提高ICU手衛生依從性方法的研究進展

馬艷玲 蘆桂芝 才智 丑新宇

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院護理學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

手是醫院感染傳播的一種重要媒介，提高手衛生依從性對于控制感染非常重要[1]。有研究認為通過改善手衛生狀況可以有效控制醫院感染的發生[2]。手部衛生不僅可以有效減少感染的傳播,而且已經成為減少醫院感染的一種既簡單又低成本的措施。2009年世界衛生組織顯示，國際手衛生依從率低于40%，持續改善手部衛生依從性已經成為世界衛生組織減少醫院感染的關鍵。而ICU的患者基礎疾病重,機體抵抗力低，接受侵入性操作多且大量使用廣譜抗菌藥物,因此是醫院感染高發與控制的重點科室，ICU內的醫務人員保持手衛生也顯得尤為重要。本文主要對近年來國內外應用于提高ICU手衛生依從性的方法進行總結，以了解提高ICU手衛生依從性方法的研究進展，為相關研究者、決策制定者提供參考和依據。現報告如下。

1 手衛生的概念

根據我國2009年版《WS/T313醫務人員手衛生規范》[3]，手衛生的定義為醫務人員洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。目前我國醫務人員洗手遵照的是《醫務人員手衛生規范》中的6步洗手法。WHO推薦的5個手衛生時間包括:直接接觸患者前、進行無菌操作或護理前、接觸患者血液或體液后、接觸患者后、接觸患者環境后。有研究[3-5]顯示，ICU內的醫務人員接觸患者頻次高，而ICU患者本身抵抗力差，但ICU醫務人員的手衛生依從性低，所以了解提高ICU手衛生依從性的方法就更為重要。

2 提高ICU手衛生依從性的方法

2.1開展手衛生宣傳活動 國內研究[6]提出，通過舉辦包括制作相關宣傳展示板、領導起模范作用、視頻學習、相關有獎問答、手衛生才藝演出等在內的短期宣傳干預，發現系列衛生宣傳活動雖然可以快速提高手衛生依從性，但是對長期保持依從性效果不佳。而比利時的一項研究[7]報告了2015-2015年其全國手部衛生相關活動，共觀察到ICU 108050例手部衛生活會，其活動內容包括制作海報、病房提醒、醫護人員培訓課程及患者教育和視頻剪輯，且每一項宣傳活動都載有受前一次宣傳活動結果啟發而提出的具體信息，此活動每2年進行1次，每次為期1個月，觀察發現手衛生依從性從2005年活動前的49.6%顯著提高到2015年活動前的72.0%，且活動后依從率從2005年的67.0%增加到2015年的80.2%。由此看來采用定期重復宣傳不僅可以提高手衛生依從性，而且可以長期不斷提高手衛生依從性，但這種研究需要較多的人力、物力資源，目前我國尚缺乏這種研究。

2.2進行手衛生教育培訓 張靜等[8]采用健康信念模式對胸外科ICU醫務人員進行針對性的手衛生培訓,在進行相關增強信念的基礎上同時使用PDCA模式。發現干預后醫務人員手衛生基礎知識得分和專業知識得分均高于干預前；醫務人員的手衛生依從性也從干預前的66.67%上升到干預后的94.44%。 國外有研究[9]于2013年6月-2014年6月對ICU醫務人員實行培訓課程,研究期間對手衛生依從率以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)交叉傳播的感染率進行監測。發現2014年ICU整體依從率為66.2%，高于2013年的64.8%和2012年的60.4%。而且MRSA的發病率也從2012年的2.4例/1000個患者日下降到2013年的2.3例/1000個患者日，2014年的1.3例/1000個患者日。但也有研究[10]顯示，宣傳干預過后的手衛生依從性同樣不能長期保持手衛生依從率。提示手衛生依從性的提高應該是漸進的，只有不斷地提高知識水平加強自身觀念，通過實施多種措施提高醫務人員對手衛生的依從性，才會更好的使手衛生的依從率保持在較高水平。

