具體因素仍不明確。美國疾病控制與預防中心(CDC)對尿路感染有明確的診斷和分類標準，癥狀性導尿管相關尿路感染標準：(1)患者在事件發生時連續2 d留置導尿管；(2)患者有發熱、恥骨上壓痛、肋椎角疼痛/壓痛、尿急、尿頻增加或排尿困難；(3)患者尿液中培養的細菌少于3種，至少有一種細菌的培養量≥105個菌落形成單位/mL。非導尿管相關尿路感染符合類似的標準，但患者留置導尿管少于2 d或住院期間不用導尿管。尿路感染可分為單純或復雜性感染，單純性尿路感染是指發生在健康個體的尿路感染，而復雜性尿路感染是指發生在泌尿生殖道結構或功能異常患者的尿路感染。腦卒中患者通常受功能異常的影響，如膀胱功能障礙或神經源性膀胱。留置導尿管和由神經系統疾病引起的尿潴留都被認為是與受損尿路相關的因素，可導致卒中患者出現復雜的尿路感染。本文就腦卒中后尿路感染的發病率、危險因素及相關預防措施的最新進展做一綜述。

1 腦卒中后尿路感染發病率及可能機制

腦卒中的發病率較及致殘率均較高。全球范圍內腦卒中是成年人殘疾、死亡的主要原因。我國每年新發腦卒中人數約250萬，全國估計有750多萬幸存者，其中15%～30%的患者遺留終生殘疾[1]。感染是腦卒中的常見并發癥。呼吸道感染在腦卒中患者合并的感染中最為常見，其次為尿路感染。呼吸道感染多見于腦卒中急性期和神經ICU病房的患者，尿路感染多見于腦卒中恢復期及康復期的患者[2]。國外一項多中心包括137 817例患者腦卒中后感染的Meta分析表示，感染總發生率為30%，其中45%的ICU患者并發肺部感染，28%的非ICU患者并發尿路感染[3]。國內學者也有類似研究，蔣瑋等[4]回顧分析了204例腦卒中患者中有122例發生尿路感染，感染率高達59.8%。王渝元等[5]回顧研究了268例腦卒中患者，尿路感染發生率達24.63%。

關于腦卒中后尿路感染的機制，有作者認為發生于腦卒中后的一過性免疫抑制狀態誘發了泌尿系感染的發生，認為腦卒中早期這種一過性的免疫抑制狀態可以保護腦細胞，但也同時提高了感染的發生率[6]。SHIM R等[7]研究進一步揭示，卒中導致腦損傷后釋放免疫調節介質如IL-6、IL-1β、TNF-α、神經肽、血管活性腸肽等作用于微血管、神經末梢、腎上腺等，這些部位釋放去甲腎上腺素、糖皮質激素、乙酰膽堿，這三種物質作用于中性粒細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞、Th1細胞、Th2細胞等免疫細胞上相應的受體，使這些細胞免疫功能下降，從而產生全身免疫抑制，使患者易發感染。卒中與感染的關系錯綜復雜。于敏敏等[8]研究認為，感染與腦卒中可互相影響，感染可能誘導腦卒中發生，腦卒中后機體容易發生感染，且腦卒中后的感染可誘發原腦血管意外癥狀加重，使住院時間延長，影響近期及遠期預后。

2 腦卒中后尿路感染的危險因素

2．1卒中后神經源性膀胱因素卒中后神經源性膀胱常引起排尿功能障礙致尿潴留，患者因膀胱內壓升高、留置導尿等危險素常致尿路感染[9]。1992年美國國立殘疾與康復研究所將脊髓損傷后神經源性膀胱的功能解剖因素列為尿路感染的主要危險因素之一，這些因素包括膀胱過度充盈、膀胱高壓、殘余尿量增多、逼尿肌括約肌功能失調、膀胱結石、膀胱輸尿管反流等[10]。VIGIL等[11]認為，卒中后神經源性膀胱的一些病理變化，如高膀胱壓、低順應性和膀胱輸尿管反流等易導致尿路感染的發生。膀胱充盈過度、膀胱高壓均導致膀胱缺血，可使炎癥細胞和細胞因子轉運減慢，從而更易出現尿路感染。MUKAI等[12]研究發現，膀胱順應性低、膀胱輸尿管反流和逼尿肌不穩定能預測發熱性尿路感染的發生。研究[13]也顯示，膀胱輸尿管反流和膀胱順應性低是尿路感染的預測因素。以上研究說明，腦卒中后神經源性膀胱發生的一系列病理生理變化是卒中后尿路感染的病理基礎。

