直立傾斜試驗對不明原因暈厥的應用價值

孫朝陽 井 艷 閆德祺 張 琳 聶連濤 王晶晶 李世鋒△

1)鄭州大學第二附屬醫院心電圖科，河南 鄭州 450003 2)新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊 830011

暈厥是由多種原因導致的短暫的意識喪失，具有一過性、發作迅速、持續時間短并能夠完全恢復的特點[1-2]。暈厥是臨床上常見的癥狀，當收縮壓降到60 mmHg以下或大腦血流灌注突然中斷6～8 s，即可引起暈厥。有研究估計，一個人一生中發生暈厥的概率約50%，人的一生中有兩個暈厥的發病高峰期，第一個高峰期為15歲左右的青少年，第二個高峰期為65歲的老年人[3-6]，暈厥發生的基本機制是大腦的低灌注，根據病因暈厥可以分為心源性、體位性、神經介導性三大類，心源性暈厥由各種心律失常和心臟結構異常引起，心源性暈厥病情危重，病因以心律失常最為常見，預后較差，早期快速準確的識別，及時采用干預手段是預防暈厥及猝死的關鍵[7]；體位性暈厥包括原發性、繼發性和藥物性；神經介導性暈厥臨床上最常見，包括血管迷走性、情境性、頸動脈竇過敏性。暈厥診斷主要根據病史、詳細檢查、發作特點及必要的輔助檢查，當暈厥與站立、擁擠或懷疑與反射機制有關時，應首選直立傾斜試驗(head-up tilt table test，HUTT)，我院利用HUTT診斷不明原因暈厥取得較好效果。

1 資料與方法

1．1一般資料2018-11-2019-11鄭州大學第二附屬醫院收治的不明原因暈厥患者170例，其中男77 例，女93例，年齡6～87(49.7±10.2)歲，均有1次或多次暈厥發作，所有患者均經過心臟、頭顱電學檢查(心電圖、動態心電圖、腦電圖)和形態學檢查(超聲心電圖、X線胸片、頭顱CT、磁共振)等，排除心源性、腦源性暈厥等，仍不能明確暈厥原因患者行HUTT。

1．2研究方法所選病例采用DT-I型電動傾斜床行HUTT。檢查前停用血管活性藥物及影響自主神經功能的藥物72 h，空腹4 h以上，且最后一餐不含咖啡因、茶及酒等飲食，保持檢查室環境安靜，光線柔和，溫度適宜。患者先仰臥于電動傾斜床上10 min，并用監護儀監測血壓、心率、心電圖。患者于平臥位安靜平臥10 min，然后傾斜角度60°～80°，每隔5 min記錄心率、血壓，基礎試驗一旦出現陽性反應及時停止，或持續到最長時間20 min(基礎傾斜試驗，BHUT)停止，然后轉為平臥位，舌下含服硝酸甘油片(≤14歲用量4～6 μg/kg，>14歲用量0.3～0.4 mg)，記錄此刻的心率、血壓，傾斜床角度調至60°～80°，而后每隔5 min記錄心率、血壓，一直到完成20 min的誘發試驗，或有癥狀隨時記錄心率、血壓，直至出現陽性反應(硝酸甘油誘發試驗，SNHUT)[8]，在檢查時，一旦出現陽性癥狀，立刻放平傾斜床，試驗停止，同時密切觀察患者的生命體征情況。

1．3診斷標準

1．3．1 陽性反應判定標準：突然出現與低血壓或(和)心動過緩相關的暈厥和暈厥前兆。

1．3．2 陽性反應類型：1型(混合型)，發生暈厥時伴有心率減慢(心室率≥40次/min)，或心率減慢(心室率<40次/min)伴或不伴心臟停搏(時間<3 s)，心率減慢之前出現血壓下降。2型(心臟抑制型)，包括2A和2B型，前者表現為心臟停搏(不超過3 s)，心率減慢(心室率<40次/min，時間>10 s)，心率減慢之前出現血壓下降；后者表現為超過3 s的心臟停搏，在心率減慢前出現或與之同時出現血壓下降。3型(血管抑制型)，表現為血壓顯著下降，收縮壓低于60～80 mmHg以下或收縮壓/平均血壓降低超過20～30 mmHg，暈厥高峰時心率減慢低于10%[9]。

