Gustilo Ⅲ型骨折患者皮瓣移植聯合Masquelet治療的圍術期護理

劉惠玲，張英英，胡蘭平，胡婧，肖衛東，喻愛喜

近年來，車禍或高處墜落等高能量損傷所致的Gustilo Ⅲ 型開放性骨折病例逐漸增多，此類損傷處理不當極易導致軟組織感染甚至大面積壞死，傳統的治療方法為皮瓣移植。Masquelet技術是利用填充的骨水泥刺激機體發生變態反應，在填充物表面生成一層類膜樣結構，故亦被稱為誘導膜技術[1]。該技術具有治療長骨缺損且不延長骨愈合時間的優勢，已被用于成功治療多例大段骨缺損患者[2-5]。但是，該治療方法需分兩個階段(間隔8～12周)完成，因此做好圍術期護理，對保障患者2次手術的順利進行以及術后康復效果有重要意義。2016年3月至2019年12月，我科共收治56例小腿長段Gustilo Ⅲ型開放性骨折、骨及軟組織損傷患者，均采用皮瓣移植聯合Masquelet技術進行治療，獲得較好的臨床效果，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 56例患者，男44例，女12例；年齡16～65歲，平均39.5歲。致傷原因：交通傷41例，高處墜落傷9例，機械傷6例，均確診為小腿長段Gustilo Ⅲ 型開放性骨折。脛骨缺損長度 6.0～12.3 cm，創面軟組織缺損面積 (4.3×3.5)cm～(15.0×7.3)cm。其中32例患者創面輕度污染，余為初次手術清創后創面感染及軟組織壞死。入院時均可見骨外露，超過6.0 cm以上大段骨缺損，創面紅腫或發黑，有竇道形成，傷口取分泌物培養感染金黃色葡萄球菌2例，綠膿桿菌1例，表皮葡萄球菌2例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌1例。合并糖尿病14例，高血壓9例。

1.2手術方法 ①一期手術：創面清創、擴創，清除感染和壞死組織并反復沖洗，骨缺損處用含1.2%硫酸慶大霉素骨水泥局部填充占位。針對已感染或骨髓炎創面，清創后骨缺損部位無法采用骨水泥填充，于術中安裝負壓封閉引流(VSD)，同時全程聯合應用敏感抗生素至創面新鮮、各項臨床指標恢復正常再行骨水泥填充和皮瓣手術。②二期手術：一期手術后8～12周，觀察創面皮瓣愈合良好，無紅腫及分泌物，體溫及各項臨床指標正常，實施二期手術。先移除外固定架，改行內固定，取出占位的骨水泥，在誘導膜內植入自體松質骨、不超過1/3的萬古霉素人工骨和重組人骨形態蛋白-2，保護表面形成的誘導膜并打通骨缺損近遠端骨髓腔，最后逐層縫合傷口至皮膚組織。

1.3結果 4例失訪，52例獲得18個月隨訪。50例接受二期手術后骨缺損均獲得骨性愈合，膝、踝關節功能恢復良好；愈合時間4～8(6.7±1.1)個月，總住院時間為(20.1±1.2)d。1例術后發生皮瓣血管危象行二次一期手術；1例綠膿桿菌感染終止Masquelet治療計劃改用Ilizarov治愈。

