認知衰弱在老年心血管疾病患者中的研究進展

范曉磊 韓斌如

(首都醫科大學宣武醫院，北京 100053)

截至2018年，我國65 歲及以上老年人口規模為1.67億，占總人口比例的11.9%[1]， 而心血管疾病是老年常見的慢性病之一。《中國心血管病報告2018》[2]指出：心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，現患病人數為2.9億;心血管疾病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構成的40% 以上，嚴重威脅著我國老年人的健康。 衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態[3]。衰弱與跌倒、抑郁、殘疾、死亡等不良健康結局相關[4]，是老年醫學中的一個重要問題。衰弱包括身體衰弱、認知衰弱和社會心理衰弱[5]。其中，身體衰弱是指一個動態的、與年齡相關的狀態，特征是多個相互關聯的生理系統的儲備容量下降超過一定閾值，導致對應激原的抵抗力降低和不良健康后果的風險增加[6]。心理衰弱指社會心理特征如貧困、抑郁和社交接觸頻率低，可能與消極的健康結果有關。認知衰弱做為一個新的概念，是指在衰弱的基礎上伴有認知障礙，同時排除阿爾茨海默病(AD)和老年癡呆。本文從認知衰弱概念的提出與完善、評估方法以及認知衰弱與老年心血管疾病患者的關系等方面進行綜述，以期推動認知衰弱在老年心血管疾病中的深入研究，提高老年心血管疾病患者的生活質量。

1 認知衰弱概念的提出與完善

1.1認知衰弱概念的提出 2006年，Panza等[7]在研究血管危險因素以及癡呆前綜合征向退行性癡呆或血管起源性癡呆的進展中提出認知衰弱，認為衰弱與認知障礙之間相互作用，使軀體功能和認知功能下降、生活質量變差，加重社會及家庭負擔。Buchman等[8]對823名無癡呆老年人進行3年隨訪，發現衰弱的程度和變化速度與認知障礙的發展有關。Avila等[9]對法國3個城市6 030名社區老年人調查發現，將認知障礙納入到衰弱中增加了老年人殘疾、住院、癡呆、死亡等不良健康結局的預警性。隨著年齡的增長，衰弱與輕度認知障礙發病風險增加及認知障礙功能下降速度加快有關[10]。衰弱與認知障礙分別單獨出現與同時出現時，對患者死亡率的影響不同[11]。而衰弱與認知障礙之間的關系并不清楚，需要進一步的研究來闡明，因此，在2013年4月16日，由國際營養與老齡化學會和國際老年病學與老年病學協會在法國圖盧茲組織了一個關于“認知衰弱”的國際共識小組，小組建議將“認知衰弱”確定為一種異質性臨床表現，其特征是同時存在衰弱和認知障礙，關鍵因素包括:衰弱和認知障礙的存在；排除并發AD或其他癡呆，提出了認知衰弱的可操作性定義[12]。

1.2認知衰弱概念的完善 近年來，越來越多地研究發現衰弱與認知障礙之間的復雜關系。在機體老化過程中，衰弱和認知障礙相互作用，使軀體功能和認知功能下降、生活質量變差，并形成惡性循環[13]。衰弱合并認知障礙可增加跌倒、抑郁、殘疾、死亡等不良健康結局發生的風險[3]。隨著研究的增多，認知衰弱的概念也逐漸被完善。Dartigues 等[14]將衰弱前期加入認知衰弱的判斷標準之中。衰弱前期是指Fried量表分級中的“衰弱前期”，即體質量下降、行走時間、握力、體力活動、疲乏5個標準中滿足1～2個是衰弱前期，滿足3個及以上者是衰弱期。Ruan 等[15]提出，認知衰弱可分為可逆的認知衰弱和潛在可逆的認知衰弱，其中可逆的認知衰弱必須是由身體因素引起的主觀認知功能下降。可逆的認知衰弱個體必須滿足臨床癡呆評定量表(Clinical dementia rating,CDR)評估結果<0.5分，并且需要嚴格排除急性事件、神經退行性疾病和精神狀態所致的認知功能障礙。CDR是目前臨床常用的評估AD嚴重程度分級及縱向研究工具。潛在可逆的認知衰弱是指MCI中存在的一部分可逆的認知損害，患者的CDR 評估結果為0.5分[15]。但更多的MCI患者表現出不可逆的、遞減的認知減退，不屬于認知衰弱。此外，Canevelli 等[16]強調了衰弱在前認知功能下降在后的時間順序，以區分認知衰弱的個體和其他與身體功能障礙無關的認知退化。

2 認知衰弱的評估方法

目前國內外對認知衰弱還沒有統一的評估標準，大多都是根據2013年共識中給出的標準進行評估：身體衰弱和的認知障礙同時存在，同時排除AD和其他癡呆。不同的評估工具得出的結果有一定的差異。

2.1衰弱的評估 衰弱的評估應用較多的是衰弱表型定義和衰弱指數(frailty index,FI)。衰弱表型定義是Fried等[4]在一項長達20年的美國心血管健康研究中提出，是經典的衰弱評估方法，包括體質量下降、行走時間、握力、體力活動、疲乏5條，其中體力活動采用明達休閑時間活動問卷[17]；疲乏采用流行病學調查用抑郁自評量表。滿足3條及以上為衰弱綜合征，1～2條為衰弱前期，0條為無衰弱健康老人。該量表簡單、易于操作，在臨床應用廣泛，但此量表只包含身體衰弱的指標，并未涉及心理和認知方面。另一個比較權威的評估量表是衰弱指數(FI)[18]，它的變量包括軀體、功能、心理、社會等多個健康維度，變量的數量無統一標準，通常包括30～70個。FI把健康缺陷的累計數量作為重點，整合了多種復雜的健康信息，能很好的評估老年人衰弱程度，預測臨床預后，但評估條目多，需要由專業人員進行評估。還有一些簡易的適合臨床快速篩查的評估量表如Fried量表，從衰弱表型量表的基礎上衍生而來。

