新型冠狀病毒肺炎疫情下的產科病房緊急應對策略

張帆 楊凌艷 王穎 金微

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院產科，湖北 武漢 430030)

新型冠狀病毒主要經呼吸道飛沫及密切接觸傳播，如在封閉空間高濃度、長時間暴露，則有經氣溶膠傳播的可能[1]。由于妊娠期免疫系統及肺功能的改變，孕婦比其他人群更易感染，而且孕婦患病后通常病情更重，進展更快，尤其在孕中晚期，易演變為重癥。而產婦在分娩過程中因失血、體力耗損、水分丟失，內環境失衡，處于免疫耐受狀態，產后也成為易感人群[2]。我院是一所大型三級甲等綜合醫院，產科面對這次緊急公共衛生事件，應對有效、反應快速，保障了非常時期的孕產婦及嬰兒安全，避免了院內感染?，F將護理經驗匯報如下。

1 重新劃分及布局區域

1.1專設隔離留觀病區 我院產科病區共5層，一旦發現孕產婦疑似感染，即進行排查，在等待篩查期間，孕產婦會繼續留在產科病房，此時應與普通孕產婦分區安置。我科開放一層樓的一個病區，專門集中收治該類孕產婦。

1.2嚴格劃分隔離分區 隔離留觀病房設置上應有“兩道”“三區”“兩帶”：“兩道”即醫務人員通道、患者通道；“三區”即清潔區、潛在污染區、污染區；“兩帶”即在清潔區與潛在污染區之間的第一個緩沖帶，在潛在污染區與污染區之間的第二個緩沖帶。普通產科母嬰同室病區均無條件設置雙通道，但根據病房現有結構和院感要求，仍明確劃分出“三區”“兩帶”，兩個緩沖帶盡量地拉大了清潔區與污染區之間的距離。病房門口張貼醒目的分區標識，以幫助醫務人員明確“三區”“兩帶”的界定。

1.3物品準備 護士更衣區內設置備用防護物品存放處，分類放置清潔被服、病員服、防護服、隔離衣、鞋套、腳套、無菌手套、橡膠手套、防護面罩、護目鏡、外科口罩、醫用防護口罩、手消劑、擦手紙等。各班清點數目，做好交接，及時補充。

1.4病床的安置 患者轉入本隔離留觀病區后一般予單間隔離，如條件不允許需集中收治，病床之間間隔>1 m。

2 管控措施

2.1人力資源管理，嚴格落實院感防控

2.1.1快速組建隔離病區護理專班 面對突如其來的社會公共衛生事件，及時動員全體護理人員，選派能級對應、不同層級的護士，結合病房收治的病例數、病情輕重程度等，隨時機動合理排班。

2.1.2院感防控知識強化培訓 在緊急突發、來勢兇猛的疫情當前，醫護人員無現成的臨床指南和實踐經驗可供參考與借鑒，需及時與院感部門、醫務處、感染科、新生兒科、麻醉科、呼吸內科、重癥醫學科等多學科密切協作，隨時咨詢請教，通過各種渠道獲取院感防控的最新研究成果及權威機構推薦的各種治療護理措施及有效的防護方法，重點組織培訓和強化醫務人員穿脫防護服的正確步驟；及時梳理和制定疫情環境下產科隔離病房工作指引及孕產婦處理相關流程，以指導產科護理人員規范有效地開展臨床護理工作。

2.1.3嚴格落實院感防控細節 在隔離留觀病區的醫務人員均采用二級防護，相關人員必須穿工作服、防護服，戴醫用防護口罩，護目鏡/防護面屏、一次性帽子和乳膠手套，必要時穿鞋套[3]。各項治療護理盡量集中進行，每項操作結束后及時進行手消毒，防護用物嚴格按照標準順序穿脫使用。隔離病區的清潔消毒隔離及醫護人員的工作防護有著更高、更特殊復雜的要求，因而提升自我防護能力是避免交叉感染非常重要的環節。在細節上尤其要注意穿脫防護用品時要互相檢查、配合等。除了在實踐中演練、手把手培訓，每天還會通過微信群、視頻、網上公開課等形式進行循環推送各種防控專業知識，不斷強化和鞏固醫護人員的防控理念，使其在具體操作中有章可循，以不斷提升自我防護能力，保障醫護人員安全。

