精神障礙合并新冠肺炎患者院前急診轉運體會

葛波涌 崔潔瓊 韓文杰 翟東來 郝威峰 王明太

1)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003 2)河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046 3)鄭州大學西亞斯學院護理學院，河南 新鄭 451150

一種命名為2019-nCoV的新型冠狀病毒，于2019年底在中國湖北省武漢市出現，此后短短30 d內迅速從一個城市蔓延至全國。2020-02-11國際病毒分類委員會(ICTV)將其命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)，由世衛組織在《國際疾病分類》(ICD)中正式命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)。截止2020-03下旬，嚴重急性呼吸系統綜合癥冠狀病毒2(SARS-CoV-2)的傳播已達到大流行的程度，數月內影響了100多個國家40萬多人，并導致近2萬例死亡，5%～10%患者需要入住重癥監護病房(ICU)和機械通氣[1]。LI等[2]對武漢市首批425例實驗室確診病例數據進行了分析，描述了SARS-CoV-2的流行病學特征和傳播動態。GUAN等[3]對552家醫院的1 099例實驗室確診為COVID-19的患者數據進行分析并總結臨床特征。SHI等[4]指出，發燒、咳嗽和呼吸困難是COVID-19肺炎患者最常見的癥狀，與下呼吸道感染的表現一致，其他非特異性癥狀包括頭暈、腹瀉、嘔吐、頭痛和全身無力等。高速的人際傳播是這一新病毒發生大規模傳播的必要條件，然而病毒傳播能力、對感染者識別能力和對新病毒遏制能力是疫情嚴重程度的重要影響因素，不論疫情是由單一的動物傳人事件(如SARS-CoV)引起，還是由反復突破物種屏障(如MERS-CoV)引起，上述關系均成立[5]。VAN等[6]研究表明，SARS-CoV-2的氣溶膠和鐵氧體傳播是合理的，因為該病毒可以在氣溶膠中存活數小時，并且在長達數天的表面上仍具有感染力。目前，尚無特定治劑可有效治療SARS-CoV-2引起的COVID-19嚴重傳染疾病[7]。

自疫情爆發后，鄭州大學第二附屬醫院急診科四位醫務人員于2020-02-05隨河南省第一批專業援鄂醫療急救轉運隊馳援武漢，工作至今已安全轉運精神障礙合并新冠肺炎患者60例，取得了安全滿意的轉運效果。因精神障礙合并新冠肺炎患者的群體特殊性，醫務人員在院前急診轉運工作中初次接觸，考慮到精神障礙患者因大腦機能活動發生紊亂，均存在認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙(包括精神分裂癥、抑郁癥、精神發育遲緩和因濫用藥物造成的病癥等)[8]，因此院前急診轉運過程中，在關注患者生理狀態、生命體征、患病情況的同時，重要的是關注精神障礙合并新冠肺炎患者的情緒變化、精神狀態并適時進行心理疏導，使急救轉運高效、安全、規范完成。

1 臨床資料

1．1一般資料回顧性收集2020-02-05—25安全轉運60例患者的資料。男32例，女28例；年齡28～84歲，平均57歲。全部為湖北省武漢市某精神衛生中心已確診的精神障礙合并新冠肺炎患者。

1．2診斷標準新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)患者的早期癥狀主要為發熱、干咳、乏力、肌痛，部分患者以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為主，1周后可出現胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，部分患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和感染性休克等重癥，甚至死亡[9]。其診斷標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》診斷疑似病例和確診病例。重癥患者診斷標準為確診新冠肺炎并符合下列任何一條：(1)呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；(2)靜息狀態下，指脈氧飽和度≤93%；(3)氧合指數(PaO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，海拔超過1 000 m地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]；(4)肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展>50%者；(5)持續高熱(>38.5 ℃)5 d以上；(6)年齡≥65歲，或年齡≥50歲且中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)≥ 3.13；(7)有嚴重慢性基礎疾病：高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病、肺心病及免疫抑制。

2 轉運方法及經過

2．1患者現場預評估醫師在決定轉運前再次現場預評估，因為批量患者，主要評估呼吸頻率、意識狀態、指脈氧等。

2．2如何轉移至救護車上根據患者精神障礙程度、意識狀態及活動方便與否采用平車、擔架、輪椅、攙扶、步行等方式。

2．3心理溝通干預要善于傾聽與理解患者低落、悲觀、過激等行為、心理。學會適度的共情，取得患者信任，要把握度與時間。推薦心理干預的具體措施：(1)穩定情緒：建立一醫對一患的穩定聯系，忌游走式幫助；善于傾聽與理解，適度共情，增強信任感；及時釋疑解惑；鼓勵患者適度釋放情緒。(2)提供支持：提供實際協助，幫助其接受轉運途中的環境變化；重建支持系統，幫助其建立與主要的支持者如家人、朋友、社區、單位的聯系，幫助其建立身體狀況與心理感受間的聯系。(3)必要時請精神心理科醫生陪同；藥物干預：情緒低落消極被動時可使用米氮平、舍曲林等；緊張、恐懼、煩躁時可使用阿普唑侖等。

2．4安全防護措施

2．4．1 醫務人員安全措施：在院前急救工作中，急救人員因接觸各式各樣的患者，易受到帶有傳染病菌的血液、分泌物、飛沫等的污染，所以標準的個人防護措施必須始終貫穿于整個院前急救工作過程中。標準防護措施有基礎防護和特殊防護兩類，在疫區流行期從事日常急救工作的院前急救人員應當按照基礎防護標準執行[10-12]。醫用防護口罩(N95)，每4 h更換一次或感到潮濕時更換。穿工作服、隔離衣或防護服、鞋套，戴手套、工作帽。每次接觸患者后立即進行清洗和消毒。手消毒用快速手消毒劑揉搓1～3 min。對患者進行近距離操作時需要戴護目鏡。正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛生與保護。特殊防護應根據事件類別分別準備應按特殊防護標準執行，穿隔離服、防護面具及防護口罩等。

