注射用煙酸致過(guò)敏性休克2 例*

陳亞淳，陳長(zhǎng)蓉，賀 翠

（重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408099）

煙酸又名尼古酸，屬B 族維生素，具有降低低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、抑制血栓素A2和升高前列環(huán)素的作用，廣泛用于臨床，可用于缺血性心臟病、心肌梗死和心絞痛，常見不良反應(yīng)有皮膚潮紅、瘙癢，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀并加重潰瘍，偶見蕁麻疹、蟻?zhàn)邩影Y狀和輕度肝功能損害［1-2］。注射用煙酸有關(guān)的過(guò)敏性休克報(bào)道較罕見，本研究中分析了我院發(fā)生的2 例注射用煙酸致過(guò)敏性休克罕見病例，為臨床安全用藥提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：女，56 歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2 月，加重7 d”于2019年3 月2 日收入心血管內(nèi)科，體溫36.6 ℃，心率70 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血壓153 / 77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，入院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓、支氣管哮喘和鼻炎，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。給予靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液200 mL+丹參多酚酸鹽粉針200 mg、0.9%氯化鈉注射液100 mL+復(fù)合輔酶400U、0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用煙酸（吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040246，批號(hào)為20190107，規(guī)格為每支25 mg）75 mg，每日1 次。3 月3 日10：17，首次輸入注射用煙酸約4 min（液體約10 mL）后，患者自述心慌、喉部梗阻，護(hù)士立即停止輸液，重新建立靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2 ～3 L/min），心電監(jiān)護(hù)示交界性逸搏心律，心率45 次/分，血壓68/42 mmHg，血氧飽和度95%，考慮過(guò)敏性休克，立即遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品1 mg、腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg，復(fù)方氯化鈉500 mL靜脈滴注。10：22，給予氫化可的松100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注。10：40，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率120 次/ 分，血壓77 /56 mmHg，再快速補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉，多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，患者呼吸困難、心悸癥狀逐漸緩解。11：00，心率90 次/分，血壓119/63 mmHg，生命體征平穩(wěn)。次日，以丹參川芎嗪注射液替代注射用煙酸，其余藥品繼續(xù)使用，未再出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。經(jīng)積極治療后，3 月8 日病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2：女，89 歲，因“反復(fù)胸悶，心悸6年，加重20 d”于2019年9 月30 日收入心血管內(nèi)科，主述有高血壓史，長(zhǎng)期口服氯沙坦鉀和氨氯地平，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，體溫36.4 ℃，心率79 次/分，呼吸20 次/分，血壓125/64 mmHg，入院診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心功能不全、腦動(dòng)脈供血不足、肺部感染、胸腔積液。10 月1 日，醫(yī)囑重組人腦利鈉肽0.5 mg 微泵輸入、托拉塞米20 mg 靜脈注射、注射用煙酸100 mg（吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040247，批號(hào)為201903091）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈滴注。13：25給予輸注煙酸組，輸注5 min 后患者突發(fā)全身濕冷、大汗淋漓，訴心悸、頭暈不適，心電監(jiān)護(hù)示心率150 次/分，呼吸25 次/分，血壓63/32 mmHg，血氧飽和度95%，立即停止煙酸組靜脈滴注，建立靜脈雙通道，給予靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg、腎上腺素0.5 mg、多巴胺3 mg，再以0.9%氯化鈉注射液100 mL 加多巴胺100 mg 快速靜脈滴注，醫(yī)護(hù)人員床旁守護(hù)，積極搶救。20 min 后（即13：45），患者訴心悸、頭暈癥狀減輕，測(cè)心率120 次/分，呼吸21 次/分，血壓93/44 mmHg，血氧飽和度96% 。13：55，血壓恢復(fù)至132/68 mmHg，生命體征平穩(wěn)。次日停用煙酸組，繼續(xù)使用重組人腦利鈉肽、托拉塞米，未再出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)癥狀。10 月9 日，CT 示肺部腫瘤樣病變可能性大，當(dāng)日轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入后給予支持、對(duì)癥等處理，病情有所好轉(zhuǎn)。11 月12 日，患者及家屬要求回家療養(yǎng)，自動(dòng)辦理出院。