1．4統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料用百分數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

170例患者中男77例，女93例，陽性98例(57.65%)，其中1型(混合型)60例(61.22%)，2型(心臟抑制型)12例(12.24%)，包括2A型8例(8.16%)，2B型4例(4.08%)，3型(血管減壓型)26例(26.53%)；98例陽性者中女性陽性68例(69.38%)，男性陽性30例(30.62%)，男女差異具有統計學意義(χ2=20.129，P=0.000)；98例陽性者中SNHUT陽性88例(51.76%)，基礎傾斜試驗陽性10例(5.88%)，差異具有統計學意義(χ2=87.222，P=0.000)；SNHUT傾斜5 min內出現陽性癥狀81例(82.65%)，SNHUT傾斜5 min后出現陽性癥狀17例(17.35%)，差異有統計學意義(χ2=58.722，P=0.000)。

3 討論

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)是不明原因的暈厥中最為常見的類型，約占暈厥患者的20%，通常預后良好[10-13]，但可以引起跌傷、致殘等。惡性血管迷走性暈厥可能成為心源性猝死的潛在病因，部分發作頻繁患者的生活質量受到嚴重影響，甚至導致嚴重意外發生，故需要早期診斷和治療。VVS的常見誘因包括長久站立、體位改變、情緒變化、擁擠和(或)悶熱的環境等[14]，其發病機制尚不完全明確，可能與自主神經功能異常、神經體液因素(腺苷、5-羥色胺、氧化亞氮)異常、血容量減少及胰島素敏感性等因素有關。目前公認機制為貝-亞反射(Bezold-Jarisch reflex)[15]即各種原因引起靜脈回心血量減少時，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器受到強烈刺激，使得交感神經過度興奮，左室后下壁的機械感受器受到刺激，引起迷走神經活性增強、交感神經活性減弱，導致外周血管擴張、血壓下降、心率減慢、心輸出量減少，引起大腦血流灌注不足、驟然缺血而發生暈厥。

通過近1 a的回顧性分析，本研究HUTT結果有性別差異，女性的陽性率(69.38%)明顯高于男性(30.62%)，這與相關研究結果一致，在血壓調節方面，女性與男性相比其副交感神經反應能力較強，而交感神經活性較低，更年期女性患者的卵巢功能逐漸退化，內分泌功能嚴重失調等，可能是導致女性VVS陽性率高于男性的原因。BHUT的陽性率僅為5.88%，而SNHUT的陽性率為51.76%，可能原因在于硝酸甘油可以直接擴張血管，減少回心血量，使得血壓降低引起腦灌注壓水平顯著降低，從而更易觸發VVS患者發生暈厥，說明SNHUT比BHUT明顯提高了檢出率[16-21]。相對而言，BHUT誘發暈厥的方式更接近自然狀態，敏感性低，特異性高，SNHUT敏感性高，特異性低[22-23]。SNHUT傾斜5 min內出現陽性癥狀(頭暈、心悸、惡心、出汗、黑蒙、耳鳴、暈厥、抽搐等癥狀)81例，占總陽性率82.65%，提示患者服用硝酸甘油傾斜后前5 min是較危險的時段，要格外小心謹慎，患者有先兆暈厥癥狀時要連續監測患者的血壓、心率、心律，如出現陽性癥狀，特別是心臟長時間停搏時，要立即放平傾斜試驗床終止檢查，同時按壓人中、合谷等穴位，放松固定帶等措施，以確保患者安全，我們遇到過2例服用硝酸甘油傾斜后18 min，HUTT檢查即將結束，患者出現了陽性癥狀，也提示HUTT檢查結束前都不能掉以輕心。HUTT是一個相對低危的檢查，是比較安全的，到目前為止尚未見到試驗過程中發生死亡的報道[24]，盡管如此，還是要在試驗中準備好除顫器，搶救藥品等。

HUTT可以誘發多數VVS患者出現血管迷走反應，并且可以明確患者陽性反應時血流動力學類型，故HUTT是診斷VVS的“金標準”[25-28]，在不明原因暈厥診斷中被2018年ESC暈厥診斷與管理指南推薦為IIa類[29]，是目前診斷VVS患者的最佳檢測手段，早期對不明原因暈厥患者進行HUTT檢查具有重要的臨床診斷與治療價值。