2.1.4關注護理人員心理調適 猝不及防的疫情形勢下，護理人員每天承擔著緊張繁重的臨床工作，長時間穿戴嚴密防護用具帶來的眼睛干澀、咽痛、胸悶、頭痛等身體不適，隔離后與親人分離、對家人及自身的擔憂恐懼等，每位護理人員都背負著巨大的精神心理壓力。護士長每天了解護士動態，及時掌握其心理、身體情況，適時有效地疏導干預，緩解其焦慮緊張情緒。實行彈性排班，合理搭配不同層級與能力的護士，動態評估護士穿戴防護用物后的耐受情況，適當調整各班次上崗時長，避免過度疲勞。下班后注意加強營養，充分休息，增強體質。同時，疫情期間我院護理部在官方公眾號上實時推送新冠肺炎防護知識、以手機短信等方式向全院護士發送慰問短信，在官方平臺上報道突出護士的感人事跡，以樹立榜樣，并聯合醫院或高校心理健康團隊開通心理咨詢平臺，給護士提供個性化心理支持及干預方案，這些磁性關懷、正向激勵的舉措，保障了護士身心健康，以最好的狀態抗擊疫情[4]。

2.2孕產婦管理

2.2.1心理疏導 孕產婦一旦篩查為疑似病例，即轉至隔離留觀病區，等待進一步的肺部CT檢查或核酸檢測結果以確診?；颊呒凹覍俅蠖嘁虼顺霈F緊張、焦躁、抑郁等負面情緒。護理人員為孕產婦實行各項護理操作時應更多關注其心理、情緒的變化，及時予以積極正向的疏導鼓勵和安慰，利用各種方法為患者推送權威正確的新型冠狀病毒感染相關知識、防控措施及隔離注意事項。患者掌握正確的知識有利于降低恐懼，促進其康復。

2.2.2指導咳嗽禮儀 當咳嗽和打噴嚏時，使用紙巾或手絹遮蓋口、鼻部；若用雙手遮蓋口、鼻后，應立即洗手；用過的紙巾放入房間內有蓋的垃圾桶。

2.2.3加強生活照護與關懷 因尚不明確該病毒是否會通過中央空調流動、輸出，病房統一關閉中央空調，改為移動式電熱油汀取暖。護理人員應加強巡視，及時補充厚棉被，防止患者著涼。對發熱患者，密切觀測生命體征，及時予以物理降溫，注意補充水分和營養，防止出汗虛脫至昏厥跌倒等不良事件發生。護理人員每日主動幫助取飯、打開水，及時滿足患者及家屬各種生活需求，并進行相關專業知識的宣教指導。

2.2.4密切觀察病毒感染臨床癥狀 除按照產科診療護理常規做好專科病情觀察與巡視外，還應密切觀察疑似孕產婦的體溫、血氧飽和度及有無發熱、咳嗽、乏力、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎感染的癥狀，對有發熱的患者，做好對癥支持處理。

2.2.5患者轉運 患者如外出行肺部CT或核酸檢測，需提前打印檢查預約單，布置好鼻咽拭子試管，送檢人員穿戴防護服陪同患者經患者通道至檢查地點。當疑似新型冠狀病毒肺炎感染孕婦需行剖宮產手術或陰道分娩，轉運時需佩戴一次性醫用外科口罩，并使用專用推車、專用電梯，設定專門的轉運路線，最大程度地減少對工作人員、其他患者和來訪人員的暴露。

2.3陪護管理 (1)病區嚴格門禁管理，大門處專人值守，謝絕探視，限留陪一人，且要求陪護人員相對固定，并經門診CT及核酸檢測排除新冠肺炎病毒感染后，方可進入病房。(2)患者及家屬均應佩戴外科口罩，不隨意串門。(3)每日對陪護人員進行兩次體溫檢測，做好登記。陪護經篩查發現有疑似或確診的，要求其至定點醫院就診，并及時上報醫務處。

2.4新生兒管理 2020年2月5日，武漢同濟醫院成功完成1例疑似新冠病毒感染肺炎孕婦的剖宮產，術后產婦及新生兒經鼻咽拭子核酸檢測均為陽性，該新生兒成為世界最小年齡新型冠狀病毒肺炎感染者[5]，由于母胎垂直傳播尚不能確認[6]，因此對疑似新型冠狀病毒肺炎感染產婦分娩的新生兒，可根據新生兒出生健康評估轉入隔離病區留觀或診治，直至達到出院指標或母親連續2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔1 d)，在家長充分知情下，方可母嬰同室或居家護理。因尚不能明確產婦母乳中是否含有新型冠狀病毒肺炎病毒，對疑似病例、確診病例和未痊愈的臨床診斷病例者，均不建議母乳喂養[7]。隔離住院期間，由于母嬰分離時間較長，會影響產婦乳汁分泌量。護士應指導和協助患者定時使用電動拔奶器或手法擠出乳汁，排空乳房，以防止漲奶，同時適度轉移注意力，也可減少母親的焦慮和因患病隔離而造成的內疚感[8]。

