一例新型冠狀病毒肺炎孕婦剖宮產圍手術期的護理

曾紅 陳嬌

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430000)

作為第一批發熱門診和定點救治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]的醫療機構，我院積極完成發熱隔離病房改造，用于收治確診感染的新冠肺炎急、危重癥及特殊病人。孕產婦為特殊易感人群，妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應急反應性明顯增高，病情進展快，尤其是中晚期妊娠，需密切觀察。我院2020年2月2日收治1例妊娠合并COVID-19感染的患者，經多學科、全方位護理管理，取得良好效果。報告如下。

1 臨床資料

患者女，34歲，已婚。因孕40周，下腹脹痛10 h，發熱8 h，于2020年2月2日 6時12分至我院發熱門診就診。入院時體溫38.1 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓131/89 mgHg(1 mgHg≈0.133 kPa)，SPO297%，偶有咳嗽癥狀。CT示左肺上葉感染，左肺下葉少許感染，病毒性肺炎可能;右肺下葉局限性氣腫，右肺中葉少許條索灶，核酸檢測陽性。彩超結果顯示：宮內妊娠，單活胎，臀位，NT在正常范圍，羊水指數9.5 cm，雙頂徑9.1 cm，股骨長7.2 cm，胎心率136次/分、規則。內診宮口開一指，患者既往流產5次，甲狀腺體功能減退病史4年，目前口服優甲樂維持劑量100 μg/d，否認其他既往史、家族史。經多學科會診討論手術指征明確，急診硬膜外麻醉下剖宮產術終止妊娠，當日16∶23分剖出一男活嬰，手術順利，術后轉隔離發熱病房，予促宮縮、抗病毒、抗感染及支持對癥治療，患者恢復情況良好，于2月25日出院。

2 圍手術期護理

2.1術前安排與準備 該患者為新冠肺炎確診病例且足月待產，發熱門診立即上報，多學科緊急快速反應，組織人力資源，制定手術及收治方案，分別聯系婦產科、手術室、麻醉科、感染科、呼吸科、新生兒科做好手術及接收新病人的準備，安排隔離負壓手術間，負壓值-5 Pa以下，備齊手術及搶救所需物品、儀器及藥品，精簡人員及不必要的物品在手術間。

2.2術中醫務人員防護 患者轉運來之前根據崗位安排實施分級防護，手術醫生、器械護士、麻醉師嚴格執行三級防護標準，內穿洗手衣褲，戴N95口罩、一次性工作帽、隔離衣、防護服、防護服外加一層外科口罩、護目鏡、防護面罩、一次抵膝防滲鞋套、雙層無菌手套，上臺人員穿一次性無菌手術衣；巡回護士采用二級防護，加用防護面屏。術中備2套負壓吸引裝置，其中一套放置在患者頭面部，及時吸引患者的分泌物、嘔吐物等，減少分泌物在空氣中的擴散。由于術中防護措施多、護目鏡易起霧，為減少醫務人員感染風險，參與手術者密切配合，實施各項操作準確輕柔，縮短手術時間，完成手術共耗時1 h 12 min。手術結束后參與手術人員進入隔離觀察期，14 d后追蹤無醫務人員感染。

2.3新生兒的護理 由于目前新型冠狀病毒是否有胎盤垂直傳播風險尚不明確，為減少風險，安排新生兒入新生兒隔離病房人工喂養。為減少新生兒與母體密切接觸的時間，患者手術開始后巡回護士即通知新生兒科醫生做好二級防護，在緩沖間待命。胎兒娩出后不進行臍帶擠壓，延遲結扎臍帶，在對新生兒快速復蘇后，立即返回新生兒隔離病房再行各項指標的檢查。本案例中新生兒出生后1 h及出院前2次采集咽試子進行SARS-CoV-2核酸檢測，結果均為陰性，14 d后解除隔離觀察回家。