2.2認知障礙的評估 根據認知衰弱共識中的定義，應用 CDR評估認知障礙，其他常用的還有簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreat cognitire assessent,MoCA)。CDR主要用于癡呆診斷與癡呆程度的評估，包括無癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆，測試內容包括記憶力、定向力、判斷與解決能力、社會事務能力、家務與業余愛好、個人自理能力，劃分標準為：認知正常0分；可能癡呆0.5分；輕度癡呆1分；中度癡呆2分；重度癡呆3分，其中0.5分是認知衰弱的主要診斷標準之一。MMSE包括定向力、記憶力、注意力和計算力、語言能力5個維度，共19項30個小題，每題回答正確計1分、錯誤計0分，評分范圍0～30分。按上海精神衛生中心制定標準判定：文盲組≤17分、小學組≤20分、中學及以上組≤24分為認知功能障礙[19]。馬麗娜等[20]對中國老年人”認知衰弱”的研究中采用MMSE量表。MoCA包括視空間與執行能力、命名、記憶力、注意力、語言、抽象思維、定向力7個方面的認知評估,總分30分,如果受試者受教育年限小于12年者,在測試結果上加1分,校正文化程度的偏倚,得分越高認知功能越好，>26分者屬于正常。該量表簡單易操作。潘利妞等[21]對鄭州市社區老年人認知衰弱患病現狀及影響因素的研究中認知障礙的評估采用的是CDR和MoCA量表。認知衰弱無統一的評估工具，今后應有更多的橫斷面及縱向研究，為認知衰弱評估工具共識的達成提高依據，簡單而快速地識別老年認知衰弱人群。

3 認知衰弱與老年心血管疾病

心血管疾病是認知衰弱的風險與因素[22]。隨著年齡的增長，老年心血管疾病患者的身體狀況及認知功能逐漸下降，增加跌倒、死亡、再住院等不良健康結局風險以及社會和家庭經濟負擔，降低生活質量。

3.1認知衰弱與冠心病 冠心病是心血管疾病中主要的疾病之一，已成為威脅人類健康和導致我國老年人死亡的主要原因[23]。老年冠心病患者的功能狀態對疾病治療及預后的影響越來越得到心血管內科醫生的重視。心血管疾病是衰弱和認知障礙之間聯系的一個因素，衰弱與較高的心血管疾病發病率有關，血管危險因素在認知能力下降和癡呆的發展中起著關鍵作用。張寧等[24]對北京協和醫院老年醫學科及心內科住院治療的364 例冠心病患者的研究發現：住院老年冠心病患者合并衰弱患病率為23.9%。冠心病可大大增加認知障礙及癡呆的風險。研究[25]表明，冠心病與認知功能下降存在共同的發病基礎，如高血壓、高血脂、高血糖、心衰等心血管疾病的危險因素對癡呆的發生和發展有一定的啟動和促進作用。

3.2認知衰弱與高血壓 高血壓是最常見的慢性病之一。半數以上的老年人患有高血壓，而在年齡≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管病死亡的首要危險因素。有研究[26]發現，衰弱是影響高齡老年人降壓治療獲益的重要因素之一。老年高血壓患者衰弱的檢出率隨年齡的增加而增加，范利等[27]對解放軍總醫院門診查體的320例老年高血壓患者的研究發現：衰弱檢出率為23.1%,其中65～80歲老年衰弱檢出率為7.0%,≥80歲高齡老年衰弱檢出率為32.0%,步速減低是老年高血壓患者發生跌倒的獨立危險因素[28]。老年人血壓過高或過低均能增加認知障礙發生風險。在《中國老年高血壓管理指南2019》中首次明確提出對老年高血壓患者進行衰弱和認知障礙評估[17]，從而全面地評估高血壓患者身體狀態，以采取合理措施，達到更好的降壓目標，減少老年心血管疾病患者不良事件的發生。

3.3認知衰弱與心力衰竭 慢性心力衰竭(簡稱心衰)是各種心血管疾病的終末階段，是一項全球性的問題，全世界約有3 800萬心力衰竭患者，并在持續上升中，是患者死亡的重要原因。心衰患者再住院率高，社會及經濟負擔重，生活質量差[29]。認知衰弱在心衰患者中的患病率高，并可增加心衰患者早期死亡預警能力。Jhasr等[30]對以移植中心為主的晚期心力衰竭患者的研究統計得出：認知衰弱的患病率高達39.7%，在衰弱評估中加入認知功能障礙，能增強對晚期心力衰竭的心臟移植患者高危早期死亡的識別能力。

綜上所述，認知衰弱是一個新興的概念，評估方法還未達成共識，目前國內外對它的研究還不多，在老年心血管病中的研究更少，今后需要大量的橫斷面及縱向研究完善認知衰弱的評估方法以及在老年心血管疾病中的患病率，以明確老年心血管疾病患者認知衰弱的影響因素，積極采取干預措施，降低老年心血管疾病患者的不良健康結局，提高其生活質量。