2．4．2 救護車安全措施：轉運新型冠狀病毒感染肺炎的確診和疑似病例應當選用負壓型救護車進行轉運。所謂負壓就是利用技術手段，使救護車內氣壓低于外界大氣壓，空氣只能由車外流向車內，而且負壓還能將車內的空氣進行無害化處理后排出，可以最大限度防止病原體傳播，減少醫務人員交叉感染的概率。救護車內每小時換氣20次，負壓值-10～-30 Pa之間，過濾分離率達99.9%[13]。救護車內同時應配備全套防護用品、消毒液、含氯消毒片、酒精棉片、醫療廢物容器、利器盒、一次性擔架單，并根據轉運需要配備診箱、心電圖機、監護儀、氣道管理設備、氧氣瓶、吸痰器、簡易呼吸器等急救設備。

2．4．3 患者安全措施：出車至患者所在地點，與某精神衛生中心醫務人員交接病情。轉運時給患者戴上一次性外科口罩后安置在救護車醫療艙內。轉運時應在患者上車前關閉駕駛室與醫療艙之間的窗門，開啟車窗通風或排風扇通風，冬天應注意保溫。如患者病情允許，對其進行安撫溝通，佩戴口罩。在咳嗽或打噴嚏時，用衛生紙遮掩口鼻，然后丟入醫療廢物桶。使用負壓救護車或負壓隔離倉轉運患者時，在開啟負壓裝置時醫療倉應保持密閉狀態，并確保醫療倉或負壓隔離倉負壓處于正常區間。到達指定醫院后與接診醫師交接病情后返回，并進行個人與車輛消毒。

2．5對癥處理措施對于RR≥30次/min和(或)呼吸空氣情況下血氧飽和度≤93%的新冠肺炎患者應立即開始5 L/min的初始氧療，并根據患者的缺氧嚴重程度選擇氧療裝置，如鼻導管、簡易面罩、儲氧面罩等。如儲氧面罩吸氧(流速10～15 L/min)情況下，指脈氧飽和度仍≤90%，RR≥30次/min，考慮存在嚴重的急性低氧性呼吸衰竭或ARDS，需盡早行進一步呼吸支持治療。出現急性意識障礙、幻覺、妄想、興奮沖動等癥狀時，可應用抗精神病藥如奧氮平、喹硫平等。

2．6定點醫院交接事先與當地120中心、政府相關部門、接收定點醫院接洽人等取得溝通和聯系，使轉運環節流暢，轉運細節完善。謹防等待時間過久，患者出現情緒波動、病情變化、過激行為等意外。

3 結果

院前急診轉運條件應準備充分，必要時調用專用危重癥轉運救護車。60例精神障礙合并新冠肺炎患者，除1例嚴重精神障礙患者因高齡(84歲)合并多基礎疾病，在轉運途中病情惡化，搶救無效死亡外，其余59例患者均安全轉運至定點醫院救治。

4 討論

SARS-CoV-2的最新出現及其在中國乃至世界范圍內的迅速、持續傳播，對世界各國提出了科學及公共衛生的問題和挑戰。從基礎科學的角度來看，必須解決有關冠狀病毒與其宿主之間相互作用的問題。從公共衛生的角度來看，迫切需要開發有效的疫苗和抗病毒治劑[13]。

在重大傳染病COVID-19爆發期間，由于其潛伏期較長，而且隱形感染或無癥狀感染者無法早期識別感染，是造成疫情傳播的重要原因之一[14]。FAUCI等[15]研究表明，估計的病毒基本繁殖數(R0)為2.2，這意味著平均每個感染者會將感染傳播給另外2個人。了解傳播能力對于預測流行病的進程和持續傳播的可能性至關重要[16]，PREM等[17]使用年齡結構的SEIR模型模擬了武漢市持續爆發COVID-19的軌跡，通過數學模型了解SARS-CoV-2如何在人群中傳播，并為減輕未來傳播的控制措施提供信息。ZHOU等[18]回顧性隊列研究表明，年齡較大、入院時SOFA評分較高和d-二聚體升高是成年COVID-19患者死亡的危險因素。CHEN等[19]指出，根據國家急救醫療隊的現場救援經驗，建立負壓隔離病房創新的感染控制系統，稱為觀察系統，以提供實時監控和即時糾正幫助，可最大程度減少醫院感染的風險。近期研究表明，給予包含中和抗體的恢復期血漿可改善患者的臨床狀況[20]。

由于某精神衛生中心精神障礙患者聚集性病例特殊性，為院前急診轉運增加了一定難度。精神障礙合并新冠肺炎患者是以精神障礙癥狀為基礎，以COVID-19臨床特征為主的癥候群，轉運患者多以中老年人為主，合并多基礎疾病，轉運途中病情進展及變化快，處理棘手。精神障礙患者在一定程度上會增加暴力風險[21]，患有精神疾病合并新冠肺炎的患者具有復雜的護理需求，與較差的身體健康狀況和沮喪的社會心理狀況相關聯[22-23]，因此轉運過程中轉運人員應提高防護意識、降低感染率，同時謹防患者出現過激行為，運用一定心理溝通技巧，安撫患者情緒，必要時配合藥物干預。

轉運途中溝通注意點可簡單歸納為(1)言語溝通：積極使用鼓勵語言，避免傷害性語言；(2)非言語溝通：觀察患者的肢體語言(眼神、表情、行為)，關注患者情緒，減輕患者壓力[24]。