2.3選擇合適的手消方式 目前手衛生消毒劑的劑型有固體、噴霧、凝膠、泡沫和乳液，在手衛生處理中起主要消毒作用的是氯己定醇快速手消毒劑[11]。有研究[12-13]顯示，單獨使用洗手液進行手處理時手衛生效果較差，使用液體狀快速手消毒劑較使用凝膠狀快速手消毒劑的依從性有所提高,依從率從(12±3)%提高到(30±6)%,平均提高了17.91% 。?；莸萚14]在使用3種速干手消毒劑時發現，泡沫型在使用過程中不僅問題較少，而且舒適度也較水劑和凝膠型好，因此在其全院統一使用泡沫型速干手消毒劑后發現，通過改變包括更換消毒劑劑型在內的一系列措施后，護理人員手衛生依從率和衛生手消毒依從率有所提高。由這2項研究可知，使用液體型和泡沫型手衛生消毒劑較使用其他劑型的手衛生消毒劑依從性更高，醫院在選擇手衛生消毒劑劑型時可以先以這兩種劑型的手衛生消毒劑為主。

2.4采用恰當的管理模式 目前臨床采用的管理模式主要包括品管圈及PDCA循環法。李敬等[15]通過將常規護理與實施品管圈模式做對比,得知品管圈組的手衛生依從率、設施使用率均高于常規組；同時住院時間及院內感染率均低于常規組，品管圈組與常規組相比差異有統計學意義(P<0.05)。宋丹等[16]不僅運用品管圈管理方式，而且實施PDCA循環法后發現ICU醫護人員整體洗手率由37.23%升至67.74%(P<0.01),整體手細菌培養合格率由33.33%升至60.19%(P<0.05)，活動后ICU醫護人員手衛生的洗手次數及手細菌培養合格率均有顯著的提升。有研究[17]在實施PDCA循環后發現ICU醫務人員的6步洗手法考核正確率由31.6%升至92.4%；醫務人員手衛生依從率由原來的46.3%升至91.3%(P均<0.05)。而且洗手指征也有提高。孫彥峰等[18]通過在ICU護理人員手衛生管理工作中實施PDCA循環管理后發現，洗手正確率由干預前的76.7%提高到干預后3個月的86.4%及干預后6個月的95.8%；手衛生依從性從干預前的72.3%提高到干預后3個月的83.7%，及干預后6個月的97.2%，差異均有統計學意義。除此以外，國外的一項研究[19]也顯示，進行PDCA后，醫生、護士和其他醫護人員的手衛生依從率由干預前的35%、54%和64%；提高至干預后的29%、72%和86%；總體依從率由48%提高到60%(P<0.05)。

2.5選擇適當的手衛生監控方法 目前常用的手衛生監控方法有觀察法、電子監測、自我報告法及手衛生產品使用率計算[20]。但與手衛生依從性有關的監測方法主要為觀察法和電子監測法,且直接觀察法被世界衛生組織稱為“金標準”[21]。

2.5.1直接觀察法 日本的一項研究[22]采用直接觀察法對某醫院5年(2005-2009)以上的手部衛生依從性進行評價，由每月感染控制小組成員對績效結果進行評估并反饋給病房工作人員，反饋內容包括依從性的時間進程，與其他病房的比較，以及不依從性的細節等，結果顯示，觀察的12項指標(在進入房間之前、接觸患者前、戴手套前、無菌手術前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者粘膜敷料后、接觸患者周圍環境后、接觸受污染的亞麻布后、接觸污染裝置后、戴手套后、離開房間后)的平均依從率由2005年的50.8%上升至2006年的61.0%，并在余下的觀察期間維持在60%左右，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此看來直接觀察法結合反饋方法是一種有效的策略，可以產生持續5年的手部衛生依從性。

2.5.2電子監測法 有研究[23]顯示,相比傳統的直接觀察法,手衛生電子監測系統監測醫護人員手衛生依從性更省時、省力,數據更準確、客觀,且在經濟發達地區使用具有一定的成本優勢。Ellison等[24]選了2個在患者人數、醫護人員和物理布局具有可比性的ICU進行對照試驗,在兩個ICU中同時監測手部衛生活動，并在試驗組ICU安裝提醒系統。該提醒系統在3個管理階段進行了測試，包括：房間進入/退出鐘聲，顯示實時手部衛生活動，以及兩個階段的結合。在提醒的同時也會在每小時、每天、每周和每月向ICU工作人員提供手部衛生依從性的即時報告，詳細說明手部衛生活動。該研究在使用手衛生電子監測系統后發現手衛生事件的平均數量從1 538次/d增加到1 911次/d(增加24%)。雖然該研究顯示了電子監測系統對于提高手衛生依從性的有效性，但也有研究者[20]認為電子設備往往過于在意手衛生執行的次數，很難保證手衛生的質量。然而直接觀察法卻可以彌補這一缺點，因此以后的研究可以嘗試將兩種方法相結合。