2 護理

2.1疼痛護理 ①術前?；颊咝g前會因骨缺損、軟組織缺損、創面感染或軟組織壞死等原因引起疼痛，責任護士采用簡易疼痛評估尺評估患者的疼痛程度，入院3 d內，每6小時1次?！?分，給予患者非藥物性鎮痛措施，如聽喜歡的音樂、聊天以分散注意力；傾聽其傾訴，允許家屬陪伴，幫助安撫患者以緩解疼痛?！?分，遵醫囑給予鎮痛藥物口服或注射。患者手術前給予超前鎮痛，術前30 min給予COX2抑制劑進行預防性鎮痛[6]。本組患者術前疼痛評分≤3分41例，≥4分11例，遵醫囑給予口服鎮痛藥物者6例，給予肌內或靜脈注射鎮痛藥物5例，在用藥0.5～1.0 h后復評疼痛均緩解。②術后。術后會因傷口感染、血管收縮或阻塞等原因引起疼痛，疼痛若不及時緩解，則會引發皮瓣壞死等嚴重的術后并發癥。需采取多模式鎮痛。術后4～6 h，責任護士每小時評估1次， 共評估4次；此后6 h評估1次，3 d后改為每天評估1次。本組患者術后疼痛評分≤3分22例，實施非藥物干預措施；4～6分18例，遵醫囑給予口服鎮痛藥物，如布洛芬或弱阿片類藥物，均在用藥1 h后再次評估≤3分；≥7分12例，遵醫囑給予肌內或靜脈用藥，如強阿片類藥物及非甾體類抗炎藥聯合使用，用藥30 min后復評均≤3分。

2.2皮瓣的觀察與護理 術后密切觀察皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細血管反應。責任護士根據手術醫生標記的穿支點、血管蒂走行、皮瓣血管與受區動、靜脈吻合位置，每日嚴密觀察血供重點區域，并設置床邊皮瓣血運交班本，每小時巡視記錄，及時上傳皮瓣監測照片、小視頻及重要指標至醫護交流群，讓主管醫生實時了解患者及皮瓣情況。本組51例皮瓣成活，1例術后發生皮瓣血管危象進行二次一期手術。

2.3抗感染及引流的護理 本組49例患者先行安裝VSD，待創面新鮮、各項臨床指標恢復正常后再行骨水泥填充和皮瓣手術；7例直接行骨水泥填充和皮瓣手術。護理重點：①保持負壓引流密閉良好，定期觀察負壓值是否在正常范圍內，負壓瓶內的引流液超過 1/2 時及時更換負壓壺。②觀察VSD創面敷料情況，正常情況下敷料外觀明顯癟陷，但無硬實感。觀察創面敷料是否隆起、積液、積血，保證敷料緊貼皮膚，防止引流管受壓、折疊，保證有效負壓引流。③預防引流管堵塞，每日用生理鹽水沖洗引流管2～3次。創傷早期滲出物較多時，尤其是壞死感染者在生理鹽水中加入慶大霉素行持續沖洗，并根據創面滲出量調節沖洗速度，以促進壞死組織流出。④觀察并記錄引流物的顏色、性質、量，及時在護理記錄單上記錄。⑤定期做細菌培養，加強外固定架消毒隔離，預防感染。⑥全程聯合應用敏感抗生素至創面新鮮、各項臨床指標恢復正常。

2.4飲食與營養 患者在入院24 h內和術后第1天，責任護士應用NRS2002版營養篩查表進行營養風險評估。本組患者入院評估總分≥3分7例，存在營養不良的風險，及時報告營養師和管床醫生共同制定患者的營養干預計劃，給予營養支持。<3分49例，暫時不存在營養不良風險。責任護士使用膳食模型指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并動態評估其營養狀況。對于糖尿病患者，做好飲食宣教，指導患者使用降糖藥物，密切監測血糖。本組合并糖尿病14例，2例術前血糖控制不佳延遲手術，其余12例均在術前將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，保障手術的正常進行。術前2 h禁飲、6 h禁食，術前2 h飲功能性飲料全素200 mL。患者術后返回病房，麻醉清醒即可經口攝入清水或5%葡萄糖液，如無嘔吐等不良反應，1～2 h后即可恢復正常飲食。

2.5并發癥的預防護理

2.5.1深靜脈血栓形成 Gustilo Ⅲ 型骨折嚴重且大面積軟組織挫裂傷患者臥床時間較長，需多次手術，發生下肢深靜脈血栓的風險較高[7]。入院后，及時檢測血常規、凝血4項、深靜脈彩超，遵醫囑使用物理、藥物預防或氣壓治療[8]。術前責任護士向患者講解易發生下肢深靜脈血栓的病因、危險因素及后果，包括禁止吸煙，避免高膽固醇飲食，給予低鹽低脂高維生素飲食，多飲水，預防便秘。術后肢體活動的必要性，指導患者掌握正確的肢體功能鍛煉方法。術后健側肢體常規使用氣壓泵預防，每天2次，每次20～30 min。指導并幫助患者雙下肢股四頭肌等長收縮運動、踝泵運動、雙下肢被動運動等。本組患者術后均使用氣壓泵預防，其中17例聯合使用藥物預防，均未發生下肢深靜脈血栓。

