推動證據向臨床轉化(十二)促進者角色與促進策略

顧鶯 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 張曉菊 陳瑜

(1.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；2.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心上海市循證護理中心，上海 200032；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

JBI循證衛生保健模式(The JBI model of evidence-based healthcare model)的所闡述的循證實踐的4個步驟為：證據生成、證據綜合、證據傳播及證據應用，其中證據應用被認為是循證實踐中最具挑戰性的環節[1-2]。相較于海量的科學研究結果報告以及各大學術機構或專業協會不斷發布的臨床實踐指南、證據總結及系統評價，這些基于證據的最佳實踐推薦的傳播和應用仍屬零星，其原因在于證據應用的過程復雜、涉及多個層面。Kitson教授核心團隊在1998年推出的“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(Promoting action on research implementation in health services framework,PARIHS)”認為“促進(Facilitation,F)”與“證據(Evidence，E)、組織環境(Context，C)”并列作為影響證據成功應用的3大核心因素[3]；而在2016年更新的i-PARIHS框架中，“促進”這一核心元素的作用被認為是“作為證據應用的活性成分，可激活概念框架中的任何其他元素[4]。如何正確理解“促進”這個關鍵概念？如何發掘或獲取“促進”這項資源？如何激活“促進”因素使其推動證據的成功應用？

1 促進的相關概念

從字面上理解，“促進”意為“使事物(務)更容易”。在牛津英文字典中，“促進”作為動詞(Facilitate)，意為使(行動、過程)變得容易或更容易，幫助推進進程，幫助達到或帶來(特定的目的或結果)；“促進”作為名詞(Facilitation)，意為使他人具備能力或促進的手段，達到某一特定目標或結果的一種幫助、推進力或激勵；“促進者”(Facilitator)，意為促進某一特定目標進展的人或組織，尤指其作用是促進一組人之間的相互溝通或理解，或促進彼此之間的協商，斡旋者及協調者。

“促進”在以證據為基礎的醫療保健領域中，是指提供一種幫助簡化研究證據轉化為實踐的方法。Schwarz在其《The Skilled Facilitator》一書中，將“促進(F)”定義為使個人、小組或團隊有效合作以實現共同目標的過程[5]，可以特指某一個人或用于推動證據應用的過程[6]。在Kitson團隊推出的“健康服務領域研究成果應用的行動促進框架”中，促進(F)包含了3個方面的含義：促進者自身特點、促進者的角色定位以及促進的方式[7]。

1.1促進者 促進者的自身特點包括懂得尊重、具有同情心、擁有良好的信譽，具有引導、促進他人行為改善的豐富經驗，為相關革新領域的專家。促進者需要擁有較全面且廣泛的技能和特性，經驗豐富的促進者會根據證據應用的不同階段調整其角色和作用[8]。變革促進者需要擁有諸多關鍵能力，例如管理項目的能力，評估組織和個人動機的能力，評估現場環境的能力，以及影響和協商的政治能力[4]。促進者角色定位包括接近或擁有權威及在組織中的職位，工作中心為協助他人發現其工作領域需要改變的部分，如何改變以達到期望目標等，是“幫助和促使”而非“告知和勸說”；促進者更多的是在證據實施過程中為個人或組織提供支持和幫助[9]。主導證據應用開展的促進者，應為特定領域的全職工作者，而不是“意見領袖”，不是靠個人名譽和影響力而充當變革者。在實施變革的組織中促進者角色可分為外部或內部(或兩者結合)促進者。

1.2促進措施(Facilitation) 可從幫助實現某個特定任務到運用特定方式幫助個體或團隊改變其態度、習慣、技能、思考和工作方式 ，充當了“催化劑”的作用[7-9]。Kitson將促進措施看作一個過程，而該過程將受個人(促進者)的技能、個人特性和知識的影響；促進措施與干預方法的區別在于，可將“促進措施”看作為干預的一部分，而干預的本質是在特定的時間、特定的組織環境、改變特定的實踐者的行為[10]。

