全身麻醉中同時使用喉罩與持續(xù)靜脈滴注丙泊酚的臨床經驗

胡昌麗 楊志星

1.解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倉山院區(qū)麻醉科，福建福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

自從Brain發(fā)明喉罩做為控制呼吸道的方法以來，由于其放置技巧較氣管內管插管技術簡單，因此使用喉罩作為全身麻醉中呼吸道的維持，已成為經常被使用的一種取代氣管插管的重要工具[1]。此外，由于丙泊酚具有代謝迅速、患者蘇醒快的優(yōu)點，使得丙泊酚靜脈滴注成為另一種麻醉維持方法[2]。本研究回顧性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手術患者的臨床資料，評估平躺接受全身麻醉的病患使用喉罩做為呼吸道的維持，并同時經由靜脈持續(xù)注射丙泊酚來維持麻醉深度的可行性，及其可能的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2～10月于我院收治的60例住院接受骨科上肢手術患者的臨床資料。其中男23例、女37例。年齡15～59歲，平均（33.2±13.9）歲。體重39～80kg，平均（59.3±9.6）kg。納入標準：美國麻醉醫(yī)學會體位分類（ASA）為Ⅰ級或Ⅱ級；擇期行骨科上肢手術患者；年齡15～60歲。排除標準：手術時間超過4h，不適合使用喉罩通氣的患者；既往有冠心病、慢性肺部疾病、肝腎功能障礙的患者。

1.2 方法

所有患者未曾接受任何麻醉前給藥，麻醉誘導藥物為阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，H43020586）0.01mg/kg，芬 太 尼（宜 昌 人 福 藥 業(yè)有 限 責 任 公 司，H42022076）2～3μg/kg，丙 泊酚（Fresenius Kabi AB，J20080023）2mg/kg，琥 珀膽堿（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11021581）1～1.5mg/kg，2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，H31021071）l～1.5mg/kg。待肌肉松弛劑完全作用后，將喉罩以盲插方式經口腔置入，隨即將其氣囊充氣，以胸部聽診確認呼吸道的通暢與否，并檢查有無喉部的漏氣聲；麻醉的維持包括，經由呼吸道給予1%七氟烷與40%氧氣，經靜脈滴注1%丙泊酚，滴注速率以6mg/（kg·h）為基準，而后視需要調整劑量。患者的呼吸完全由呼吸機控制，呼吸機的設定為潮氣容積8mL/kg、呼吸次數12～14次/min、吸氣呼氣比為1∶2；視實際需要注射阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20061298）達到肌肉松弛的效果。麻醉中監(jiān)視包括持續(xù)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、及潮氣末端二氧化碳分壓。手術結束時，同時停止使用七氟烷與丙泊酚；并以阿托品1.0mg與新斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司，H31020217）2.5mg拮抗阿曲庫銨，當患者能遵醫(yī)囑張開眼睛與嘴巴時，麻醉醫(yī)師就將喉罩取出。術后隔天至病房訪視，詢問相關問題。

1.3 觀察指標

記錄麻醉時間、麻醉恢復時間、第一次喉罩放置成功率、丙泊酚滴注速率等指標，并詢問是否發(fā)生手術中有知覺及回憶的現象。

2 結果

麻醉時間12～226min，平均（76.9±44.4）min，麻醉恢復時間3～16min，平均（9.2±3.4）min。喉罩放置難易程度的評估顯示，第一次成功的有54例、占90.0%，第二次成功的有5例、占8.3%，失敗的有1例、占1.7%。成功的病例中使用三號喉罩者有29例，使用四號喉罩者有31例；其中三號喉罩氣囊注入空氣量15～20mL，平均（17.0±2.3）mL，四號喉罩氣囊注入空氣量20～28mL，平均（21.3±2.4）mL；控制呼吸時呼吸道壓力10～23cm H2O，平均（14.8±2.6）cm H2O。丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h）。所有患者均未發(fā)生手術中有知覺及回憶的現象。