2.5.2血管痙攣及栓塞 血管痙攣是皮瓣移植術后常見的并發癥, 常發生在術后 7～10 d，如不及時處理, 易造成血管栓塞導致移植手術失敗，積極預防是護理的重點[9]。術后患者取平臥位并抬高患肢高于心臟水平約20～30 cm。避免患肢活動、受壓、牽拉；保持室內溫度適宜，23～25℃，維持皮瓣溫度30℃左右，溫度過高或過低都會影響皮瓣生長；及時鎮痛，避免因疼痛刺激引發血管痙攣；嚴密觀察皮瓣的皮膚溫度，顏色和毛細血管反應以及腫脹程度，積極行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療。動脈栓塞常發生于術后0.5～6.0 h內，此時皮瓣呈淡紅或蒼白，腫脹不明顯，壓痕不易消失，皮溫偏低，毛細血管回流不明顯；靜脈栓塞則表現為皮溫增高，皮瓣腫脹、顏色逐漸加深，開始時發紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，同時出現水皰或創緣出血增多。若發生以上情況，立即通知醫生，遵醫囑應用抗凝擴管藥物；注意保暖，局部給予40～60 W烤燈治療，給予肝素鹽水濕敷或傷口拆線減壓，必要時行緊急手術探查。本組1例術后發生血管栓塞進行二次一期手術。

2.6功能鍛煉 康復訓練是外傷術后恢復功能的關鍵，術后正確科學的康復護理能有效降低肢體功能障礙和功能喪失?？祻蛶熍c管床醫生、責任護士每天床邊查房，針對患者情況制定術后康復鍛煉計劃。①術后當天，患者返回病房墊枕頭，床頭搖高30°；充分暴露皮瓣蒂部，使用無菌棉墊保護穿支皮瓣，患肢給予護理架支撐，防止皮瓣受壓。麻醉清醒后，護士指導其進行患肢股四頭肌的收縮舒張功能鍛煉和足趾屈伸鍛煉，小腿關節的背伸鍛煉暫不進行。②術后第2天，開始不負重功能鍛煉，鍛煉強度以患者感到疼痛可耐受為宜，繼續加強患肢股四頭肌收縮與舒張鍛煉，足趾屈伸活動，重點以小腿關節的背伸跖曲及患肢直腿抬高為主。直腿抬高鍛煉“3個30”，即直腿抬高30°，停留30 s，每次連做30次。③術后2周，扶拐不負重行走。④術后6～8周逐漸部分負重，患肢先扶雙拐站立，患肢踩地，部分負重，開始持續5～10 min，以后逐漸延長時間，待適應后再部分負重行走。本組患者均按照計劃完成功能鍛煉。

2.7延續性護理 本術式分為兩個階段，第1階段患者皮瓣愈合狀態直接關系到能否進行第2階段的手術，所以指導患者正確實施出院后護理十分重要。出院前，責任護士除指導患者和主要照顧者出院護理的相關知識外，將患者或主要照顧者加入患者出院護理微信群，群內包括管床醫生、責任護士、營養師和康復師，護士負責在群內推送包括營養攝入、功能鍛煉及并發癥預防，如何分辨皮瓣狀態及居家皮瓣護理的資料及視頻，督促患者復診；營養師、康復師和醫生負責回答患者疑問并提出下一步治療建議[10]。

3 小結

皮瓣移植聯合Masquelet治療Gustilo Ⅲ型骨折手術創傷大、病程長，術后發生并發癥風險高，給護理工作帶來很大的挑戰。加強圍術期疼痛護理、皮瓣的觀察與護理、抗感染及VSD引流護理、飲食護理以及并發癥的預防護理，是促進患者圍手術期康復的基礎和保障。