2 證據臨床轉化中的促進者角色

在健康服務領域中，促進者可以是來自組織機構內部的人員，如管理者、臨床實踐者，相關質量管理、安全管理、臨床護理專家等，或來自組織機構內部的領導者或臨床實踐者；也可以是組織機構外部人員，如其他學術機構的研究者、衛生管理部門的質量管控者、行政部門的政策制定者等。根據促進者自身的能力和特質以及在循證實踐領域的經歷，促進者可從新手型促進者(Beginner/novice facilitator)逐步成長為經驗型促進者(Experienced facilitator)以及專家型促進者(Expert facilitator)[4,11]。在證據轉化到臨床實踐過程中，內部-外部的促進者，新手-經驗-專家型的促進者通常需要同時存在，他們在證據臨床轉化過程中扮演不同的角色。促進者的角色也可能是多重角色的疊加。

2.1新手型促進者 新手型促進者通常來自證據臨床轉化的現場環境，例如臨床工作人員、管理人員或行政人員，具備良好的人際關系處理和交流互動的技能。一個合格的新手型促進者應具備的特質或技能包括：能夠明確當前的任務，能確定證據實施中的主要利益相關者，具備使團隊有效運作所需的技能，在情感上和能力上均能應對證據臨床轉化過程中的變化，并以團隊成員的身份參與其中；能識別小組成員個體化的學習和發展的需求，以自身的影響力鼓勵和促進他們參與的變革或研究項目。新手型促進者可能需要更有經驗的促進者的支持，幫助評估及處理可能遇到的一些更具挑戰性的障礙或環境因素。

2.2經驗型促進者 經驗型促進者是新手型促進者的后續角色，他/她曾作為新手型促進者在證據臨床轉化過程中學習、掌握并不斷積累推進證據臨床轉化的知識和技巧；除具備基本的促進技能外，還需具備與教育培訓和維持變革有關的技能。他們開始有能力把握和組織范圍更大、涉及面更廣的證據臨床轉化過程，包括處理更復雜的障礙因素，能更有效地提高證據采納者的變革效能(知識和技能)，能使所有利益相關者都對證據臨床轉化持有正向態度。經驗型促進者負有指導新手型促進者并給予支持的責任；其本人也在專家型促進者的幫助下，了解并學習更廣泛的環境因素如何影響證據臨床轉化的成功推進。

2.3專家型促進者 專家型促進者的角色需定位在戰略層面，具有權威性，作為證據臨床轉化的戰略性領導和高層引導，促進證據轉化于臨床實踐并促進其維持；是其他促進者角色的教練和導師，在評估和研究方面經驗豐富；也具備政治協商能力，理解政策，在多學科或多個組織層面活動。尤其在處理外部環境層面的挑戰時經驗比較豐富，了解政策和權力的關系，能夠開展有效的溝通并獲得更多的資源。專家促進者可以是在學術機構的研究者并與臨床機構之間有強大的聯系；或是臨床醫療機構中的領導者，并與某個學術機構有聯系。其工作模式傾向于跨組織，尤其是學術和臨床醫療機構之間。

3 證據臨床轉化中的促進策略

2016年更新的“健康服務領域研究成果應用的行動促進整合框架(i-PARIHS)”中，“促進”作為證據臨床轉化的活性成分，其作用在于可激活框架中的任何其他元素[4]。促進是由一名或多名訓練有素的促進者進行，他們幫助個人和團隊面對所涉及的復雜變過程和所遇到的組織環境的挑戰[12]，幫助個人和團隊對如何應用被引入的新知識來改善其行為進行創造性的思考[4]。促進者在證據臨床轉化過程中的促進策略包括識別證據臨床轉化的主題、組建多學科團隊、證據臨床轉化前的充分評估、質量改進工具或模式的應用、建立良好的反饋機制。

3.1提高對變革必要性的認識 促進者的首要任務是識別哪些證據需要被臨床轉化并預估證據與目前護理實踐現狀之間的“差距(gap)”。促進者可通過聯合證據轉化場所中的利益相關人群，通過正式路徑獲取醫院、部門或病區的質量改進報告、安全報告或戰略計劃，識別需要改進的問題或關注點；或者非正式地征詢患者、醫護人員的想法或意見，盡管可能缺少硬指標或數據，但至少他們反映的問題在該場所中可能存在。無論通過上述哪一種途徑確定的證據臨床轉化的主題，或者是以實際的現狀出發，或者從利益相關人群的需求出發，均有利于提高醫護人員對即將開展的證據實施的接受度及參與度。Ferguson[13]也建議在幫助醫護人員認識到證據與目前護理實踐現狀之間的差距時，重點強調證據的臨床轉化旨在提高病人的臨床結果，而不是證明醫護實踐行為不佳。