3 討論

喉罩的發(fā)明是希望不必經由氣管插管的程序，就可與患者的呼吸道直接連通，借以減少氣管插管的并發(fā)癥；而其設計的原理，就是在喉頭聲門開口處，直接以較大充氣氣囊，經充氣后自然粘貼于喉頭黏膜處，再外接一中空管得以換氣[3-4]。就手術姿勢而言，有平躺的、側躺的、也有趴臥的；也有使用于困難插管的患者，或為氣管插管的輔助工具，或為急性呼吸道阻塞時緊急建立呼吸道之用，或放棄氣管插管，直接以喉罩維持呼吸道[5]；另外，也可應用于急救時呼吸道的快速建立[6]。

喉罩比氣管插管的放置較簡單而易學，尤其是初學者，使用喉罩往往較氣管插管來得容易，一般而言，喉罩放置的成功率較高[7]；莫濤等[8]于2011年的研究顯示喉罩放置的成功率達97%。而本研究顯示第一次就可得到通暢呼吸道的機會高達90.0%，需放兩次者才成功占8.3%，而無法順利得到通暢又不漏氣的機會只有1.7%。當然，若無法以盲插法將喉罩放到適當位置，并不需要立刻放棄，尚可借助插管用的喉頭鏡，直接挑起將喉罩放入，如這樣也無法成功，就應該選擇氣管插管[9]。

喉罩大小的選擇可用體重做參考，若體重＜6.5kg可選擇一號，6.5～25kg原則上選二號，若使用二號還會漏氣就可選二號半，成人體重＜55kg可優(yōu)先選擇三號，＞55kg則優(yōu)先選擇四號[10]。本研究顯示，成人喉罩氣囊空氣注入量為15～28mL不等，一般而言，三號喉罩需要充氣至25mL，四號喉罩可至35mL。氣囊使喉罩不漏氣的原理是，注入空氣使氣囊脹大貼住咽喉的黏膜，而其密封效果可藉由氣囊充氣程度得到改善，但是患者本身呼吸道壓力也是重要影響因素，若是呼吸道壓力偏高，漏氣的機會也跟著增加。由于喉罩的內徑較大，所以其正壓呼吸時呼吸道的壓力也會相對減少[11-14]，本研究結果平均呼吸道壓力是（14.8±2.6）cm H2O，因此若患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，導致呼吸道阻力增加許多，就不適合使用喉罩。

丙泊酚最主要的優(yōu)點在其藥物動力學特性，即半衰期短、血中清除率高、長時間使用不會囤積、及代謝產物不具活性，故經由靜脈滴注做為主要的麻醉維持劑，手術中血流動力學較穩(wěn)定，停止藥物的使用，患者通常可快速恢復知覺，因此比舊有的靜脈麻醉劑，如硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯等優(yōu)良許多[15-16]；在丙泊酚未被廣為使用前，曾以硫噴妥鈉持續(xù)灌注做為全靜脈麻醉，但其麻醉深度不易控制，對手術刺激很敏感，手術中血流動力學不穩(wěn)定，且因藥效容易蓄積，故麻醉后恢復慢且難以預期。

本研究顯示平均麻醉時間為（76.9±44.4）min，拔除喉罩的標準是可以遵醫(yī)囑張開眼睛、張開嘴巴、并有自發(fā)性正常呼吸，而從停止使用七氟烷及丙泊酚至拔除喉罩的平均時間為（9.2±3.4）min，蘇醒時間可預期性相當高，更重要的是患者恢復的質量很好，只有一位患者無法遵醫(yī)囑而咬住喉罩，然因呼吸功能已完全恢復，于是用壓舌板將嘴巴張開而順利取出喉罩，其他患者皆能完全遵醫(yī)囑張開嘴巴而取出喉罩。

本研究使用丙泊酚滴注速率4.89～10.22mg/（kg·h），平均（6.29±0.97）mg/（kg·h），與一般建議合并使用七氟烷與麻醉性止痛劑時3～9mg/（kg·h）差不多，若單獨使用丙泊酚，則需要量會增加；所有病患經詢間得知，并未發(fā)生手術中有知覺的現象，可見本研究所用丙泊酚注射量足夠維持麻醉深度，且不會因同時使用肌肉松弛劑，而使患者發(fā)生手術中有知覺的情況。

綜上所述，對于骨科上肢手術采平躺姿勢的全身麻醉，使用喉罩通氣下丙泊酚靜脈滴注維持麻醉深度是一個可以接受的方法。