2.6鼓勵患者參與監督 有研究[25]顯示患者參與監督醫護人員執行手衛生,可提高醫護人員手衛生依從性，柳瑩等[26]讓ICU患者回答看見、聽見或回憶其責任護士執行手衛生的情況，干預后的護士執行手衛生的比例高于干預前，而且為了確保結果的準確性，研究者也進行了現場觀察，觀察結果顯示ICU護士干預后的手衛生依從率在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環境后這4個時刻均高于干預前 (P<0.01)。此研究更加客觀真實的反映了ICU護士的手衛生依從性，研究結果也說明了建立患者參與監督的管理模式可以有效地提高ICU護士的手衛生依從性。但對于ICU的患者而言，參與研究的前提是患者病情允許，因此這種方法并不能在整個ICU中適用，可以嘗試應用于普通病房。

2.7采用多模式干預

2.7.1短期干預 國內有研究[27]通過實施轉變手衛生管理模式、物資供應、培訓教育、工作場所提醒、督導反饋的多模式干預，在直接觀察后發現實施這種多模式干預措施后,ICU醫務人員手衛生依從性由干預前的77.5%提升至干預后的86.4%(P<0.05)。國外也有相關研究[28]顯示，在實施教育和宣傳、正強化、現場評估和電子監控、每小時按鈴提醒及提供手衛生操作用具等多模式干預后，護理人員的手部衛生依從性和器械相關感染率均有所下降，其中呼吸機相關性肺炎率由的8.77%降為4.71%，導管相關血流感染率由3.42%降為2.65%，標準化死亡比SMR由1.14降為1.05， ICU平均住院日由6d降為5.05 d，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.7.2長期干預 Visan等[29]持續5年(2011-2015)實施包括培訓教育、持續監測與反饋、完善洗手設施、海報宣傳、手衛生績效考核、獎勵制度、強調手衛生的重要性在內的多模式干預發現在干預前醫務人員的手衛生總體依從率為60.78%，其中醫生為44.04%，護士為68.23%，其他醫護人員(包括專職及輔助人員)為43.94%。干預后手衛生依從率達到94.14%，其中醫生為93.24%，護士為96.36%，其他醫護人員為90.69%，輔助人員為90.99%，5年來醫務人員的手衛生依從性顯著提高。同時Kawagoe等[30]持續12年都在進行多模式干預措施(優化手消毒用具、培訓宣傳活動、評估反饋等)的研究，研究發現其速干手消毒劑的消耗從2005年的19.0L/1 000個患者日上升到2014年的82.7L/1 000個患者日,手衛生依從性從2008年的53.2%上升到2014年的72.6%(P<0.05)。

由上述研究可知，無論應用短期還是長期的多模式干預，手衛生的依從性均得到了改善，但是對于短期的多模式干預而言，停止干預后手衛生的依從情況就不得而知，目前我國尚缺乏針對手衛生的長期的多模式干預。

3 小結與展望

保持手部衛生被認為是減少醫院感染的最重要的方法之一。Ann L K等[31]在納入61篇世界各國(大多數為高收入國家占60.7%)有關ICU手衛生的文獻后發現ICU的手部衛生依從性平均為59.6%，而根據我國國家下發的2015-2018年的手衛生專項指導方案可知到2017年7月我國醫務人員的手衛生依從率要達到60%以上，ICU的手衛生依從率要達到75%以上，但我國的相關研究結果[4-5,32]卻還遠不能達到要求。從各種單一干預策略到多模式策略組合均提高了對手部衛生的依從性，但是具體哪種策略或幾種策略的組合是最有效的，目前仍缺少相關證據。且研究結束后，隨著時間的推移手衛生依從性是否發生了變化以及發生了怎樣的變化也尚未定論。手衛生的依從率需要達到多少時，醫院感染能顯著被控制，控制的范圍是多少，這類研究也還未涉及。希望未來的相關研究能夠彌補上述空白，從而有效地改善醫務人員的手衛生依從情況，降低醫院感染率。