3.2組建多學科團隊 證據臨床轉化是一個涉及個人、組織和系統多個層面的復雜過程[14]，需要不同的臨床角色或職能角色相互協作，克服證據臨床轉化的障礙因素。多學科團隊的核心在于“協作”[15]。成員構成取決證據臨床轉化的內容及團隊所需的職能角色，成員之間是平等合作關系。在一項改善初級衛生保健機構中慢性腎病患者的識別和管理項目中，促進者、項目管理者、信息學專家、臨床醫生和研究者組成的多學科團隊被證明為有效的促進策略[16]；多學科實施方案亦能促進醫護人員對急性缺血性卒中溶栓治療指南中推薦意見的應用[14]。在國內完成的多項研究[17-19]中，組建的多學科團隊在證據的篩選、實施策略制定及落實中均發揮重要作用。此外，促進者需要確認進入小組的多學科人員是有興趣和有熱情參與該過程的，最好是找到“志愿者”而不是“義務兵”，被迫加入的成員往往缺乏變革的意愿，缺乏主觀能動性。

3.3證據臨床轉化前的充分評估 促進者在推動證據臨床轉化前及過程中，應對所有可能影響該過程順利實施的因素進行評估，為制定有效的促進策略提供依據。證據層面包括評估證據的來源、是否嚴謹而穩健、是否有共同的觀點、在多大程度上“適合”當地環境、證據應用者接受度、是否已被轉化為可及可用的形式如臨床護理路徑、是否需要對護理流程和/或系統進行重大改變、對人們的思維方式等提出挑戰、與目前的護理實踐方式相比有無優勢如改善患者的體驗或提高醫療服務的效率或有助于去除護理流程中的瓶頸等。促進者需要評估證據采納者(醫護人員或患者等)對參與證據臨床轉化的意愿及能力，包括他們是否希望、愿意參與證據實施、是否認為有價值、值得做，是否持有共同的觀點；他們是否理解證據轉化的內容、是否具備相關的知識技能、必要的權力及良好的專業間合作和團隊合作、有無必需的資源如設備設施等。對證據轉化的環境因素的評估包括：領導者是否支持、機構內是否擁有支持變革的文化、是否通過提供激勵和支持、創造愿景等幫助創建有利于證據轉化的環境、有無授權式的管理風格、有無證據轉化的經驗等；轉化的內容是否與組織機構及衛生系統的戰略優先事項一致、有無支持創新和變革的系統和流程如有效的信息系統、跨部門/團隊的網絡等、高層管理團隊有無將變革植入管理體系的意識及機制、有無組織機構間的支持網絡等[20]。

促進者根據評估結果制定促進策略。比如促進者應以組織機構戰略規劃的優先事項、領導層和高層管理者的支持力度、證據與當前臨床環境的適配度、變革接受者最優先的需求為依據，識別證據轉化的主題。在組織機構層面，促進醫院與循證研究機構如大學院系的循證護理學術機構或循證資源中心的聯合，促進開展證據轉化過程中科學證據的有效獲取[21]。將證據轉化為易于理解并能遵照執行的臨床護理流程、護理實踐準則等[22-23]。

3.4質量改進工具或模式的應用 在證據臨床轉化過程中，促進者可應用質量改進工具如“計劃(Plan)-執行(Do)-研究(Study)-行動(Action)”，既PDSA循環，幫助項目小組構建結構化的行動方案并促進他們按照計劃開展證據轉化，并根據測評和評估結果進行改進。PDSA是質量改進模式之一，為衛生保健專業人員在實施改進過程中提供可遵循的框架，避免遺漏重要步驟，提供清晰的溝通計劃以及促進團隊合作[24]。促進者在PDSA循環中的促進行動包括：對基線數據進行解釋并制定行動計劃，確保參與證據轉化的每位成員知曉他們目前的實踐行為現狀，理解哪些需要改進；主導小范圍地引入改進措施并評價和測試，以此確定行動計劃中各項措施實施的優先級順序，并和小組成員就如何實施達成一致，進行第一次PDSA；繼續引入改進措施，重復進行PDSA，控制進展并解決期間出現的問題；主導進行最終的實施后審查及結果分析。此外，在運用如SWOT矩陣把握組織環境的優勢和劣勢，對證據轉化所處情境進行系統、全面的分析評估，并針對性地制定促進策略，有助于克服環境中的弱點因素，獲取可利用的資源或機會。