2.4手術間終末處理 參照《醫療廢物管理條例》[2]和《醫療機構環境物表清潔與消毒技術規范》[3]的要求，將術后產生的醫療廢棄物放入雙層黃色醫療垃圾袋呈鵝頸式密封，袋上標注“新冠”標識，放于指定位置；可重復使用的醫療器械清洗待干后，放入2 000 mg/L含氯消毒液內浸泡消毒30 min后放入雙層黃色塑料袋中密閉，外貼“新冠”標識，密閉轉運至消毒供應中心處理；布類物品使用橘紅色可溶包裝袋密閉包裝，袋上標注“新冠”標識，立即運送至指定地方處理；手術間內所有設備、物表、墻壁、地面均用2 000 mg/L的含氯消毒液噴灑、擦拭消毒，30 min后重復清水擦拭；術后關閉負壓層流回風口，使用過氧化氫消毒機密閉消毒2 h以上，開啟層流與通風系統。處理完畢后，通知感染控制科采樣檢測，檢測結果合格后方能再次使用[4]。

2.5術后護理

2.5.1轉運的護理 該患者在經專用通道轉運至隔離病房途中，出現呼吸困難、氣促，心率加快達123次/min，給予面罩持續吸氧。1名醫務人員隨時動態監測生命體征，同時考慮術后腹帶壓迫傷口過緊導致不適，予暫時松解，5 min后患者訴癥狀有所緩解，安全到達隔離病房。

2.5.2病房消毒隔離 由于患者感染新冠肺炎且為產后，抵抗力弱，更易合并其他感染，將患者安置在單間，臨時改造隔離病房為非負壓房間，房間空氣消毒機24 h工作，開窗通風至少2次/d，每次30 min以上，使用紫外線燈管空氣消毒2次/d，每次時間≥60 min，紫外線燈管使用時間超過1 000 h即更換并做好記錄。每天2次對診療設施表面以及床圍欄、床頭柜、家具、門把手、家居用品等用 1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，地面使用2 000 mg/L的含氯消毒液拖地。每一項工作都有專人負責、有記錄、有考核。該患者使用的醫療用品專用，盡量使用一次性用物，可重復使用的醫療用品如體溫表、聽診器等一用一消毒。病房門口及患者床頭桌備手消毒劑、帶蓋垃圾桶，因產后有惡露，每班及時為患者更換污染的護理墊，減少其在空氣中暴露時間，垃圾桶3/4滿就及時清理，嚴禁按壓桶內物品，以免在按壓過程中形成高濃度氣溶膠環境，增加感染風險。

2.5.3呼吸支持 本例患者術后4h訴切口疼痛加劇，SPO2≤93%，呼吸≥30次/min，主訴胸悶、氣喘，伴有咳嗽，予止痛措施后缺氧癥狀不緩解，立即停止面罩給氧，改用經鼻高流量氧氣吸入，抬高床頭30°～45°，調節氧流量40 L/min，吸氧濃度21% ，溫度37 ℃。30 min后患者自覺胸悶癥狀稍緩解，1 h后SPO2維持在95%以上，呼吸頻率25～28次/min，3 d后SPO2可達到98%以上，患者訴鼻腔異物感不適加劇，遂給予面罩吸氧15 L/min及經鼻高流量氧療交替使用，術后7 d后改為鼻導管吸氧5 L/min至出院。研究[5]表明，經鼻高流量氧療在新冠肺炎患者救治中發揮著重要作用，但在使用時需注意以下幾點：(1)盡量讓患者閉合口腔并戴口罩，利于形成氣道正壓，增加功能殘氣量，減少肺不張發生。(2)密切觀察患者生命體征，重點為氧飽和度和呼吸頻率，詢問患者有無胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，評估患者耐受性，實時進行參數調節。(3)一次性管道及鼻塞專人專用，檢查是否連接緊密，正確佩戴，不隨意停止及取下，及時更換滅菌蒸餾水,按照開機-設置初始參數-戴鼻塞-送氣的順序進行操作。停止時,先關機或者下調氣體流量至零,再取下鼻塞。(4)使用后的機器用含氯消毒紙巾擦拭機器表面，使用專用管道對機器內部進行消毒，專人管理。