2.5病房日常清潔消毒及終末處理方法[9]

2.5.1空氣消毒 有人房間每日開窗通風2次，每次30 min； 無人房間每日紫外線燈照射1次，每次1 h以上，做好記錄。

2.5.2物體表面和地面的消毒 地面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次。物體表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物污染，先用吸濕紙巾去除，再用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。

2.5.3診療器械、器具、用品的消毒 (1)聽診器、注射泵、心電監護儀、血壓計等物品每次使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭。(2)體溫計每次使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清洗晾干后備用。(3)可重復使用的防護用品，如護目鏡、面屏等，用含有1 000 mg/L有效氯的消毒劑浸泡30 min，再用雙層白色塑料袋包裝密閉，袋上標注“特殊感染”，送至消毒供應中心，并做好交接記錄。

2.5.4醫用布類織物 患者使用后的床單、被套、病員服等織物，用橘紅色可溶性包裝袋密閉，袋上標注“特殊感染”，專人運送至洗滌中心，并做好交接記錄。

2.5.5標本送檢 標本應放入雙層帶有生物安全標識的標本袋內，標識清楚，密閉送檢，做好交接記錄。

2.5.6醫療廢物的處理 患者的生活垃圾當感染性廢物進行處理，用雙層黃色垃圾袋密閉運送，袋上標注“特殊感染”，及時聯系后勤專人收取。

2.5.7患者排泄物、分泌物、嘔吐物的處理 排泄物、分泌物、嘔吐物等可直接排入污水池。

2.5.8終末處理 疑似孕產婦出院或轉科后，病房的環境、物品、物體表面參照上述日常清潔消毒方法進行處理，病房先用紫外線照射60 min以上后開窗通風，再用3%過氧化氫噴霧(埃特森過氧化氫空氣消毒機)進行房間空氣消毒，機器使用前后用含1 000 mg/L有效氯消毒液進行機身表面的擦拭消毒。

3 討論

3.1早期啟動門診三級預檢分診體系 包括門診預檢分診處、?？品衷\臺、和診室接診醫生，層層篩查，層層把關，將就診的孕產婦及時收治不同區域，有利于防止病毒的擴散傳播，并且在疫情初期我院物資短缺，尤其是一次性防護用品緊張的情況下，進行不同防護級別的隔離應對，能夠最大限度利用有限的防護資源，保障護理質量和醫護人員安全的同時，避免浪費。

3.2重新梳理管理工作重點 (1)防護物資的領取與儲備，使用過程中的有效管理。(2)協助醫生追蹤患者的核酸檢測及肺部CT檢查結果，及時上報及登記確診病例，對需要轉診的孕產婦做好轉運前準備工作。(3)嚴格監測醫務人員健康狀況及職業暴露情況，醫務人員如出現發熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀或發生職業暴露，立即上報醫務處及醫院感染管理科。(4)積極協調相關部門，幫助患者安全離院返家。

3.3病房保潔人員的培訓管理 醫院保潔人員承擔著病區環境的清潔維護、污物的處理工作，經常接觸到患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及銳器，操作不規范或防護不到位易造成職業暴露和交叉感染，是院感的高危人群[10]。在產科隔離留觀病區，保潔人員應相對固定，嚴格培訓防護用品的穿脫操作、明確“三區兩帶”布局及用途，考核通過后上崗。此次疫情期間，經過強化專項培訓后，我科保潔人員能夠樹立牢固防控意識，規范日常操作行為，保障了自身安全及病房消毒隔離工作的有效落實。

自2020年1月23日設立疑似新型冠狀病毒感染孕產婦隔離留觀病區，截至2020年2月19日，我科共收治了33例疑似病人，轉診9例確診病例，無一例患者死亡，在隔離病區工作的醫務人員無一人感染。此次疫情應對因時間倉促緊急，尚存在不足之處，如新生兒居家照護后的隨訪指導不足、人文關懷措施及疾病認知不夠，希望在之后的防疫工作中不斷摸索，形成一套完善的大型突發公共衛生事件孕產婦安全管理模式，以保障母嬰的身體健康和生命安全。