3.5建立形成性評價與反饋機制 形成性評價是指在活動運行的過程中，為使活動效果更好而修正其本身軌道所進行的評價；主要目的是為了明確活動運行中存在的問題和改進的方向，及時修改或調整活動計劃，以期獲得更理想的效果[25]。建立形成性評價與反饋機制，將其作為證據轉化策略的一部分，通過重復進行的質量審查、定期例會匯總和分析數據，對證據轉化的過程持續觀察、記錄、分析和反饋，確保對項目進行實時修正[16]。相對于傳統的終結性評價，形成性評價在注重過程評價的同時，也幫助參與證據轉化的其他人員有效調控自己的行為，使其“從被動接受評價轉變成為評價的主體和積極參與者”。在Kate等[26]開展的兩種不同促進策略影響醫護人員對研究證據應用的依從性的國際多中心群組隨機對照研究中，盡管兩種促進策略基于不同的原則(以目標導向為原則和利益相關人群賦權原則)，但在證據轉化過程中以“定期評估-電話會議反饋-自我導向式學習”體現形成性評價的理念。

除上述促進策略以外，促進者提升管理證據臨床轉化過程的領導力和責任感；內部促進策略包括將自己接受的培訓內容傳授給團隊成員、作為積極的榜樣進行示范、支持鼓勵團隊成員、指引他們獲取更多的支持；外部促進者的促進策略包括增強內部促進者為患者服務的醫學使命感、協助制定證據臨床轉化方案等[27]。

4 討論

4.1促進促進者的角色轉變與成長 在前文中我們已詳細描述了促進者所具備的特質。然而在證據臨床轉化過程中，促進者非自然存在，需要在內力(即自身的意愿和努力)和外力(即環境或其他個人的支持和推動)的共同作用下，由普通成員的角色轉變為促進者角色，逐步積累促進的技能和經驗并在證據臨床轉化中發揮促進作用。項目管理者或組織機構的決策者應注重促進者的發現與培養，創造支持性環境使促進者由初級向高級轉變。盡管在前文中詳細定義了“新手型-經驗型-專家型促進者”的角色定位及促進技巧，但這三種類型的促進者之間并無明確的界限，也可能會存在角色相互之間的部分重疊或替代。在同一個證據臨床轉化過程中，需要不同類型促進者相互搭配、合作，促進其活躍在證據轉化過程的每一個環節，有效推動并實現成功的證據轉化。

4.2促進策略應因地制宜 同樣的證據臨床轉化主題在不同的環境中可能面臨不同的障礙，需要采取不同的促進措施；而同樣的促進措施在不同的臨床環境中得到的效果也可能不同。因此，促進策略的制定需要因地制宜、因時而異。資源的可及性、證據轉化的目標人群、證據接受者的意愿和效能是影響促進策略制定的重要因素。植入證據的醫院護理信息決策支持系統的開發，是促進證據臨床成功轉化的有效途徑[28]。但該促進策略在無法獲取信息建設財政投入的組織機構中不適用。外周血管通路管理的證據臨床轉化項目在兒童專科病房或老年患者病房，促進策略將會大相庭徑。

4.3對促進者或促進過程的評價 “促進”的概念自1998年在PARIHS模式中被作為核心要素提出至今近20年間，無論循證理論研究者還是該模式的應用者，都沒有特別關注如何對促進者或促進過程的有效性進行評價。有為數不多的研究系統評價了指南推廣應用采取的促進策略的效果，但其結果喜憂參半[29-30]；亦有研究采用設計嚴謹的群組隨機對照研究與同一個證據轉化項目中不同的促進策略在提高護理人員基于證據的護理行為進行比較，但結果并未顯示有顯著差異[26]。未來研究可關注如何基于相關理論研制評價工具開展量性的評價，或在現實環境中觀察何種促進策略對誰起作用、如何起作用、為什么起作用以及在什么情況下起作用。基于評價結果不斷調整及修正促進策略。

SI=Facn(I+R+C)的等式中“Fac”意為“促進”，提出該模式的團隊認為數學符號“n”可理解為在變革、接受者和組織環境的“n”個層面的“促進”[11-12]；“n”也可理解為“n”種不同方式的“促進”，也可代表“n”級強度的促進。充分發揮“促進”的組織、協作、指引、支持、反饋作用，有效推進證據的臨床轉化。