2．2卒中后尿潴留的引流方式腦卒中患者早期常出現尿潴留或者尿失禁，臨床常需留置導尿管以緩解患者排尿功能紊亂。留置導尿本身已是尿路感染的危險因素，在腦卒中基礎上留置尿管更增加尿路感染的發生[14]。研究[15]顯示，留置尿管時間越長，感染風險越高。我國腦卒中患者的尿管留置時間普遍較長，高達23～39 d。蔣瑋等[4]研究發現，入院后24 h內拔除尿管的腦卒中患者發生率為4.4%，入院后48 h內拔除尿管的腦卒中患者為11.3%，留置尿管時間>48 h、甚至>1周的患者占大部分，這種狀況極易誘發尿路感染。研究[17]認為，卒中后尿路感染還與尿管持續開放及留置尿管時間長短有關。鐘潔等[18]觀察了187例重癥腦卒中并留置尿管患者，發現有尿外滲組的尿路感染率明顯高于無尿外滲組，提示留置尿管并尿外滲明顯加重尿路感染。

這種較長時間的留置尿管可能在以下幾個方面增加了尿路感染的發生：首先，留置導尿有可能損傷尿道，破壞了尿道及膀胱黏膜對細菌的屏障、防御作用；其次，卒中患者不能自主排尿，喪失了尿液對尿路的沖洗作用，可能使下尿路細菌殘留增多，加重了感染的風險；第三，在較長時間留置尿管患者，病原菌易經尿管進入機體，若留尿管不規范更顯著增加了感染的風險。

為避免腦卒中后尿路感染的發生，指南推薦間歇清潔自家導尿引流膀胱尿液，認為間歇導尿可使膀胱間歇排空與充盈，更接近生理狀態，利于膀胱排尿反射的恢復，是協助膀胱排空的金標準，并且還降低了卒中后尿路感染的發生率[19]。但是間歇自家導尿最常見的并發癥仍是尿路感染。間歇清潔自家導尿需每次將導尿管經尿道插入膀胱數次，不可避免地出現癥狀性尿路感染。WYNDAELE 等[20]研究指出，施行間歇清潔自家導尿的患者如果在導尿過程中出現發熱、乏力、膀胱部位或腎區的疼痛不適，甚至出現尿失禁、嗜睡時需警惕泌尿系感染的發生。另外，未經訓練培訓以及不合理的導尿頻率等也可致泌尿系感染。

2．3卒中病變程度的影響腦卒中嚴重程度與Barthel指數低相關，Barthel指數較低者更易發生尿路感染。腦功能損害嚴重患者尿儲留、尿失禁等癥狀明顯，且患者需留置導尿，會陰部自我清潔能力常下降，極易發生尿路感染。郝俊杰等[21]研究認為，腦卒中后基線Barthel指數(BI)<50分、基線 Glasgow 昏迷量表評分(GCS)≤ 8分、基線美國國立衛生院卒中量表評分(NIHSS)≥15分等，為急性卒中后尿路感染的獨立危險因素。脊髓損傷嚴重程度也是患者發生尿路感染的一項重要危險因素。研究[22]報道，四肢癱瘓的患者尿路感染發生率是截癱患者的2.5倍；完全性損傷患者尿路感染發生率是不完全性損傷患者的2倍。蔣瑋等[4]研究提示，腦卒中后患者康復介入時間晚(>7 d)是發生尿路感染的獨立危險因素。腦卒中患者尿路感染發生率隨著在院時間的延長而增加，可能是隨著在院時間的延長，院感的機會也增加了。

2．4患者自身因素郝俊杰等[21]研究顯示，急性卒中后感染患者中年齡≥80歲的OR值為8.345(P<0．01)，說明高齡腦卒中患者更易發生感染。KAMMERSGAARD等[23]研究證實，腦卒中患者年齡每增加10歲，發生感染的相對風險增加1.24倍，所以對于高齡卒中患者應特別注意預防急性卒中后感染的發生。

因解剖上的原因，女性尿道約4 cm，較短，在會陰開口與陰道和肛門較近，所以女性腦卒中患者更易發生尿路感染；還有就是老年女性絕經后雌激素減少，尿道黏膜萎縮，陰道黏膜萎縮及酸堿度改變，陰道等部位菌群失調，導致革蘭氏陰性桿菌大量繁衍。這些因素共同促進了女性患者尿路感染發生率增加。

腦卒中合并糖尿病的患者，由于糖代謝紊亂的影響，患者糖、蛋白及脂肪代謝均受到影響，營養得不到充足補充，患者抵抗力差，容易引起感染。此外患者較高的血糖濃度不僅為細菌提供良好培養基且降低了局部白細胞的吞噬能力，不僅促進了感染的發生還減弱了感染后的自愈能力。