2.5.4取咽試子要點 采集咽試子行SARS-CoV-2核酸檢測是新冠肺炎最重要的確診指標。此例患者入院后共進行6次咽試子采集，術后第1天采集時患者伴有低氧血癥、咳嗽、乏力等癥狀，采集者在二級防護基礎上戴全面型防護面罩并開窗通風，提前5 min將經鼻高流量治療儀氧流量由40 L/min調高至45 L/min，在SPO2≥97%，協助患者取坐臥位,頭稍后仰，避免離患者太近，以免患者嘔吐、咳嗽，增加感染的風險。采集完畢后，繼續給予較高氧流量吸入15 min，待SPO2穩定在96%以上后再降至40 L/min。采集后的標本放入帶有生物安全標識的雙層標本袋內，標識清楚，4 ℃保存于病區指定位置，立即通知送檢。超過2 h要求重新采樣，該患者咽試子標本采集均合格。

2.5.5營養支持 該患者術后連續4 d體溫為中低熱且合并呼吸系統癥狀，導致食欲不振、攝入量少,請營養科會診后制定飲食方案。根據患者體重及病情，設定全天目標能量為8 162 411.050 95 J，使用口服和營養教育的方法，密切監測體溫，發熱時增加液體攝入量，在攝入食物能量不足時，口服營養粉補充。患者術后第1天以米湯、牛奶及口服營養粉為主，第2天進食粥、麥片、面條、蒸雞蛋、營養粉，3 d后食欲好轉增加蔬菜、魚、肉、水果等普食。住院期間飲食以高蛋白、低脂、清淡、易消化為原則，每天三餐兩點，食物種類多元化。患者住院期間未發生營養不良。

2.5.6乳房護理 為降低新生兒感染的風險，痊愈前不推薦母乳喂養,直至治愈后才可行母乳喂養[6]。該患者兩次母乳時SARS-CoV-2核酸檢測結果均為陰性，與患者溝通后，得知其有愈后哺乳的意愿。為保證患者乳房正常泌乳及預防乳腺炎的發生，責任護士每天評估乳房質地、顏色、脹痛、局部溫度、乳汁排出量的情況。術后第3天患者泌乳量增加，每4～6 h用吸奶器為患者排空乳房，術后第4天患者右乳出現脹痛，乳汁分泌較左側明顯減少，請婦產科會診后建議熱敷患側2次/d，并從乳房根部到乳頭推揉按摩、調整飲食，3 d后右乳質地變軟，無脹痛、無乳汁淤積，之后泌乳正常。

2.5.7心理護理 該患者術后出現情緒低落、焦慮、哭泣、失眠等問題，主要原因有以下幾個方面：全國疫情嚴重，周圍負面消息多,擔心自己核酸檢查結果及預后,擔心新生兒的健康與照護問題，與家人的隔離。針對以上問題，我們實施以下措施：(1)每天評估患者心理狀態并交接班，及時了解患者心理需求，引導患者關注官方發布的關于疫情的報道，不偏信網絡散步的不實消息，例舉病區患者康復出院的正面消息，鼓勵患者，使患者接受現狀，積極面對并樹立戰勝疾病的信心。(2)患者在首次得知自己核酸檢測結果陽性時情緒低落，護士主動陪伴，使患者感覺沒有被歧視，信任醫務人員；對患者進行疾病相關知識宣教，使患者認識到保持樂觀心態對疾病恢復有重要意義。(3)特殊時期醫護與家屬密切溝通，隔離區手機主動添加每位患者家屬微信及電話號碼，方便告知患者病情及需求，建議家屬每天在治療結束后主動與患者聊天，分散患者注意力，緩解患者孤獨感。(4)術后第2天隔離區醫護與新生兒隔離病房取得聯系，及時告知患者新生兒健康狀態，并每天拍攝新生兒視頻供患者觀看，得知新生兒2次SARS-CoV-2核酸檢測為陰性，患者情緒明顯穩定。

3 體會

妊娠合并COVID-19感染的患者由于其生理、心理的特殊性，在救治過程中要求醫護人員在做好職業防護的同時給予患者多學科、全面的治療護理和更細致的人文關懷措施，重視患者心理健康，樹立戰勝疾病的信心。通過對該患者在術前、術中、術后實施科學有效的護理管理，特別是嚴格執行消毒隔離管理，避免交叉感染，給予及時有效的氧療方案和全面的營養支持、保證患者營養需求，及時的心理干預、減輕患者負性情緒，有效促進了患者的康復，為臨床護理妊娠合并COVID-19感染的患者圍手術期護理提供了經驗借鑒。