2 討論

2.1 不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

按《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)2 例患者的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。患者均是在用藥后短時(shí)間開始出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，有合理的時(shí)間先后關(guān)系；查閱文獻(xiàn)，未見注射用煙酸致過(guò)敏的資料，但有口服用煙酸致過(guò)敏的報(bào)道［4-6］和煙酸注射液致過(guò)敏性休克的報(bào)道［7］；鑒于過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性，不可能再次使用注射用煙酸；2 例患者再次使用其他合并用藥，均未再出現(xiàn)過(guò)敏及相關(guān)癥狀；分析癥狀也不能用患者的疾病進(jìn)行解釋。因此，注射用煙酸與過(guò)敏性休克的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為很可能。過(guò)敏性休克很可能是注射用煙酸新的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。

2.2 用藥合理性

注射用煙酸藥品說(shuō)明書用法中指出，靜脈緩慢注射，每次25 ～100 mg，1 日2 次或多次，但未明確溶劑。本研究中注射用煙酸的用量為75 mg，每日1 次，輸注滴速約30 ～40 滴/分，均在藥品說(shuō)明書用法用量要求范圍內(nèi)。

煙酸通過(guò)降低血漿中脂蛋白α 水平，增加前列環(huán)素的釋放，從而擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，防止血栓形成［1-2］，其不僅具有直接調(diào)血脂，防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用，而且還可能通過(guò)抗氧化作用防治動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥（心腦血管疾病）。2 例患者均有冠心病，有使用注射用煙酸的合理性，但痛風(fēng)、高尿酸血癥和不穩(wěn)定型心絞痛患者需慎用煙酸［7］。本研究中2 例醫(yī)學(xué)診斷患者均有不穩(wěn)定型心絞痛，提示注射用煙酸的合理性有待商榷。

2.3 煙酸致過(guò)敏性休克

煙酸的過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為皮膚紅斑、瘙癢、蕁麻疹、哮喘等［7-8］。DUNBAR 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，煙酸可致皮膚不良反應(yīng)；王永生等［5］、薛軍［6］發(fā)現(xiàn)口服煙酸可致過(guò)敏的不良反應(yīng)，但均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的原因分析。進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn)，注射用煙酸藥品說(shuō)明書提示，甘露醇為其注射液的輔料，以“甘露醇”“過(guò)敏性休克”為關(guān)鍵詞查閱文獻(xiàn)，搜索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、大醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索2000年至2020年的文獻(xiàn)16 篇，經(jīng)閱讀全文、剔除重復(fù)報(bào)道及重復(fù)病例，納入12 例患者使用甘露醇發(fā)生過(guò)敏性休克。甘露醇可作為小分子抗原物質(zhì)，進(jìn)入體內(nèi)后可與體內(nèi)肥大細(xì)胞等的IgE 類抗體結(jié)合，刺激細(xì)胞釋放大量組織胺和緩激肽等炎性因子，提高了全身毛細(xì)血管的通透性，致使血漿外滲造成供血欠缺，累及多臟器衰竭，促使發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡［9］。因此，推斷注射用煙酸過(guò)敏原可能為煙酸注射液的輔料甘露醇，而煙酸本身的擴(kuò)張血管作用更加劇了血壓的下降，導(dǎo)致休克發(fā)生。

2.4 建議

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化學(xué)習(xí)煙酸的相關(guān)藥物知識(shí)，尤其醫(yī)師要詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，熟悉其用法用量、適應(yīng)證、禁忌證，確保在臨床工作中正確開具醫(yī)囑、合理用藥。2 例注射用煙酸引起的過(guò)敏性休克患者均為速效型，與陳國(guó)慶［10］的報(bào)道一致。建議臨床工作中參考輸血規(guī)范，在輸注煙酸15 min 內(nèi)，速度宜慢，且加強(qiáng)巡視；生產(chǎn)廠家應(yīng)在禁忌證中納入甘露醇致過(guò)敏；輸入過(guò)程中保證相關(guān)搶救藥品及設(shè)備到位，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，立即停止使用，更換輸液管道，保留靜脈通道，并進(jìn)行抗炎、抗休克、抗過(guò)敏治療。