老年人及病程較長患者常合并貧血、低蛋白血癥，這些因素不同程度上都與患者的抵抗力減低有關，容易成為一些感染性疾病的誘因，極易誘發尿路感染[26]。

2．5其他卒中后尿失禁患者不注重個人護理可使會陰部細菌定殖、細菌蔓延至尿道和膀胱造成感染。此外，腦卒中截癱患者常有壓瘡，自理能力差，如不重視護理，個人衛生一般較差，加之醫院環境存在交叉感染的可能性，都使感染的發生率增加。王艷紅等[24]認為，營造一個潔凈的治療環境，保持室內干凈和空氣新鮮，嚴格控制探視人員，減少陪護等都可減少卒中后尿路感染。

3 腦卒中后尿路感染的預防措施

3．1規范導尿并盡早去除尿管或間歇清潔自家導尿為預防導管相關感染的發生，現有研究一致建議兩條原則：尿液引流系統的封閉原則和早期去除導管[25]。美國心臟學會和卒中學會在成年人腦卒中康復指南(2016年版)中建議，卒中患者在入院后24 h內拔除留置的尿管將明顯增加獲益[26]。中國腦卒中康復治療指南(2011年版)中也指出：留置導管超過48 h將增加泌尿系感染的風險，建議盡早拔除；如果病情不允許拔除，推薦使用有抗菌作用的導尿管，且應盡量縮短使用時間。有作者建議當脊髓損傷患者必須較長時間留置尿管時，建議間隔一段時間更換尿管，可減少導管相關性尿路感染和無癥狀菌尿的風險[28]。

為預防腦卒中后尿路感染的發生，目前國內外多家指南均推薦間歇清潔自家導尿。間歇清潔自家導尿是一種安全、方便、有效的方式，已成為管理腦卒中或脊髓損傷患者尿液潴留的首先選擇。使用不同類型的尿管尿路感染的發生率不同，目前現有的研究數據認為，親水性涂層尿管似乎更少合并尿路感染。親水性涂層尿管與無涂層尿管相比有以下優勢：(1)患者舒適度及滿意度增高；(2)降低癥狀性尿路感染的發生率。

在實施間歇清潔導尿時，要配合嚴格的飲水計劃，每日液體攝入量應不超過2 000 mL，并盡可能每小時均勻飲水，如每小時飲水量在150 mL，但晚8：00以后盡量不要飲水，以避免夜間導尿次數增多。間歇導尿的頻率也影響尿路感染的發生。推薦每日導尿次數不超過6次。若次數過多，雖避免了膀胱的充盈過度，但增加了尿道損傷及尿道感染的機會；若次數過少，則膀胱過度充盈、壓力增高，膀胱壁缺血，細菌在膀胱中定植時間較長，也增加了尿路感染的發生率。此外，還應加強間歇清潔自家導尿的培訓。

3．2積極治療原發病，縮短住院時間，盡早康復治療，早期下床腦卒中患者住院時間越長，泌尿系感染的發生率也會隨著住院時間的延長而增加。因此，加強病情觀察，積極治療原發病，縮短住院時間，盡早實施康復治療措施，盡早讓患者下床，盡快改善患者功能狀況，是預防腦卒中患者泌尿系感染的措施之一。對于患者病情穩定者，建議患者家庭康復為主。

3．3加強營養，控制血糖，糾正貧血、低蛋白血癥，增強抵抗力，保持環境衛生和個人衛生清潔，個性化舒適護理應注重對腦卒中患者血糖的控制，盡量減少糖尿病的并發癥，最大限度減少腦卒中后尿路感染的發生；老年人及病程較長腦卒中患者貧血、低蛋白血癥都是發生尿路感染危險因素，早期給予營養支持和必要的藥物治療，及早改善低蛋白血癥和貧血，將有助于預防尿路感染的發生；對于卒中后尿失禁患者，使用集尿器，進行個性化的舒適護理，注意環境衛生和個人衛生，也將使泌尿系感染的發生明顯減少。

3．4每周循環口服抗生素預防尿路感染POIRIER等[29]研究發現，使用每周循環口服抗生素預防方案，患者尿路感染的發生率顯著降低，且無嚴重的不良反應。認為每周循環口服抗生素預防腦卒中患者尿路感染是安全有效的，且基本不會導致多重藥物耐藥菌的形成。

CHEN等[30]甚至提出使用便攜式超聲、尿動力學和尿路造影等方法來密切監測反復出現尿路感染的神經源性膀胱患兒，在感染癥狀緩解不明顯時可考慮采用骶神經調節治療、膀胱肉毒桿菌素注射或外科手術干預來積極處理。